胡 鵬，程秋蓉,2★，張鈺華

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南 吉首 416000；2. 湘西自治州人民醫(yī)院吉首大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，湖南 吉首 416000）

類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（uterine tumors resembling ovarian sex-cord tumor，UTROSCT）是 一 種 病因尚不明確的具有卵巢性索間質腫瘤形態(tài)的子宮實體腫瘤。此病在臨床上較罕見，易被誤診。圍絕經(jīng)期女性和絕經(jīng)后女性是UTROSCT 的主要發(fā)病人群。UTROSCT 患者的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，僅通過影像學檢查難以診斷。目前UTROSCT 的診斷主要依靠病理組織檢查。其治療以手術為主，術后一般不需要輔助放化療，對有局部浸潤或遠處轉移者，術后可輔以放化療?，F(xiàn)對2020 年我院收治的1 例UTROSCT 合并卵巢顆粒細胞瘤患者的診治經(jīng)過進行回顧性總結及分析，以期為臨床上診治此病提供參考和借鑒。

1 病例資料

患者，女，54 歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)子宮腫塊2 年余”入院。該患者2 年多前于當?shù)蒯t(yī)院行婦科體檢時完善婦科彩超提示：子宮多發(fā)肌瘤（較大者75 mm×59 mm），右側附件區(qū)實質性包塊（46 mm×40 mm）性質待排；患者無自覺癥狀，未治療。絕經(jīng)后其自覺下腹隱痛，尿頻，無陰道異常流血流液、下腹墜脹感等癥狀，排便正常。2020 年7 月30 日患者因“乙型病毒性肝炎，肝功能受損”在我院感染科住院治療時完善婦科彩超提示子宮肌層多發(fā)結節(jié)聲像（較大者74 mm×76 mm×62 mm），考慮肌瘤，婦科醫(yī)生會診建議患者肝功能好轉后手術。其肝功能好轉后于2020 年11月19 日收住入院。月經(jīng)婚育史：14 歲初潮，月經(jīng)周期30 d，行經(jīng)7 ～8 d，53 歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)規(guī)律，無經(jīng)期延長及經(jīng)量增多，有痛經(jīng)；懷孕3 次，產(chǎn)2 次, 均系平產(chǎn)，行人工流產(chǎn)手術1 次，結扎20 余年。既往史：有乙肝病史20 余年，規(guī)律治療，定期復查。曾因闌尾炎行闌尾切除術。體格檢查：腹部平坦，右下腹見一6 cm 大小的陳舊性手術疤痕，未見胃腸型及蠕動波。腹部軟，左下腹輕壓痛，可捫及一7 cm大小包塊，質韌，活動度欠佳。專科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道壁光滑，陰道內見中量分泌物，色白，無異味，宮頸φ2 cm，輕糜，質中，無觸血，宮體前位，形態(tài)飽滿，宮體增大如孕3 月大小，輕壓痛，活動度欠佳，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。

入院后相關檢查結果：腫瘤標記物陰性，甲功Ⅰ正常，雌二醇：33.12 pg/mL，卵泡生成素：31.00 mIU/mL，促黃體生成素：15.07 mIU/mL，陰道分泌物：解脲支原體1.75E+03拷貝/mL，陰道分泌物兩項：霉菌4-6/HP。予陰道沖洗上藥。腹部泌尿系彩超：肝實質回聲偏強；膽囊內偏高回聲團附壁，膽囊壁毛糙；左腎囊樣回聲；左腎盞強光點。經(jīng)陰道B 超：子宮內膜厚約5 mm，子宮肌層多發(fā)結節(jié)，大者分別約為43 mm×33 mm×28 mm、46 mm×44 mm×38 mm（前壁低回聲，兩枚結節(jié)緊密相連、外凸）、72 mm×67 mm×54 mm（左后壁、等回聲），形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內回聲欠均質，結節(jié)內分別可見大小約為31 mm×20 mm（低回聲）、23 mm×19 mm（等回聲）小結節(jié)，小結節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，內回聲欠均質?？紤]：子宮肌瘤。盆腔未見積液，雙側卵巢未清晰探及，雙側附件未見明顯包塊聲像（見圖1）。B 超診斷考慮子宮多發(fā)平滑肌瘤。擇期行腹腔鏡輔助陰道子宮切除術+ 雙附件切除術+ 盆腔粘連、腸粘連松解術，術中見：子宮前位，增大，形態(tài)不規(guī)則，右前壁見4+cm 凸起，右側后壁可見一約7 cm 凸起，左側附件與腸管粘連，雙側輸卵管大小正常，外觀無異常。雙側卵巢萎縮，右側卵巢大小約為2 cm×1.5 cm×1 cm，左側卵巢大小約為3 cm×2 cm×1 cm，呈絕經(jīng)后改變，表面無異常突起。手術順利。術后密切隨訪7 個月得知患者一般情況好，暫未見復發(fā)及轉移跡象。

圖1 陰道B 超檢查提示子宮前壁存在兩枚低回聲結節(jié)和一枚等回聲結節(jié)

2 病理檢查

2.1 大體標本

子宮全切+雙側附件：組織一堆，19 cm×16 cm×4.5 cm大小，宮腔見內0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm 大小息肉樣突起，內膜厚0.1 cm，肌壁間可見多枚直徑0.3 ～7.cm 大小結節(jié)，小者切面灰黃色，質偏嫩，結節(jié)狀，大者切面灰白色，質韌，結節(jié)狀，未見出血及壞死。宮頸不規(guī)則，唇厚1 cm。左側輸卵管帶傘長8.5 cm，直徑0.5 cm，左卵巢3 cm×1.6 cm×1 cm大小，切開切面灰白、灰紅色，內見一直徑約1 cm 大小灰黃色結節(jié)；右輸卵管帶傘長8 cm，直徑0.4 cm，右卵巢2.6 cm×1.5 cm×0.8 cm 大小，切開切面灰白色，質實（見圖2）。

圖2 病理大體標本可見子宮肌壁間存在多枚大小不等結節(jié)

2.2 鏡檢

（子宮）鏡下見部分平滑肌組織由束狀交織排列的梭形細胞構成，胞質豐富，區(qū)域間質玻變及黏液變性，部分結節(jié)幾乎全部呈上皮樣生長，類似卵巢性索腫瘤，可見腎小球樣結構，上皮樣細胞大小欠一致，胞質嗜酸性。（左卵巢）鏡下見腫瘤以梁索狀結構為主，可見核溝及Call-Exner 小體。

2.3 免疫組化檢查

免疫組化檢查結果見表1、圖3、圖4。

圖3 子宮免疫組化：CD99（+）

表1 免疫組化檢查結果

2.4 病理診斷

1）子宮多發(fā)性平滑肌瘤，子宮性索樣腫瘤。2）（左卵巢）性索間質腫瘤，考慮顆粒細胞瘤（約1 cm×0.8 cm×0.6 cm大?。?。3）靜止期子宮內膜，息肉形成。4）右側卵巢及雙側輸卵管未見明顯異常。

3 討論

性索樣成分出現(xiàn)在子宮良惡性病變中十分罕見。UTROSCT 是一種罕見的含有性索樣成分的子宮體腫瘤，具有發(fā)病率低、誤診率高的特點。國內外關于UTROSCT 的研究多以病案報道的形式進行。該腫瘤最早由Morehead和Bowman 進 行 描 述。1976 年Clement 和Scully 首 先 將UTROSCT 作為一種子宮實體腫瘤進行報道，并將其分為兩型[1]。2003 年 世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）出版的第3 版《乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學分類》將Ⅱ型腫瘤作為獨立的疾病歸類于子宮體腫瘤中的雜類腫瘤，并將其更名為子宮性索樣腫瘤[2]。2014年WHO 出版的第4 版《女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》又將其歸入子宮內膜間質及其相關腫瘤范疇進行描述，明確提出子宮性索樣腫瘤是一種沒有可識別的子宮內膜間質成分、具有卵巢性索腫瘤形態(tài)的子宮腫瘤[3]。

3.1 UTROSCT 的臨床特征

UTROSCT 好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。其主要臨床表現(xiàn)為陰道異常流血、不規(guī)則腹痛、子宮增大、存在可觸及的子宮腫塊等，少數(shù)患者可無任何陽性癥狀及體征。UTROSCT 多位于子宮肌壁間、漿膜下或內膜下，呈息肉樣結節(jié)，也可發(fā)生于宮頸[4]。進行B 超檢查易將UTROSCT診斷為子宮其他占位性病變，如子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜癌等。進行MRI 檢查時，UTROSCT 可表現(xiàn)出與子宮平滑肌瘤普遍低信號相反的高信號，故進行該檢查有助于鑒別診斷UTROSCT 與子宮平滑肌瘤，但診斷的特異性不高[5]。本文報道的患者病程超過2 年，在絕經(jīng)前進行體檢時發(fā)現(xiàn)子宮肌層腫塊，并于絕經(jīng)后出現(xiàn)下腹隱痛、尿頻等癥狀，對其進行婦科彩超檢查顯示子宮增大，子宮肌層結節(jié)較之前增大，數(shù)量較之前增多，盆腔未見積液，且進行盆腔檢查可觸及增大的子宮及子宮包塊。本例患者在絕經(jīng)后子宮肌層的腫塊增大，考慮腫塊惡變可能性大。但B 超檢查未探及盆腔積液，且其體重無明顯改變，故考慮其病變的惡性程度較低，但不排除子宮肌瘤變性或其他良惡性子宮腫瘤的可能。本例患者未進行MRI 檢查及子宮分段診刮術。對于絕經(jīng)后子宮占位性可疑惡變患者，應完善MRI 檢查及診斷性刮宮術，以明確其病變性質并與其他婦科疾病進行鑒別。

3.2 UTROSCT 的臨床分型

UTROSCT 是一種原發(fā)于子宮且具有類似卵巢性索間質腫瘤形態(tài)的子宮腫瘤。1976 年Clement 和Scully 首次報道了14 例UTROSCT 病例，并根據(jù)腫瘤內性索樣成分的含量及生物學行為將UTROSCT 分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要是由子宮內膜間質結節(jié)和低級別子宮內膜間質肉瘤構成（二者占腫瘤全部構成成分的50% 以上），其中性索樣成分占10% ～40%，多為良性，易發(fā)生轉移和復發(fā)，稱為伴性索樣元素的子宮內膜間質瘤。Ⅱ型是指絕大部分或全部由卵巢性索樣成分構成的子宮腫瘤（性索樣成分＞50%），即UTROSCT。其具有低度惡性潛能，但一般不發(fā)生轉移及復發(fā)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型腫瘤中存在JAZFl SUZ12 融合基因，而Ⅱ型無此基因[6]。Wang 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在UTROSCT中 存 在t（X；6）（p22.3；q23.1） 和t（4，18）（q21.1；q21.3）易位。這從分子水平層面對UTROSCT 和子宮間質腫瘤進行了區(qū)別。本例患者除部分結節(jié)為子宮平滑肌瘤外，其余獨立的結節(jié)幾乎全部由性索樣成分構成，且其中無可識別的子宮內膜間質成分，這一特點符合Ⅱ型UTROSCT 的診斷標準。

3.3 UTROSCT 的病理組織學特征

UTROSCT 是一種組織來源及病因尚不明確的子宮腫瘤。有報道稱，UTROSCT 起源于子宮多潛能間葉細胞的可能性較大[8]。UTROSCT 多為圓形腫塊，界限清楚，呈擴張性生長，偶爾呈浸潤性生長，切面呈黃色或灰白色，質韌，缺乏漩渦狀結構。鏡檢可見UTROSCT 多表現(xiàn)出不同的結構模式（如巢狀、吻合小梁狀、條索狀或小管狀），少數(shù)腫瘤可見網(wǎng)狀或腎小球樣結構[9]。本例患者的腫瘤內部就存在腎小球樣結構。UTROSCT 腫瘤細胞的異型性不明顯，胞質稀少且呈嗜酸性，細胞核小，無核溝，核分裂象罕見[10]。子宮平滑肌瘤內也可出現(xiàn)性索樣結構，但較為罕見，易與UTROSCT 混淆。2008 年pusio 等[11]報道了2 例子宮平滑肌瘤患者，這2 例患者肌瘤的結構、形態(tài)類似UTROSCT，但對其進行免疫組化檢查卻無性索標記物表達，提示其子宮病變不是真正的性索分化。這2 例患者所患的子宮平滑肌瘤被稱為伴有性索樣結構的子宮平滑肌瘤，是子宮平滑肌瘤的罕見亞型。本例患者同樣存在子宮平滑肌瘤，但肌瘤組織內未見性索樣結構，而其余的獨立結節(jié)內幾乎全部為性索樣成分，且性索標記物CD99 呈陽性表達，以上均支持UTROSCT 的診斷。有報道稱，UTROSCT 中可存在成熟的瘤性平滑肌成分[10]。本例患者的子宮平滑肌瘤組織存在區(qū)域玻璃樣變性繼發(fā)黏液樣變性，并存在惡性傾向的生物學行為，不排除子宮平滑肌瘤變性誘發(fā)UTROSCT 的可能。UTROSCT 具有類似卵巢性索間質腫瘤的形態(tài)，易被誤診為卵巢性索間質腫瘤。本例患者左附件區(qū)有一個1 cm 左右的卵巢性索間質腫瘤，考慮為成人型卵巢顆粒細胞瘤。卵巢顆粒細胞瘤與UTROSCT 在病變形態(tài)和免疫組化方面存在明顯差異。卵巢顆粒細胞瘤的腫瘤細胞排列呈多樣性，有核溝及典型的Call-Exner 小體，而UTROSCT 無這兩種征象[12]。卵巢顆粒細胞瘤與UTROSCT 均為良性腫瘤，卵巢顆粒細胞瘤有遠期復發(fā)的傾向，UTROSCT 遠期復發(fā)的可能性 較 低。Abdullazade 等[13]報 道 的3 例UTROSCT 患 者 中有1 例患者合并有左側卵巢顆粒細胞瘤，該患者左右兩側腫塊的組織形態(tài)不同，且進行免疫組化檢查的結果也不相同。根據(jù)UTROSCT 的可能組織來源，本病可表現(xiàn)出多向分化的免疫表型，性索標志物（包括calretinin、inhibitor、CD99、melan-A、WT1 等）呈強表達，上皮性標志物（包括EMA、CK 等）、平滑肌性標志物（包括SMA、demin、SMMHC 等）及激素受體標志物（包括ER、PR 等）呈不同程度的表達。研究表明，CD99 在上述幾種性索標志物中的表達率最高[14]。本例患者的UTROSCT 和卵巢顆粒細胞瘤均表達CD99 和Vim，UTROSCT 中還不同程度的表達了Des、SMA，Ki-67（5%+）。卵巢顆粒細胞瘤表達了a-Inhibin（+）、CD56（+）、CR（+）、S-100（弱陽性）、Ki-67（10%）。這表明，腫瘤形態(tài)學檢查及免疫組化檢查均支持UTROSCT和卵巢顆粒細胞瘤為非同源性。

3.4 UTROSCT 的診斷及治療

UTROSCT 較為罕見，且此病患者缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及典型的影像學特征，故易將此病與其他類型的婦科腫瘤相混淆，誤診率極高。本病需與上皮樣子宮平滑肌瘤、伴性索成分的低級別子宮內膜間質腫瘤、伴性索特征的子宮內膜樣癌、子宮腺肉瘤和子宮癌肉瘤等子宮良惡性腫瘤相鑒別[15]。進行病理組織學檢查是診斷UTROSCT 最準確的方法。目前臨床上對此病患者主要是進行手術治療，其中子宮切除術是最常用的手術方案。對于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期患者，可同時切除雙側附件。對于有生育要求的育齡期患者，可僅行子宮腫瘤切除術，術后一般不需要輔助放化療。本病有低度惡性潛能，部分患者的腫瘤細胞可呈浸潤性生長，偶有子宮外轉移、淋巴結轉移或治療后病情復發(fā)的風險[16]?；颊叩哪挲g大、腫塊大、腫塊內部發(fā)生壞死、腫瘤細胞的有絲分裂活性高是導致UTROSCT 出現(xiàn)惡性行為的危險因素。對于存在上述危險因素、腫瘤發(fā)生局部浸潤或轉移的UTROSCT 患者，建議對其實施擴大根治性手術（即子宮切除術+雙側輸卵管、卵巢切除術+盆腔淋巴結切除術+大網(wǎng)膜切除術）。對于腫瘤發(fā)生局部浸潤或轉移的患者，建議術后輔助放化療，放化療方案可遵循惡性卵巢性索間質腫瘤的放化療方案（首選紫杉醇+ 卡鉑方案）[17]。本例患者無上述高危因素，且腫瘤未發(fā)生局部浸潤和轉移，故僅對其實施了腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術+ 雙附件切除術+ 盆腔粘連、腸粘連松解術，手術過程順利。術后門診隨訪7 個月未見復發(fā)跡象。需繼續(xù)對該患者進行隨訪以觀察本病的遠期生物學行為及轉歸情況。

綜上所述，UTROSCT 是一種罕見的女性生殖道良性腫瘤。關于本病的文獻及報道較少，且尚無大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計研究，故導致臨床醫(yī)生對本病的認識不足。UTROSCT 的診斷及鑒別診斷主要依靠病理組織學檢查，且本病尚無統(tǒng)一的治療方案。近年來，UTROSCT 的分子遺傳學特征成為臨床研究熱點，這可能為本病的診斷、鑒別診斷及治療提供新思路、新依據(jù)。