劉 菲 任婭如 劉 軼 王 暉 周秀花 李光新

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 / 山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，山東 濱州 256603

3 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 / 山東省千佛山醫(yī)院普通外科，山東 濟(jì)南 250014

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是惡性腫瘤的主要并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素，是內(nèi)外科腫瘤患者的第二大死因[1-2]。肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和致死率均高，居各種惡性腫瘤的首位，也是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素；肺癌并發(fā)VTE的概率較高，占腫瘤相關(guān)性VTE的21%，VTE于圍手術(shù)期的發(fā)病率較高，治療難度較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-9]。研究發(fā)現(xiàn)，未行VTE預(yù)防的胸外科術(shù)后患者VTE的總發(fā)生率為13.9%，而肺癌術(shù)后患者VTE的發(fā)生率達(dá)16.4%[10]。因此，肺癌患者院內(nèi)VTE的預(yù)防尤為重要。疾病預(yù)警是指在疾病可能發(fā)生之前發(fā)出警示性信息，并采取預(yù)防性措施，將疾病可能造成的損失降至最低。VTE是最有可能預(yù)防的并發(fā)癥，早期識(shí)別VTE高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員是最直接接觸患者的群體，在VTE的防治中發(fā)揮著不可或缺的作用。然而，目前醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)VTE防治能力的研究不足，因此，本研究旨在提高醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者VTE的防治能力，為實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇89所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，科室包括呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科。針對肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力進(jìn)行問卷調(diào)查。89所醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院中，三級醫(yī)院58所，二級醫(yī)院31所。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書，工作年限≥1年；配合完成了肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力的問卷調(diào)查。排除實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、休病假人員、休產(chǎn)假人員、非醫(yī)護(hù)崗位人員。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法

基于知識(shí)-信念-行為（簡稱知－信－行）（knowledge，attitude，practice，KAP）理論，通過查閱文獻(xiàn)和書籍[11-15]、咨詢專家，自行設(shè)計(jì)關(guān)于“臨床醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者VTE防治能力的現(xiàn)狀”的調(diào)查問卷。在對患者進(jìn)行問卷調(diào)查前，隨機(jī)選取38名臨床醫(yī)護(hù)人員，對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查中出現(xiàn)的問題，對問卷進(jìn)一步進(jìn)行修訂和完善。總問卷的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.91，內(nèi)部一致性信度較高。調(diào)查者采用問卷發(fā)放問卷，共收回832份，有效問卷828份，有效回收率為99.52%。最終共納入828名醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2 調(diào)查工具

“臨床醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者VTE防治能力的現(xiàn)狀調(diào)查”問卷分兩部分內(nèi)容：（1）臨床醫(yī)護(hù)人員基本資料，包括年齡、性別、醫(yī)院級別、最高學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限。（2）臨床醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者院內(nèi)VTE的防治能力調(diào)查問卷，包括3個(gè)部分。第一部分：臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況，包括（1）藥物使用知識(shí)，含預(yù)充式抗凝藥物（如低分子肝素鈣等）皮下注射前需要排氣、出血是患者使用抗凝藥物后最常見的并發(fā)癥、預(yù)充式抗凝藥物（低分子肝素鈣）皮下注射時(shí)正確的穿刺角度是與穿刺處皮膚及地面同時(shí)呈90°等14個(gè)條目。（2）預(yù)防知識(shí)，包括多飲水能夠預(yù)防VTE的發(fā)生；梯度壓力帶（彈力襪）在穿著期間可以在夜間脫下，但不影響VTE的預(yù)防效果；當(dāng)病情允許時(shí)，幫助患者盡早下地活動(dòng)對預(yù)防VTE無效等17個(gè)條目。（3）危險(xiǎn)因素知識(shí)，包括年齡是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、化療是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、肢體有石膏或者夾板固定是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素等29個(gè)條目。（4）基礎(chǔ)知識(shí)，包含下肢DVT是VTE的一種臨床表現(xiàn)形式、血流速度減慢是VTE發(fā)生的三大成因之一、胸痛是急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)等13個(gè)條目。第一部分共包含73個(gè)條目，每個(gè)條目的選項(xiàng)為“是”“不確定”“否”，答對得1分，答錯(cuò)得0分。第二部分：臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求，包括典型案例分析、VTE防治與管理最新指南、評估量表的答疑解惑、VTE相關(guān)優(yōu)秀科研論文分享、VTE藥物預(yù)防的使用方法及并發(fā)癥觀察、VTE防治基礎(chǔ)知識(shí)、VTE形成的高危因素、VTE早期識(shí)別及可能性Wells等評分、VTE相關(guān)科研方法解讀，共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法，1～5分分別代表非常不需要、不需要、一般、需要、非常需要；得分越高，說明培訓(xùn)需求越高。第三部分：不同級別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況比較，包括醫(yī)院內(nèi)有靜脈血栓防治管理體系、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公室、高危科室成立VTE防治管理小組、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理制度、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE工作流程、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院有VTE防治專項(xiàng)護(hù)理管理小組架構(gòu)、醫(yī)院有靜脈血栓防治質(zhì)量控制、醫(yī)院設(shè)置PE和DVT診療相關(guān)科室、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作防治管理、制定院內(nèi)VTE防治工作手冊、醫(yī)院設(shè)置基線調(diào)研人員、醫(yī)院有護(hù)理預(yù)防工作制度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目的答案選項(xiàng)為是、否，分別對應(yīng)1分、2分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)護(hù)人員基本資料

828名被調(diào)查的臨床醫(yī)護(hù)人員中，三級醫(yī)院人員居多，占80.68%（668/828）；本科學(xué)歷的人員居多，占88.41%（732/828）；工作年限為6～10年的人員居多，占48.31%（400/828）。（表1）

表1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)89所醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員的基本資料（n＝828）

2.2 不同級別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況

二級醫(yī)院與三級醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)中的醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦公室、高?？剖页闪TE防治管理小組、醫(yī)院成立醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院有VTE防治專項(xiàng)護(hù)理管理小組架構(gòu)、醫(yī)院有靜脈血栓防治質(zhì)量控制、醫(yī)院設(shè)置PE和DVT診療相關(guān)科室、醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作防治管理、醫(yī)院設(shè)置基線調(diào)研人員9個(gè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)中的醫(yī)院內(nèi)有靜脈血栓防治管理體系、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理制度、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE工作流程、醫(yī)院有制定的醫(yī)院內(nèi)VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程、制定院內(nèi)VTE防治工作手冊、醫(yī)院有護(hù)理預(yù)防工作制度6個(gè)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同級別醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)情況的比較（n＝89）

2.3 臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)知曉情況及培訓(xùn)需求情況

臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度的總得分為（53.58±9.01）分，其中，危險(xiǎn)因素知識(shí)得分最高，為（23.00±4.44）分，預(yù)防知識(shí)、藥物使用知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)得分依次為（10.63±3.31）分、（10.05±2.03）分和（9.90±1.71）分。不同年齡、工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)的得分及總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同職稱臨床醫(yī)護(hù)人員的藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)的得分及總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中，工作年限為11～15年的臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分最高，工作年限為16～20年的臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分最低。（表3）

表3 臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況及培訓(xùn)需求情況（n＝828，±s）

表3 臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)的知曉情況及培訓(xùn)需求情況（n＝828，±s）

?

3 討論

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度存在一定的提升空間。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度的總得分不高，且不同年齡、工作年限的臨床醫(yī)護(hù)人員藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)、危險(xiǎn)因素知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)的得分及總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，30～40歲、工作年限為11～15年的臨床醫(yī)護(hù)人員，在VTE預(yù)防知識(shí)知曉方面的總得分較高。分析原因如下：（1）可能是VTE作為并發(fā)癥，發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，不是所在科室的?？萍膊。t(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足，故未足夠重視此疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)[16]。（2）可能與中國臨床干預(yù)過于重視操作技能而忽視專業(yè)理論知識(shí)有關(guān)[17-18]。（3）基層醫(yī)護(hù)人員接受VTE知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)較少，知曉率低。因此，為了提高肺癌患者院內(nèi)VTE預(yù)防效果，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)培訓(xùn)，以優(yōu)化臨床干預(yù)，從而有利于VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施的全面落實(shí)。

有研究發(fā)現(xiàn)，37.13%的醫(yī)護(hù)人員未參加過VTE預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)療工作存在很大的安全隱患[19]。本研究得出，大部分臨床醫(yī)護(hù)人員對VTE相關(guān)知識(shí)有培訓(xùn)需求，有802名臨床醫(yī)護(hù)人員參加過靜脈血栓相關(guān)專題培訓(xùn)課程，占96.9%；不同工作年限的醫(yī)護(hù)人員對VTE相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求得分不同，工作年限為11～15年的醫(yī)護(hù)人員得分最高，工作年限為16～20年的醫(yī)護(hù)人員得分最低，分析原因可能是11～15年的醫(yī)務(wù)人員大多為中級職稱，年齡為30～40歲，這類人群基礎(chǔ)理論扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，思維逐漸成熟，逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈血栓防治是臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻問題，逐漸認(rèn)識(shí)到預(yù)防靜脈血栓的重要性，而且精力充沛。因此，學(xué)習(xí)的積極性較大，更希望得到培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，而工作年限為16～20年醫(yī)護(hù)人員的年齡多為40～50歲，且多為高級職稱，可能接受的培訓(xùn)較多，對VTE相關(guān)知識(shí)的了解較多，再加上工作較為繁忙，從而難免會(huì)影響培訓(xùn)的需求。此外，不同職稱臨床醫(yī)護(hù)人員的藥物使用知識(shí)、預(yù)防知識(shí)的得分不同，即職稱越高，得分越高；這可能是由于職稱高的臨床醫(yī)護(hù)人員接觸的VTE患者較多，長期的臨床經(jīng)驗(yàn)使其對VTE相關(guān)的知識(shí)掌握程度較高。

需通過多種途徑大力提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者發(fā)生院內(nèi)VTE的防治能力。具體包括：（1）加強(qiáng)院內(nèi)VTE防治知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況。研究顯示，肺癌患者術(shù)后極易發(fā)生VTE，而VTE不僅增加治療難度，還會(huì)加快惡性腫瘤細(xì)胞的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，影響患者的預(yù)后，且提高了病死率，故肺癌患者術(shù)后VTE的防治意義重大[20-21]，這就對臨床醫(yī)護(hù)人員的防治能力提出了很高的要求。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的VTE預(yù)防知識(shí)知曉程度總體得分不高，這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的師資不足，信息相對閉塞，醫(yī)護(hù)人員很難了解前沿的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防知識(shí)；也可能是因?yàn)榕嘤?xùn)方法、內(nèi)容和形式不合理，不能滿足醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)需求，從而未達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。因此，應(yīng)做好醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)VTE防治知識(shí)水平的測評工作，嚴(yán)格制定培訓(xùn)計(jì)劃，采用多種形式并存的方法，開展有針對性的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對于相關(guān)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)做好基層醫(yī)護(hù)人員的同質(zhì)化管理和集中培訓(xùn)，提高其專科業(yè)務(wù)和健康教育能力，有效防治肺癌患者發(fā)生VTE，提高患者的生活質(zhì)量。（2）完善VTE防治體系，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對肺癌患者并發(fā)VTE的防治能力。本研究結(jié)果顯示，在醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)方面，三級醫(yī)院在大部分項(xiàng)目方面優(yōu)于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明建立多學(xué)科VTE防治管理團(tuán)隊(duì)，制定完善的管理制度，定期加強(qiáng)培訓(xùn)，提升全院醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防范意識(shí)及規(guī)范化的管理能力，能夠降低VTE的發(fā)生率，這與相關(guān)研究結(jié)果[19,22]相同。醫(yī)聯(lián)體是由不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，以醫(yī)療資源整合為目的，為居民提供衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)一體[23]。2018年10月13日，由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局正式批準(zhǔn)的“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目”正式啟動(dòng)。目的是通過區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的建立，以點(diǎn)帶面，規(guī)范全國VTE防治體系?；卺t(yī)聯(lián)體開展護(hù)理合作，是在醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)中護(hù)理角色的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新[23]。因此，在制定VTE防治知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)政策時(shí)，應(yīng)考慮以醫(yī)聯(lián)體為依托，以三級醫(yī)院為主力，“以大代小”，提升基層醫(yī)護(hù)人員的防治能力，將最佳防治實(shí)踐同質(zhì)化到基層醫(yī)護(hù)人員，開展的相關(guān)培訓(xùn)具有滿足臨床需要及前沿性的效果[24]。

綜上所述，本研究通過對89所醫(yī)院828名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院VTE防治能力不足，與醫(yī)護(hù)人員年齡、科室及醫(yī)院管理均有關(guān)系。本研究僅調(diào)查了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員，未與其他醫(yī)院調(diào)查進(jìn)行對比，今后可以擴(kuò)大樣本量，并根據(jù)不同醫(yī)院等級制定不同的醫(yī)務(wù)人員防治能力培訓(xùn)體系，從而提升中國醫(yī)護(hù)人員VTE防治能力，完善VTE防治體系建設(shè)。