趙 霞

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，廣西 桂林 541002）

“膜原”（古做“募原”）之名，源起于《內(nèi)經(jīng)》。明代吳又可在《瘟疫論》中首次提出“邪伏膜原”。近代醫(yī)家又進(jìn)一步闡釋了“膜原”的生理結(jié)構(gòu)，并提出“膜系理論”，即“膜系”是人體內(nèi)廣泛分布的膜層結(jié)構(gòu)，是氣水火的通路，其將人體內(nèi)所有的組織器官聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)的整體，參與諸多疾病、證候的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等過(guò)程，三焦膜系是其中重要的組成部分[1]。小柴胡湯是《傷寒論》和解劑的代表方，具有和解少陽(yáng)之功效，主治傷寒少陽(yáng)病證。邪在半表半里，癥見往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦，咽干、目眩、舌苔薄白、脈弦者；婦人傷寒，熱入血室，經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)；瘧疾，黃疸等內(nèi)傷雜病而見以上少陽(yáng)病證者，隨著后世醫(yī)家對(duì)少陽(yáng)證病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入，被廣泛應(yīng)用于臨床各科。本文分別從小柴胡湯起源、作用機(jī)制及在具體皮膚病的應(yīng)用等方面入手，對(duì)小柴胡湯進(jìn)行綜述分析。

1 “膜原”的組織結(jié)構(gòu)

《說(shuō)文解字》中提出：“膜，肉間胲膜也。在皮里肉間，周于一體。故云：幕絡(luò)一體”。明代張景岳《類經(jīng)》中提到：“膜，猶幕也。凡病理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)之筋膜，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭病?，闡釋了膜原組織結(jié)構(gòu)遍布于全身臟腑肌肉，將人體的組織器官聯(lián)成有機(jī)整體，其中，三焦膜系分布廣泛[2]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其為上焦、中焦、下焦，其根起于腎中，腎系貫脊通髓，名為命門，由命門生出膜油，上生脅下兩大板油，為足少陽(yáng)經(jīng)之都會(huì)，又生出臍下膜油，中有細(xì)竅，通于膀胱，膀胱之后，大腸之前，膜中一大夾室，為下焦；從臍上至胸前鳩尾，環(huán)肋骨至腰脊，是為中焦；上生新下隔膜，由隔膜透過(guò)，上生心肺相連之系，為上焦?！庇蓛?nèi)膜透出筋骨之外，是生肥肉。肥肉內(nèi)、廋肉外，一層網(wǎng)膜有紋理，為營(yíng)衛(wèi)外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也。現(xiàn)代醫(yī)家更是將三焦膜系具體分為外通行與內(nèi)通行膜系。外通行膜系主要為呼吸道、消化道、泌尿生殖道內(nèi)的與外界相通的膜層，吸納營(yíng)養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸；內(nèi)通行膜系則主要為血運(yùn)通道內(nèi)外及體腔內(nèi)臟腑內(nèi)外的膜層，疏布營(yíng)養(yǎng)于全身并排出廢物而外輸，說(shuō)明人體上下胸、腹、盆腔臟腑內(nèi)外及肌肉骨間均可通過(guò)三焦膜系聯(lián)系上下，溝通內(nèi)外[3]。陳蘭青[4]對(duì)三焦之名進(jìn)行剖析，并發(fā)現(xiàn)三焦之名蘊(yùn)含著陰陽(yáng)一體本位、君相二火同氣等意義。楊紅星等[5]從解剖學(xué)、胚胎學(xué)等角度分析，認(rèn)為三焦屬于人體進(jìn)行發(fā)育時(shí)自然形成的三個(gè)體腔，即除了腹膜腔、胸腔等以外的腹盆腔部分和分布在其中的淋巴系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等組織，同時(shí)膜系的存在為三焦“水谷之道路”“元?dú)庵畡e使”“決瀆之官”“內(nèi)寄相火”的生理功能提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體經(jīng)絡(luò)“脈通道”之外重要的“氣火水膜通道”。

2 “三焦膜系”的生理功能

少陽(yáng)經(jīng)分別與人體的膽、三焦相絡(luò)屬。三焦是人體氣血津液出入通路。《素問(wèn)·金匱真言論篇》載：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽(yáng)”，指出三焦主要是人體的六腑之一?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”[6]。明代張景岳在《景岳全書》中曾云：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。張?jiān)匮云洹翱傤I(lǐng)五臟六腑營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣，其于灌體周身，和內(nèi)調(diào)外，宣通上下，莫大于此”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》根據(jù)人體的生理特點(diǎn)作為依據(jù)，將三焦劃分為上焦、中焦、下焦三部分，指出“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦膜系的生理功能體現(xiàn)在人體氣、津協(xié)調(diào)運(yùn)行，氣行則津行，津停則氣阻，故三焦氣病與水濕常相互為害[7]。吳慧婷等[8]從“樞”的含義及少陽(yáng)與經(jīng)脈、營(yíng)衛(wèi)氣血津液、元?dú)馀K腑等之間的關(guān)系闡述了“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵：認(rèn)為少陽(yáng)以氣機(jī)之樞為本質(zhì)，繼而對(duì)經(jīng)脈、營(yíng)衛(wèi)、氣血津液、元?dú)?、臟腑的運(yùn)行輸布產(chǎn)生影響。因此，現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)《傷寒論》及調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方 ——?小柴胡湯治療各種病證的效果，得出“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵在于：調(diào)節(jié)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)的平衡可有效促使三焦膜系功能的正常運(yùn)行，并可治療病理因素為氣、水、火的相關(guān)性疾病[9]。

3 小柴胡湯在常見三焦膜系疾病中的應(yīng)用

《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治第九》提到：少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也，脈炫細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)循行過(guò)胸中及兩脅，少陽(yáng)膽腑又與三焦相絡(luò)屬。故三焦循行部位易出現(xiàn)氣機(jī)出入不暢，臟腑氣機(jī)郁滯及津液代謝異常之疾病[10]。

3.1 小柴胡湯治療氣機(jī)出入不暢之疾病

人體氣血不足、衛(wèi)外不固時(shí)，邪由表深入少陽(yáng)，或是邪從厥陰外出少陽(yáng)，均可出現(xiàn)氣機(jī)出入不暢、正邪相爭(zhēng)的情況。王韶康等[11]認(rèn)為小柴胡湯治療之病機(jī)為“血弱氣盡，湊理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，故小柴胡湯可以調(diào)節(jié)三焦衛(wèi)氣，而治療氣機(jī)出入不暢之疾病。蕁麻疹是皮膚科常見之氣機(jī)出入不暢之疾病，從慢性蕁麻疹一癥的發(fā)病形式與規(guī)律、病機(jī)過(guò)程等分析，慢性蕁麻疹的發(fā)生與少陽(yáng)經(jīng)的關(guān)系尤為密切。治療慢性蕁麻疹應(yīng)當(dāng)從少陽(yáng)經(jīng)立論，以具有和解少陽(yáng)，透邪解表作用的小柴胡湯進(jìn)行治療，方能收到較好的療效[12]。

張紅梅等[13]選取50例體溫在38～39.4 ℃的急性蕁麻疹患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者在抗組胺藥基礎(chǔ)上加左氧氟沙星治療，雙氯芬酸鈉栓劑酌情使用；治療組患者用小柴胡湯加減治療，結(jié)果顯示小柴胡湯可以和解少陽(yáng)、宣通三焦，在控制急性蕁麻疹發(fā)熱上較抗生素相比可更快、更安全發(fā)揮療效，且不良反應(yīng)少。孫曉輝[14]用小柴胡湯加減聯(lián)合左西替利嗪治療急性蕁麻疹，與左西替利嗪對(duì)照組相比，聯(lián)合治療的患者總有效率明顯高于對(duì)照組，且可以降低急性蕁麻疹患者炎癥反應(yīng)水平及血液中Toll樣受體4（TLR4）、Toll樣受體2（TLR2）表達(dá)。

3.2 小柴胡湯治療氣機(jī)郁滯之疾病

肝膽互為表里。少陽(yáng)經(jīng)氣不利，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木失調(diào)達(dá)，木郁土虛，肝膽、脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化功能下降，可致一系列氣機(jī)郁滯之疾病。氣機(jī)郁滯之疾病常見有痤瘡、紅斑狼瘡、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。

3.2.1 小柴胡湯治療痤瘡

金玉等[15]用小柴胡湯加減治療青春期痤瘡，對(duì)照組患者使用米諾環(huán)素口服聯(lián)合過(guò)氧化苯甲酰軟膏外用，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小柴胡湯，治療1個(gè)月后觀察組患者雙氫睪酮（DHT）水平顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05），性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05）；與治療前比較，觀察組患者治療后白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ-干擾素（IFN-γ）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平明顯降低（P＜ 0.05）；觀察組患者治療有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說(shuō)明小柴胡湯具有抗炎，增強(qiáng)免疫力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，降低基質(zhì)金屬蛋白酶水平等作用，提高青春期痤瘡的治療效果。李響等[16]用小柴胡湯加減治療肝郁脾虛證痤瘡患者，對(duì)照組患者給予丹參酮膠囊治療，兩組患者治療2周、4周后痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）評(píng)分均低于治療前（P＜ 0.05），但兩組患者GAGS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療組患者臨床有效率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明小柴胡湯加減治療尋常痤瘡肝郁脾虛證臨床療效顯著。另有研究顯示，使用小柴胡湯治療痤瘡，主要適用于陰證與陽(yáng)證都不明顯的非經(jīng)典型痤瘡者，其皮損特點(diǎn)為色澤偏暗、無(wú)明顯油膩、無(wú)明顯囊腫、病因與精神因素相關(guān)，皮損隨月經(jīng)周期而加重，臨床應(yīng)用時(shí)可與柴胡疏肝散加減使用[17]。

3.2.2 小柴胡湯治療紅斑狼瘡

崔文穎[18]用小柴胡湯聯(lián)合潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，相比較單純使用潑尼松的對(duì)照組患者，治療組患者有效率顯著升高。馬新[19]將系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組患者用加味小柴胡湯聯(lián)合潑尼松、環(huán)磷酰胺治療，對(duì)照組患者給予潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療后，治療組患者總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的65.00 %（P＜ 0.05）；治療后，治療組患者血清血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平均明顯低于對(duì)照組，血清補(bǔ)體C3、C4水平均明顯高于對(duì)照組，且患者中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明加味小柴胡湯聯(lián)合潑尼松、環(huán)磷酰胺治療SLE患者臨床療效顯著，有助于患者免疫功能的恢復(fù)，且安全性較好。王福祖等[20]在治療SLE患者時(shí)，治療組患者采用小柴胡湯和醋酸潑尼松片進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用硫酸經(jīng)氯奎片、醋酸潑尼松片和甲氨蝶呤片治療，發(fā)現(xiàn)采用小柴胡湯治療SLE患者可明顯改善其身體癥狀、血清指標(biāo)，同時(shí)降低SLE的活動(dòng)性指數(shù)，提升中醫(yī)的證候積分和治療效果，在治療中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)也較少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

3.2.3 小柴胡湯治療帶狀皰疹

在帶狀皰疹治療方面，孫瑩等[21]用小柴胡湯聯(lián)合針灸治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，認(rèn)為該病由肝膽火毒內(nèi)蘊(yùn)所致。徐浩剛等[22]觀察小柴胡湯結(jié)合牽正散治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效性與安全性，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯結(jié)合牽正散的治療組患者疼痛程度較使用加巴噴丁的對(duì)照組有所減輕，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。而管秀芬[23]認(rèn)為，小柴胡湯可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗病毒的能力，并通過(guò)對(duì)機(jī)體整體性調(diào)節(jié)，對(duì)病毒產(chǎn)生明顯拮抗作用。戢丹菊等[24]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察小柴胡湯合五苓散對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的影響，經(jīng)過(guò)給藥后，大鼠血清、脊髓組織中白介素-2（IL-2）、TNF-α水平得到明顯改善（P＜ 0.05），并得出小柴胡湯合五苓散具有抗帶狀皰疹后神經(jīng)痛作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體血清IL-2、TNF-α水平有關(guān)。

3.3 小柴胡湯治療津液代謝異常之疾病

三焦主水道，具有調(diào)節(jié)臟腑、運(yùn)行津液的作用，又是代謝的通道，故為決瀆之官[25]。三焦為相火通道，為人身之氣道，功能屬火，故三焦兼具一身水火之特性，因此，津液內(nèi)停與少陽(yáng)相火相合而發(fā)為濕熱之證[26]。治療上常合用利水之劑，使樞機(jī)得暢，水道通利，水濕從小便排出，皮膚科常見之濕疹，即是水濕代謝異常的疾病[27]。林燕等[28]認(rèn)為濕疹病情遷延難治，從患者皮損有較多滲出，苔白膩來(lái)看，有濕邪致病的特點(diǎn)，濕既可從外感受，也可由內(nèi)而生，外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑?？诟煽诳啵臒?、脘腹脹悶不適、納食少、脈弦等為少陽(yáng)樞機(jī)不利之征，因少陽(yáng)樞機(jī)不利，濕在中焦，困遏脾運(yùn)而發(fā)病，故當(dāng)疏解少陽(yáng)，兼以利濕。選用小柴胡湯疏調(diào)少陽(yáng)樞機(jī)，合用化濕行水的五苓散，使三焦通利，水液代謝正常而起效。

張新軍等[29]將96例女性外陰濕疹患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組患者予小柴胡湯加減內(nèi)服，對(duì)照組患者予以派瑞松軟膏外涂治療，2周后治療組患者有效率高于對(duì)照組；治療組患者的濕疹的評(píng)估濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評(píng)分、臨床癥狀和體征評(píng)分均低于對(duì)照組；患者滿意度高于對(duì)照組，無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明小柴胡湯化裁方治療濕蘊(yùn)下焦型女性外陰濕疹安全有效。陳宏等[30]用小柴胡湯合用當(dāng)歸芍藥散治療肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)證濕疹患者，通過(guò)小柴胡湯疏肝解郁，健脾利濕而取得較好效果。此外，有學(xué)者用小柴胡湯治療血小板減少癥，可升高白細(xì)胞，使皮膚瘀斑消退[31]。

4 小結(jié)與展望

三焦膜系具有協(xié)調(diào)臟腑，運(yùn)行氣血，充養(yǎng)全身的作用。三焦膜系統(tǒng)包含人體各個(gè)臟腑功能，完成機(jī)體的能量代謝全過(guò)程的吐故納新、升降出入。對(duì)于三焦膜系氣機(jī)失常，氣機(jī)郁滯，津液代謝異常均可導(dǎo)致諸如蕁麻疹、帶狀皰疹、痤瘡、濕疹、白癜風(fēng)等皮膚病。而小柴胡湯屬于少陽(yáng)證的主方，能夠和解表里，健胃生津，將小柴胡湯用于治療伴發(fā)反應(yīng)性、自身免疫性、感染性、反復(fù)發(fā)作不愈的慢性皮膚病中，療效顯著。故三焦膜系理論及小柴胡湯的運(yùn)用值得皮膚科同仁進(jìn)一步研習(xí)，以期有更多收獲。