陳 乞 葉之華 李瀚旻2,△

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)博士研究生班 (湖北 武漢， 430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 3.湖北省中醫(yī)院肝病研究所 4.湖北省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 5.中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

“形體”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家胡文煥、吳鞠通多有繼承，唯張景岳在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)揮頗多，有專(zhuān)篇《治形論》專(zhuān)門(mén)論述“形體”的辨識(shí)與治療，系統(tǒng)提出“補(bǔ)虛治形”的理論。張氏認(rèn)為“形體”為人生命之首，“無(wú)形則無(wú)吾矣”?！靶误w”既包含臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛、血肉、肢體等有形之體，又包含人之言、動(dòng)、視、聽(tīng)、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等特質(zhì)。形體與精血密切聯(lián)系，均源于真陰的化生，是為真陰之象。形體衰敗是真陰虛損的外在體現(xiàn)，治形重在填補(bǔ)真陰，由此建立“補(bǔ)虛治形”理論。

李瀚旻教授將“形體毀壞”推進(jìn)到病理?yè)p傷的認(rèn)識(shí)，揭示虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理?yè)p傷與再生修復(fù)失衡[1-5]，同時(shí)連接真陰精血與精髓的聯(lián)系，揭示髓本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是干細(xì)胞及其組織微環(huán)境[6,7]，闡明中醫(yī)藥對(duì)干細(xì)胞及其組織微環(huán)境恢復(fù)形體的療效機(jī)制，繼承創(chuàng)新“生機(jī)學(xué)說(shuō)”、“肝主生發(fā)”的理論[2,8-10]，提出“補(bǔ)腎生髓成肝”的治療法則[5, 11]，創(chuàng)新發(fā)展“補(bǔ)虛治形”理論。

1 對(duì)“形體”的認(rèn)識(shí)

“形體”一詞在《內(nèi)經(jīng)》中早有論述，如“形體不蔽，精神不散，亦可以百數(shù)”、“丈夫……七八，肝氣衰筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！闭f(shuō)明形體為生命之基，并且有賴(lài)于腎臟精血的充養(yǎng)。

明代張景岳在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出生命首在于形體，形體是承載生命的本體，沒(méi)有形體就沒(méi)有人的存在。《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》曰：“吾所以有大樂(lè)者，為吾有形。使吾無(wú)形，吾有何樂(lè)？是可見(jiàn)人之所有者唯吾，吾之所賴(lài)者唯形耳！無(wú)形則無(wú)吾矣，謂非人身之首務(wù)哉”。正是因?yàn)樾误w的重要性，固養(yǎng)生先養(yǎng)形，治病先治形，即“然則善養(yǎng)生者，可不先養(yǎng)此形，以為神明之宅；善治病者，可不先治此形，以為興復(fù)之基乎”。

清代吳鞠通在《溫病條辨·雜說(shuō)·形體論》曰：“人可不識(shí)人之形體以為生哉！醫(yī)可不識(shí)人之形體以為治哉！”，再次強(qiáng)調(diào)形體對(duì)人體生命的重要性以及治形對(duì)治病的重要性。既然形體如此重要，那“形體”到底是什么呢？

明代胡文煥在《養(yǎng)生導(dǎo)引法·老人門(mén)·修真書(shū)六字訣》中解釋到：“形，指形體，包括臟腑、經(jīng)脈、筋骨、皮毛以及血肉等有形之體?！眳蔷贤ㄒ嘀С衷撚^點(diǎn)，其在《溫病條辨·雜說(shuō)·形體論》云：“《內(nèi)經(jīng)》之論形體，頭足腹背，經(jīng)絡(luò)臟腑，詳矣”。而張景岳認(rèn)為除卻臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮毛、血肉、肢體外，形體應(yīng)當(dāng)具有更廣泛的定義，其云：“第形之為義，其義甚微，如言動(dòng)視聽(tīng)，非此形乎？俊丑美惡，非此形乎？勇怯愚智，非此形乎？死生安否，非此形乎？”(《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》)，故人之言、動(dòng)、視、聽(tīng)、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等均是形體的外在表現(xiàn)。同時(shí)，張景岳將形體分為內(nèi)形和外形，即易被情志所傷的“府舍”內(nèi)形和被勞役所傷的“筋骨”外形，出現(xiàn)“內(nèi)形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢，甚至肌肉盡削”等形體衰敗的表現(xiàn)。

2 形體與精血真陰

2.1 形質(zhì)精血，真陰之象 形體與精血的關(guān)系，張景岳認(rèn)為“形質(zhì)所在，無(wú)非血之用”，形由精生?！八^陰者，即吾之精而造吾之形也”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·大寶論》)，又云“蓋形言其外，精言其內(nèi)”(《景岳全書(shū)·傳忠錄·天年論》)，則闡明了形體與精血的緊密關(guān)聯(lián)系，精為形的基礎(chǔ)，形為精的外在體現(xiàn)，無(wú)精則無(wú)形?！熬葱我玻渭淳?，天一生水，水即形之祖也”(《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》)，說(shuō)明形體與精血互不可分，非精血無(wú)以立形體之基。又“陰為精、陰成形，此精此形，即真陰之象”，說(shuō)明精血、形體與真陰息息相關(guān)，二者為真陰之象?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·虛損》中言“陰為天一之根， 形質(zhì)之祖， 故凡損形質(zhì)者， 總曰陰虛， 此大目也?！贝颂帯瓣帯?、“形質(zhì)之祖”均指“真陰”，“陰虛”即精虛，說(shuō)明“真陰”為形體、精血的生化之源，真陰虧虛即導(dǎo)致形質(zhì)毀壞?！靶我跃桑跉?，所以成立吾身者，即真陰之氣也”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·大寶論》)亦證明形體、精血皆來(lái)源于真陰的化生。因此，景岳認(rèn)為“觀形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·求正錄·真陰論》)。由此看來(lái)，形質(zhì)衰敗是真陰虛損的外在表現(xiàn)。

2.2 補(bǔ)虛治形，治貴精一 真陰虧虛，精血無(wú)以化生，形體毀壞，張景岳倡導(dǎo)“治形之法，非止一端，而形以陰言，實(shí)唯精血二字足以盡之”，又“故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門(mén)路也”(《景岳全書(shū)·傳忠錄·治形論》，二者均說(shuō)明治形的重點(diǎn)在補(bǔ)精血。精血、形體乃真陰化生，治病求本，本在真陰。張景岳謂:“腎有精室，是曰命門(mén)，為天一所居，即真陰之腑”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·求正錄·真陰論》)，指出命門(mén)為真陰之腑，而腎為真陰之臟。又云“欲治真陰，而舍命門(mén)，非其治也”。因此治療命門(mén)真陰，即是治腎。腎主藏精，腎為真水，宜“有補(bǔ)無(wú)瀉”，即張景岳所言“真陰既虛，則不宜再瀉”。又參“若精氣大損，年力俱衰，真陰內(nèi)乏，虛痰假火等癥，即從純補(bǔ)，猶嫌不足，若加滲利，如實(shí)漏厄矣”。對(duì)于滋補(bǔ)真陰，張景岳主張純補(bǔ)，反對(duì)淡滲利濕。因此，對(duì)于形質(zhì)毀壞、真陰虧損之證，首當(dāng)滋陰補(bǔ)腎，填補(bǔ)陰精，興復(fù)形體之基，并在填補(bǔ)真陰精血的基礎(chǔ)上恢復(fù)陽(yáng)氣，此即景岳獨(dú)特的“補(bǔ)虛治形”思想。

然“補(bǔ)虛治形”之法，景岳主張當(dāng)以“治貴精一”，宜“純補(bǔ)”、“重補(bǔ)”?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·論治篇》中云:“故凡施治之要，必須精一不雜……與其制補(bǔ)以消，孰若少用純補(bǔ)以漸而進(jìn)之為愈也；與其制攻以補(bǔ)，孰若微用純攻而再之為愈也”。因此，“治貴精一”的思想內(nèi)涵既包含治療方法的精專(zhuān)，又包含藥物藥性的精一。治療方法宜純補(bǔ)重補(bǔ)，代表方有左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等。藥物藥性的精一寓有量大力專(zhuān)之意，臨床上重用熟地滋陰補(bǔ)腎、益精填髓?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又謂:“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味。” 這里“味”是指味厚的藥物，如熟地，肉蓯蓉，鹿角膠等藥物。熟地，味甘厚，專(zhuān)入肝腎二經(jīng)，具有補(bǔ)血滋陰，益精填髓的功效。在歷代醫(yī)家中靈活運(yùn)用熟地的集大成者當(dāng)屬?gòu)埦霸?，將熟地比作“藥中四維”之一的“藥中良相”，并指出熟地為“實(shí)精血形質(zhì)第一品純厚之藥”且“能補(bǔ)五臟真陰”。在《景岳全書(shū)·本草正》濕草部開(kāi)篇講述熟地“陰性緩，熟地非多，難以奏效”，建議重用，藥量少至一二兩，多至一斤。可能由于當(dāng)時(shí)人們對(duì)肝臟本體病變認(rèn)識(shí)的局限，張景岳鮮少直接重用熟地治療肝病。但是，追溯歷代書(shū)籍文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，明代《普濟(jì)方·肝臟門(mén)》中記錄“地黃丸(出圣惠方)治療‘腎氣虧損，不能生肝’的肝虛證”；清代陳士鐸在《辨證錄·臌脹門(mén)》所述：“方用消毒丹”，以熟地補(bǔ)益腎精，使得腎臟蒸騰氣化正常而治療水臌??；近現(xiàn)代善用熟地黃的裘沛然大師，常采用補(bǔ)瀉兼施法治療肝病時(shí)多在方中加入熟地獲得良效[12]。因此，無(wú)論是純補(bǔ)腎陰陽(yáng)之左歸丸、右歸丸，還是滋陰補(bǔ)腎之重用熟地，均是“治貴精一”的具體體現(xiàn)。

3 “補(bǔ)虛治形”與肝藏病證

張景岳認(rèn)為：“夫無(wú)形則無(wú)患，有形必有毀”(《類(lèi)經(jīng)圖翼·大寶論》)。肝藏(以肝臟為中心的結(jié)構(gòu)功能體系)作為有形之本體的重要生命器官及其相關(guān)組織，為多種損傷源之首沖，易致毀損。臨床上肝病患者常見(jiàn)面色晦暗發(fā)黃、形體消瘦、神疲乏力、納差食少、爪甲枯槁等癥狀，即“形體毀壞”之征?！额?lèi)經(jīng)圖翼·求正錄·真陰論》云：“觀形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”。因此，肝病患者形體衰敗的臨床癥狀是為肝腎真陰虧虛之象。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立的“虛則補(bǔ)之，損者益之”的治療法則，肝腎真陰虧虛證，法當(dāng)補(bǔ)肝益腎、滋陰填精。然而，以宋代錢(qián)乙、明代萬(wàn)密齋為代表的眾多醫(yī)家主張“肝無(wú)補(bǔ)法”。張?jiān)卦诰S護(hù)“肝無(wú)補(bǔ)法”的基礎(chǔ)上，另辟蹊徑提出“補(bǔ)腎即為補(bǔ)肝”，其《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》云“腎為肝之母，故云肝無(wú)補(bǔ)法，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝也”。明代李中梓綜合前人經(jīng)驗(yàn)，提出“肝腎同治”，其曰“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”(《醫(yī)宗必讀》)。張景岳在《質(zhì)疑錄》中專(zhuān)論“肝無(wú)補(bǔ)法”，提出“故謂肝無(wú)補(bǔ)法，以氣之不可補(bǔ)，而非肝血不可補(bǔ)”，打破了“肝病不可補(bǔ)”的桎梏，但并未對(duì)“肝腎同治”辨治肝病作詳細(xì)闡述。肝腎二臟聯(lián)系密切，肝病從“肝腎論治”具有深厚的理論基礎(chǔ)。從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)說(shuō)，肝腎兩經(jīng)皆起于足，循肢體內(nèi)側(cè)入胸腹，通過(guò)經(jīng)絡(luò)交會(huì)和奇經(jīng)之灌注而相通。從五行歸屬來(lái)說(shuō)，肝屬木，腎屬水，水為木之母，木為水之子，水涵則木榮。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“腎生骨、髓，髓生肝”，腎為肝之母，肝為腎之子，二者母子相生。從精血互生來(lái)說(shuō)，先后天之精藏于腎，血藏于肝。“精者，血之所成也”(《諸病源候論》)，又言“精不泄，歸精于肝而化清血”，說(shuō)明腎所藏之精與肝所藏之血二者同源且相互轉(zhuǎn)化，即“乙癸同源”。從陰陽(yáng)互補(bǔ)來(lái)說(shuō)，肝腎同居下焦，腎為陰陽(yáng)之根本，腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎陽(yáng)溫煦肝陽(yáng)，肝腎之陰陽(yáng)相通，相互協(xié)調(diào)和制約?？傊?，肝腎實(shí)為一源，二者息息相關(guān)，并且相互影響、相互制約。正是由于這種生理上的緊密聯(lián)系，使得肝腎二臟在病理上相互影響，腎虛致肝虛(母病及子)，肝虛致腎虛(子病及母)，終致肝腎同病，或虛同虛，表現(xiàn)為肝腎陰虛及肝腎精虛證。故肝臟病治療時(shí)當(dāng)“肝腎同治”，或滋補(bǔ)肝腎之陰，或填補(bǔ)肝腎精血。因此，“滋陰補(bǔ)腎、填補(bǔ)精血”作為肝臟病“補(bǔ)虛治形”的重要手段之一，在臨床辨治肝臟及其相關(guān)病證中廣泛應(yīng)用。

4 “補(bǔ)虛治形”的創(chuàng)新發(fā)展

在張景岳“宏觀形體”認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，李瀚旻教授通過(guò)一系列臨床及實(shí)驗(yàn)研究將“宏觀形體”推進(jìn)到“微觀形體”?！拔⒂^形體”主要是指非肉眼所觀察到的形體變化，主要通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)與方法建立相關(guān)指標(biāo)體系。如將能準(zhǔn)確測(cè)量的反映肝損傷與肝再生變化(肝功能減退、肝臟組織學(xué)損傷、再生障礙或紊亂等)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)作為“肝腎精虛”證的客觀量化指標(biāo)形成有機(jī)組合的指標(biāo)體系[4,5]，包括生化檢測(cè)指標(biāo)、肝臟儲(chǔ)備功能指標(biāo)，組織病理學(xué)指標(biāo)等等[11,13,14]。從生機(jī)學(xué)說(shuō)的新視角提出“虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理?yè)p傷與再生修復(fù)失衡[1-5]，肝腎精虛諸證的生物學(xué)基礎(chǔ)是肝損傷與肝再生失衡”的新認(rèn)識(shí)[4, 13, 15]，創(chuàng)新發(fā)展“虛積互生”的病因病機(jī)[3]。中醫(yī)藥調(diào)控肝再生是“補(bǔ)虛治形”的重要防治手段之一，采用“補(bǔ)腎”的治療手段，通過(guò)影響肝干細(xì)胞及其組織微環(huán)境，調(diào)控肝再生修復(fù)機(jī)制的“補(bǔ)腎生髓成肝”法是其新的治療法則之一[5]。無(wú)論是重用熟地黃，還是地五養(yǎng)肝膠囊、左歸丸的應(yīng)用，均是 “補(bǔ)腎生髓成肝”治則的具體體現(xiàn)，也是中醫(yī)藥“補(bǔ)虛治形”以恢復(fù)和調(diào)控肝損傷與肝再生平衡的重要治療手段?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，熟地黃提取物具有護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化、抑制免疫、抗腫瘤、改善腸道微生態(tài)等作用。目前從熟地黃中分離出梓醇、多糖、寡糖等70多種化合物，藥理實(shí)驗(yàn)證明，熟地黃水提物能促進(jìn)實(shí)驗(yàn)鼠骨髓造血干細(xì)胞以及祖細(xì)胞的增殖分化[16]。

許多臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，體現(xiàn)“補(bǔ)腎生髓成肝”治療法則地五養(yǎng)肝膠囊及左歸丸可通過(guò)多種路徑改善肝再生紊亂、改善肝再生微環(huán)境、促進(jìn)正常肝再生[17-19]。一項(xiàng)RCT臨床研究發(fā)現(xiàn)，地五養(yǎng)肝膠囊單用或聯(lián)合抗病毒藥物治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎能提高其組織學(xué)應(yīng)答率，降低肝硬化發(fā)生率及肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

利用透過(guò)性支持物建立骨髓干細(xì)胞與肝細(xì)胞共培養(yǎng)體系，在其中加入10%左歸丸含藥血清是促進(jìn)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞、并維持肝細(xì)胞功能的較好培養(yǎng)條件。在誘導(dǎo)培養(yǎng)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞的過(guò)程中收集培養(yǎng)細(xì)胞，進(jìn)行差異蛋白質(zhì)質(zhì)譜分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左歸丸影響骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞的關(guān)鍵蛋白質(zhì)主要包括：14-3-3蛋白、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78、組蛋白H4和肝細(xì)胞的多種酶類(lèi)。采用酵母雙雜交系統(tǒng)和免疫共沉淀技術(shù)研究關(guān)鍵蛋白質(zhì)的相互作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)左歸丸可能是通過(guò)影響骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)化肝細(xì)胞過(guò)程中的關(guān)鍵蛋白質(zhì)與其他多種蛋白質(zhì)協(xié)調(diào)作用：主要包括組蛋白H4與NPTX1、CAT、OGG1、IMA5、VIME、GSTA5、TM196、NEST、DDX25相互作用；GRP78與醛脫氫酶等18種酶類(lèi)蛋白質(zhì)相互作用；14-3-3蛋白與 NMS、IMA5、EF2、 CARD9、RAF1等相互作用[21,22]。采用基因芯片和Western Blot研究左歸丸對(duì)交叉性別骨髓移植小鼠肝組織相關(guān)信號(hào)通路基因表達(dá)的影響，結(jié)果表明，左歸丸可能通過(guò)影響Wnt、MAPK、TGF-β、JAK-STAT、Toll樣受體等多個(gè)信號(hào)通路的基因表達(dá)而調(diào)控肝再生[23]。

5 討論

張景岳在前人基礎(chǔ)上認(rèn)為“宏觀形體”為人生命之首，形體精血均來(lái)源于真陰，形體衰敗與真陰虧虛密切相關(guān)，“形質(zhì)毀壞”是為“真陰虧虛”外在表現(xiàn)。因此，“治形”之法當(dāng) “滋陰補(bǔ)腎”、“肝腎同治”，治宜純補(bǔ)重補(bǔ)、“治貴精一”，尤為重用熟地，方用左歸丸、右歸丸。由此形成完整的“補(bǔ)虛治形”理論體系。李瀚旻教授繼承發(fā)展“補(bǔ)虛治形 ”理論，將“形質(zhì)毀壞”的“宏觀形體”細(xì)化至“微觀形體”，提出“虛證本質(zhì)的生物學(xué)基礎(chǔ)是病理?yè)p傷與再生修復(fù)失衡[1]”、“肝腎精虛諸證的生物學(xué)基礎(chǔ)是肝損傷與肝再生失衡”的新認(rèn)識(shí)。并強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥調(diào)控肝再生是“補(bǔ)虛治形”的重要手段，“補(bǔ)腎生髓成肝”是“補(bǔ)虛治形”的具體治則之一。臨床及實(shí)驗(yàn)揭示體現(xiàn)“補(bǔ)腎生髓成肝”治則的地五養(yǎng)肝膠囊及左歸丸可通過(guò)多種途徑改善患者肝再生紊亂及肝再生微環(huán)境，促進(jìn)正常肝再生，從而防治肝臟疾病。