黃紹東

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199）

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折在臨床上較為常見(jiàn)，患者多為青壯年男性。此病主要是由患者遭受車禍、從高處墜落、被重物砸傷所致[1]。此病患者的股骨頸骨折癥狀相對(duì)隱匿，故其股骨頸骨折易被漏診，從而可延誤其治療的時(shí)機(jī)，影響其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前，臨床上主要是采用內(nèi)固定手術(shù)（包括重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)、加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)等）治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折[2]。本文對(duì)在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診的66 例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，旨在比較用重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)和加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月至2019 年12 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院就診的66 例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)體格檢查、CT 檢查、MRI檢查被確診患有股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折；臨床資料完整；對(duì)手術(shù)的耐受性良好；隨訪資料完整；隨訪的時(shí)間≥1 年；其本人及其家屬均同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有開(kāi)放性骨折或病理性骨折；合并有多種基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；存在嚴(yán)重的精神障礙；中途退出本研究。這66 例患者中有男性40 例，女性26 例；其年齡為18 ～78 歲，平均年齡（45.28±15.39）歲；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍的患者有28 例，為從高處墜落的患者有20 例，為被重物砸傷的患者有18 例。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同將其分為A 組（22 例）、B 組（22 例）和C 組（22 例）。三組研究對(duì)象的各項(xiàng)基本資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為A 組患者采用重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。將患者的雙下肢置于骨科牽引床上，在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)其骨折部位進(jìn)行牽引復(fù)位。在確認(rèn)復(fù)位效果令人滿意后，使用2.0 號(hào)克氏針對(duì)股骨頸骨折處進(jìn)行臨時(shí)固定。在髂前上棘處做一個(gè)切口，分離軟組織至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處。將導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入髓腔內(nèi)，然后進(jìn)行擴(kuò)髓、骨折復(fù)位處理。將髓內(nèi)釘主釘置入髓腔，在確認(rèn)尖頂距良好后，使用頭頸釘和股骨遠(yuǎn)端螺釘鎖定髓內(nèi)釘主釘。在完成上述操作后，清點(diǎn)手術(shù)器械，沖洗并縫合切口。為B 組患者采用髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行麻醉及協(xié)助其取位的方法同A 組患者。在麻醉成功后，用軟枕墊高患者的臀部，使其膝關(guān)節(jié)屈曲30°。在其髕骨內(nèi)側(cè)緣做切口，使股骨髁間窩充分顯露。在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下將導(dǎo)針置入股骨髓腔，然后進(jìn)行擴(kuò)髓處理和股骨干骨折端的復(fù)位處理。將髓內(nèi)釘主釘置入髓腔，在確認(rèn)骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘主釘置入情況良好后，使用近遠(yuǎn)端螺釘鎖定髓內(nèi)釘主釘。讓患者伸直膝關(guān)節(jié)，使其髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收內(nèi)旋。在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下對(duì)其股骨頸骨折處進(jìn)行牽引復(fù)位，在確認(rèn)骨折復(fù)位效果良好后，采用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定。使用3 枚2.0 號(hào)克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行“品”字形固定。在確認(rèn)導(dǎo)針的分布情況令人滿意后，使用3 枚7.3 mm 的空心螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定。在完成上述操作后，沖洗并縫合切口。為C 組患者采用加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約30°。在其股骨外側(cè)遠(yuǎn)端做一個(gè)長(zhǎng)約3 cm 的切口，對(duì)其股骨干骨折處進(jìn)行牽引復(fù)位。采用MIPPO 技術(shù)與骨膜剝離器建立皮下隧道，然后經(jīng)皮置入長(zhǎng)度適宜的加壓鋼板。在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下觀察骨折復(fù)位及鋼板的放置情況，在確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板的放置情況令人滿意后，于鋼板上鉆孔。使用螺釘鎖定鋼板的遠(yuǎn)、近端。清點(diǎn)手術(shù)器械，確認(rèn)無(wú)誤后放置1 根負(fù)壓引流管，然后沖洗并縫合切口。使用空心釘固定股骨頸骨折端的方式與B 組患者相同。若患者存在股骨頸骨折端難復(fù)位的情況，先利用Smith-Petersen技術(shù)進(jìn)行切開(kāi)處理后，再進(jìn)行復(fù)位，隨后經(jīng)皮置入3 枚空心螺釘。在術(shù)后，為三組患者拍攝患側(cè)正、側(cè)位X 線片，對(duì)其內(nèi)固定位置、骨折復(fù)位情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄。使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，并視情況為其使用消腫止痛藥。在術(shù)后第1 天，嘗試協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。盡早為患者拔除負(fù)壓引流管，以便于其進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）對(duì)比三組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和手術(shù)時(shí)間。2）對(duì)三組患者進(jìn)行12 個(gè)月的隨訪，記錄并比較其骨折愈合的時(shí)間、Harris 評(píng)分的優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥（膝前痛、脂肪液化、骨折延遲愈合、內(nèi)固定不穩(wěn)等）的發(fā)生率。采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢功能及畸形等評(píng)價(jià)項(xiàng)目，總分為100 分。將患者的Harris 評(píng)分分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：患者的Harris 評(píng)分≥90 分。良：患者的Harris 評(píng)分為80 ～89 分?？桑夯颊叩腍arris 評(píng)分為70 ～79 分。差：患者的Harris 評(píng)分≤69 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

C 組患者的切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。A 組患者與B 組患者的切口長(zhǎng)度相比，P＞0.05。三組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（± s）

組別 切口長(zhǎng)度（mm） 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）A 組（n=22） 6.12±1.34 204.51±50.22 145.43±18.26 B 組（n=22） 5.67±1.46 226.71±50.45 141.28±17.62 C 組（n=22） 8.91±1.40 223.09±55.46 146.25±17.58 F 值 6.753 1.165 0.767 P 值 0.000 0.251 0.447

2.2 三組患者術(shù)后隨訪情況的比較

三組患者術(shù)后股骨干骨折愈合的時(shí)間、術(shù)后股骨頸骨折愈合的時(shí)間、術(shù)后Harris 評(píng)分的優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后隨訪情況的比較

3 討論

目前，臨床上在對(duì)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的過(guò)程中主要是采取髓內(nèi)釘對(duì)其骨折端進(jìn)行固定（具有固定可靠、穩(wěn)定性好、生物力學(xué)性能佳等優(yōu)勢(shì)）[4]。髓內(nèi)釘可分為順行髓內(nèi)釘和逆行髓內(nèi)釘。順行髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證相對(duì)廣泛，逆行髓內(nèi)釘雖有一定的應(yīng)用價(jià)值，但固定應(yīng)力較為分散，穩(wěn)定性欠佳。本研究的結(jié)果顯示，三組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后股骨干骨折愈合的時(shí)間、術(shù)后股骨頸骨折愈合的時(shí)間、術(shù)后Harris 評(píng)分的優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。C 組患者的切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。A 組患者與B 組患者的切口長(zhǎng)度相比，P＞0.05。這表明，用重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)和加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的效果相當(dāng)。與進(jìn)行重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)相比，進(jìn)行加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)患者的手術(shù)切口較大。有研究指出，重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者骨折部位穩(wěn)定性好、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但進(jìn)行擴(kuò)髓處理時(shí)若操作不當(dāng)可導(dǎo)致股骨頸骨折端移位。因此，臨床上通常先對(duì)患者的股骨頸骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定，然后再?gòu)?fù)位其股骨干骨折端[5-6]。進(jìn)行加壓鋼板內(nèi)固定是臨床上對(duì)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者骨折端進(jìn)行固定的常用方法。此固定方法能有效減輕對(duì)骨膜的破壞，保護(hù)骨折端的血供。有研究指出，加壓鋼板具有良好的生物力學(xué)性能，能較好地固定股骨干骨折端，從而有利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。但也有研究發(fā)現(xiàn)，使用加壓鋼板固定股骨干骨折端存在偏心固定、應(yīng)力過(guò)于集中等問(wèn)題。

綜上所述，對(duì)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者應(yīng)用重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘加空心釘內(nèi)固定術(shù)與加壓鋼板加空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的效果相當(dāng)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和自己對(duì)上述各種手術(shù)技術(shù)的掌握情況為其選擇治療術(shù)式。