張蕓旗 洪靖 王恒坤 張杰

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣州 510006 2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院3.安徽中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂張杰名老中醫(yī)工作室

泄瀉是臨床常見病，是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。泄是指大便溏薄，時作時止，病勢較緩；瀉則是大便直下，如水傾注，清晰如水而勢急。泄、瀉臨床難以截然分開，故合而論之[1]。常見于現(xiàn)代醫(yī)學中因消化系統(tǒng)功能性和器質(zhì)性病變而導致的腹瀉，如胃腸功能紊亂、急（慢）性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征（initable bowel syndrome，IBS）、功能性腹瀉、炎癥性腸病、吸收不良綜合征等；或因其他臟器病變影響消化吸收功能導致的，以泄瀉為主要表現(xiàn)的疾病[2]。目前西醫(yī)治療本病多使用抗生素、止瀉藥、微生態(tài)制劑、營養(yǎng)支持等，雖有一定療效，但停藥后易復發(fā)，難以根治，而中醫(yī)辨證論治則有著獨特的優(yōu)勢。

張杰教授系安徽中醫(yī)藥大學主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學師承博士生導師，國家級名老中醫(yī)，全國第三批、第五批老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，安徽省國醫(yī)名師。張教授從事中醫(yī)教學、臨床與科研50余年，學驗俱豐，臨床專攻各種內(nèi)科疑難雜病，尤其擅長治療脾胃肝膽相關疾病。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將其辨治泄瀉的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

本病首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“婺溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”等不同病名。就其病因而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“久風為飧泄”“多寒則腸鳴，飧泄，食不化”“濕勝則濡瀉”“暴注下迫，皆屬于熱”，認為感受風、寒、濕、熱邪氣皆可導致泄瀉，其中以濕邪為主。還提到“飲食不節(jié)，起居不時者……下為飧泄”“怒則氣逆，甚則嘔血即飧泄”，說明飲食不節(jié)和情志失調(diào)亦可引起泄瀉。就其病機而言，《景岳全書》中有云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄痢作矣。”[3]認為脾胃受損，運化失司，濕滯腸道，清濁混雜而下，導致泄瀉。趙獻可[4]在《醫(yī)貫》中有云：“今腎既虛衰，則命門之火熄矣?；鹣▌t水獨治，令人多水瀉不止?！标U述腎臟虛衰，命門火衰，火不暖土，運化失司而成泄瀉。唐容川[5]《血證論》中言：“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免。”將泄瀉病機歸于肝氣不疏，脾失健運，即肝脾不調(diào)。

張教授溯源經(jīng)典，踵武前賢，認為泄瀉的基本病機為脾虛濕盛，脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失常；病位在脾胃、大小腸，與肝、腎密切相關；病性總屬本虛標實，脾虛為本，濕盛為標，脾虛失運，產(chǎn)生濕濁，濕盛礙脾，進一步加重本虛，故兩者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。張教授結合其多年的臨床診治經(jīng)驗，總結泄瀉的病因病機有四大特征：一則濕邪為主要病因，濕邪可外受亦可內(nèi)生，可兼夾寒、熱和食滯；二則脾虛是泄瀉之本，以脾陽虛為要，或兼脾腎陽虛；三則肝脾失調(diào)亦可致泄瀉，常由木不疏土或土虛木乘而起；四則臨床泄瀉之病純寒或純熱者少，寒熱錯雜者多。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 脾陽為本，兼顧腎陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人之生長壯老，皆由陽氣為之主；精血津液之生成，皆由陽氣為之化?！标枤饩哂型苿?、溫煦、防御、固攝等作用，是構成和維持生命活動的物質(zhì)基礎之一。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化的功能與脾陽密不可分。黃元御[6]《四圣心源·天人解》中說：“脾以陰體而抱陽氣，陽動則升。”脾為太陰濕土，得陽始運，得陽則升，脾陽充足則猶如陽光普照，可將陰霾散盡，水谷隨陽轉運，正常有序，生生不息。然而當今之人貪涼飲冷、衣著不當、作息非時等攝生不慎，以及寒藥所傷，都易損傷脾陽。張教授認為脾陽對人體健康起到關鍵性的作用，脾陽健旺，則病邪難侵，雖病也易痊，由此提出了“脾陽為本”的理念[7]，臨床主張健運脾氣、振奮脾陽以扶助正氣，抗御外邪，梳理內(nèi)亂，選方用藥時也注意避免苦寒之品傷及脾陽[8]。泄瀉的產(chǎn)生與脾陽不足的關系也相當密切，脾陽虛損，運化失常，濕從中生；或外受寒濕，脾陽不運，導致泄瀉。而脾喜燥惡濕，濕常困脾，濕又為陰邪，易傷陽氣，復使脾陽不振，運化無權，加重泄瀉。臨床癥見大便清稀或完谷不化，形寒肢冷，腹部冷痛綿綿，稍進食生冷或身體受涼即泄，舌淡苔白，脈來濡緩。張教授常用附子理中丸加減，鼓蕩脾陽以散寒除濕，其中必用干姜，干姜為辛熱之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其能“溫中”治“腸澼下痢”[9]。 若兼見腹冷痛明顯或便血者，則以炮姜易干姜，功專溫中散寒止痛和溫經(jīng)止血，守而不走，收效更捷。若陽虛癥狀不明顯，以脾氣虛為主，則以健脾益氣為主，酌加防風、白芷、葛根、升麻等祛風勝濕，勝濕止瀉。辛味之風藥與甘味之補脾藥配合具有協(xié)同作用，升發(fā)陽氣，助長脾陽[10]。腎陽為臟腑陽氣根本，腎陽溫煦脾土，助行運化水谷之權。若腎陽虛不能溫煦脾陽，或脾陽虛累及腎陽，出現(xiàn)五更瀉或久泄，張教授常用附子理中丸合四神丸以“補火生土”，酌加肉桂、赤石脂、罌粟殼、烏梅或仙鶴草溫腎澀腸止瀉。

2.2 肝脾建中，身心并治 肝脾同居中焦，解剖位置相近，生理上相互聯(lián)系，共助納運，協(xié)同升降，藏統(tǒng)互用。脾主運化水谷，為氣血生化之源，散精于肝，利于肝的疏泄；肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機，促進脾的運化，助血液的生成。膽汁為肝之余氣所化生，肝的疏泄作用正常，膽才能正常貯藏和排泄膽汁，幫助飲食水谷的消化吸收。在病理上，肝脾亦相互影響，相互傳變?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备螝膺^盛，可克傷脾土，肝氣不足，則不能疏通脾土；而脾土不足，不能榮養(yǎng)肝木，也會加重肝之疏泄不利。張教授對陳修園[11]“中央健，四旁如”理論頗有研究，認為中焦是后天之本，持中可守方圓，抓住中焦的本質(zhì)就掌握了全局，故而將肝脾作為一個矛盾的整體納入疾病的辨治過程中，獨創(chuàng)“肝脾建中”的辨治思想，病在脾胃先查肝膽，病在肝膽當思脾胃，肝脾同治[12]。肝脾失調(diào)型泄瀉主要表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減，腹脹竄痛，因情緒緊張或憂思惱怒而發(fā)作或加重，脈滑而弦?！夺t(yī)方考》言：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！盵13]張教授臨證主張調(diào)和肝脾，常以痛瀉要方（白芍、白術、陳皮、防風）加味，全方以瀉肝實脾為主，配合健脾理氣燥濕，使肝脾調(diào)和，痛瀉自止。此外，吳茱萸湯亦是常用的調(diào)和肝脾之方。吳茱萸湯本為治厥陰頭痛、陽明寒嘔、少陰下利而設，張教授認為此方有暖肝散寒、健脾溫胃之功，不必見頭痛、嘔吐涎沫等濁陰上逆之癥，只要緊扣厥陰肝胃虛寒之病機，用于治療肝胃（脾）不和之泄瀉也能收獲良效。方中主藥吳茱萸溫散開郁、疏肝暖脾、助陽止瀉，人參、生姜、大棗溫胃補中，實為肝脾同治之良方。長期學習、工作、生活緊張等不良情志刺激，影響肝之疏泄，肝氣乘脾，導致泄瀉的發(fā)生或加重。國內(nèi)對BS的流行病學調(diào)查研究亦表明，IBS患者普遍存在軀體化（包括消化不良、軀體疼痛），人際關系敏感，情緒不穩(wěn)定如焦慮、抑郁等問題[14]。對于肝脾失調(diào)型泄瀉患者，張教授在藥物治療的同時亦不忘 “治心”，注重心理調(diào)適和情緒疏導，耐心安慰開導患者，積極給予鼓勵，幫助患者增強治療的信心，并囑患者“忌生氣”“少緊張”，盡量避免情志刺激，從而緩解泄瀉的癥狀，控制發(fā)作頻次。

2.3 寒熱平調(diào)，中焦自衡 泄瀉治療不及時容易轉成慢性泄瀉，病程長，纏綿難愈，多數(shù)醫(yī)家主張久泄當責之虛，多從虛論治。張教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，泄瀉患者病性屬純虛純實者少，虛實夾雜者多；純寒純熱者少，寒熱錯雜者多。素體陽虛，寒濕內(nèi)生，日久郁而化熱；或素體陽盛，感受濕熱邪氣，久則耗氣傷陰，可見虛實寒熱錯雜是泄瀉不可忽視的一種證候。臨床此類患者可見遇冷即泄、腹中冷等寒濕之象，又可兼見瀉下不爽，便夾黏凍膿血，肛門灼痛，苔黃厚膩，脈弦滑等濕熱壅滯之象。治療上，張教授認為不可一法圖之，純用甘溫補虛則助熱，一味清熱瀉實則傷陽[15]，而應寒熱并投，虛實共治，常以半夏瀉心湯為基礎方，或在溫養(yǎng)脾胃方中加入葛根芩連湯或香連丸以清熱燥濕。若熱象并不明顯，也常常佐用少量黃連，既防濕邪郁久化熱，又可厚腸止瀉。若濕熱較重，則以當歸貝母苦參丸合用三物黃芩湯，以清熱除濕涼血，尤其對罹患慢性結腸炎、直腸炎等屬下焦大腸濕熱泄瀉或痢疾者，效果顯著[16]。張教授強調(diào)，即使是濕熱相乘之泄瀉，亦當先治其濕，可溫化、可芳化、可苦燥、可淡滲、可祛風，濕去則熱孤。倘若因見熱而重用苦寒之輩，雖能速效清熱，卻更有傷脾助濕之嫌。由此可見，張教授治療泄瀉，重視用藥之平穩(wěn)，體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”一論之精要。

2.4 自擬驗方，藥用專長 張教授緊扣脾虛濕盛的病機，結合自身長期的臨床辨治經(jīng)驗，自擬建中化濕湯加減治療泄瀉，療效確切。建中化濕湯系由理中湯合七味白術散化裁而來，藥物組成為：黨參15g，炒蒼白術各15g，干姜15g，炙甘草10g，茯苓15g，葛根30g，藿香10g，廣木香10g，肉豆蔻10g，炒吳茱萸3g，炒白芍15g，炒川連10g。理中湯出自《金匱要略》，是治療脾陽虛損、寒濕困中的經(jīng)典方劑，七味白術散出自錢乙《小兒藥證直決》，可補益脾胃，尤善升發(fā)脾胃清陽，專治脾胃久虛、運化升降失司之嘔吐泄瀉。驗方中干姜辛熱，溫運脾陽、散寒除濕；黨參甘溫，益氣健脾；白術、蒼術同用，健脾燥濕；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥；茯苓甘淡健脾，滲濕利水，下引濕邪而竭之；葛根味辛，入脾、胃經(jīng)，《本草備要》言其“能鼓胃氣上行”“為治脾胃虛弱泄瀉之圣藥”[17]，升陽止瀉；藿香芳香醒脾，化濕和中；木香味苦辛，可行氣止痛；肉豆蔻溫中澀腸止瀉；吳茱萸溫散開郁，疏肝暖脾；炒白芍柔肝緩急止痛。全方偏溫，加苦寒之炒川連反佐兼清熱化濕，厚腸止瀉。張教授集溫脾陽、健脾氣、升脾陽、調(diào)肝脾多法于驗方之中，以復建中焦運化升降之職，使泄瀉可止。若水液不歸膀胱，反走大腸，見小便短少，大便稀薄甚至瀉下如水之水泄，張教授常重用車前子30g，以“利小便以實大便”，臨床用之取效較捷。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 馮某，女，48歲，2019年11月15日初診?；颊咝篂a，日行3次，受涼易發(fā)，食生冷和油葷即泄，伴怕冷，失眠，耳鳴，苔白膩，舌淡，脈沉緩。腸鏡示：慢性結腸炎。西醫(yī)診斷：慢性結腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾腎陽虛、寒濕困中證）。治以溫中散寒化濕，兼溫腎澀腸止瀉。擬方：黨參20g，炒蒼白術各15g，茯苓20g，炙甘草10g，干姜15g，炒吳茱萸5g，葛根30g，炒黃連10g，肉豆蔻10g，補骨脂10g，五味子10g，廣木香10g。 共14劑，水煎服，早晚溫服。

2019年12月4日二診。藥中病機，泄瀉已止，刻下空腹時胃脘隱痛，得食則緩，前方加桂枝20g、炒白芍20g、炙黃芪30g。繼服14劑，服法同前。

2019年12月25日三診。諸癥悉除，原方再進7劑，鞏固療效。

按：患者中陽不足，命門火衰，寒濕凝聚，故見泄瀉，受涼易發(fā)，食生冷和油葷即泄；寒濕中阻，中焦轉樞不利，陰陽不交，則失眠；命門火衰，腎氣不足則見怕冷、耳鳴。方以理中湯合四神丸溫補脾腎、散寒化濕、澀腸止瀉，加蒼術、茯苓健脾燥濕止瀉，葛根升發(fā)脾陽，廣木香行氣和中。全方共奏燠土暖腎、散寒化濕、澀腸止瀉之功。二診患者泄瀉已止，見空腹時胃脘隱痛，得食則緩，此為中氣虛餒。張仲景《金匱要略》言：“虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之?！痹谇胺郊庸鹬仃柹⒑?，炒白芍緩急止痛，且重用黃芪甘溫益氣以建中，使陽生陰長，陰陽調(diào)和，則諸虛不足之證自除。

3.2 驗案二 姚某，女，40歲，2019年2月28日初診?；颊吒雇醇葱?，完谷不化，里急后重，脘腹怕涼，伴胃脹隱痛，泛酸，噯氣，消瘦面黃，煩躁易怒，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦。胃腸鏡提示：淺表性胃炎（活動期）伴膽汁反流、結腸炎。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎伴膽汁反流、結腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉（肝脾失調(diào)、濕熱中阻證）。治以調(diào)和肝脾、化濕清熱。擬方：姜半夏15g，干姜15g，炒川連10g，黃芩10g，黨參15g，炙甘草10g，炒白芍20g，防風10g，炒蒼白術各15g，陳皮10g，廣木香10g，炒吳茱萸6g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2019年3月7日二診。藥中病機，腹痛泄瀉已止，胃痛泛酸皆輕，大便仍溏，前方加白芷10g、茯苓15g、肉桂6g。再進14劑，服法同前。隨訪時泄瀉已未再發(fā)作。

按：《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！被颊咂⑽柑澨?，運化失司，形體失養(yǎng)，故見腹痛即泄，完谷不化，面黃消瘦；土虛木乘，肝氣犯胃，故見煩躁易怒，胃脹隱痛，泛酸噯氣；患者又兼脘腹怕涼、里急后重等癥，苔黃厚膩，脈弦，可見濕郁化熱之勢，總為脾虛肝旺、肝脾失調(diào)、濕熱中阻、升降失常之象?！夺t(yī)碥》曰：“木能疏土而脾滯以行?！盵18]治療當以調(diào)和肝脾、化濕清熱為則，方以半夏瀉心湯合痛瀉要方合左金丸加味。半夏瀉心湯寒溫并用、補瀉兼施、辛開苦降，以消痞滿，散中焦寒熱之邪；加白術，則與黨參、干姜、炙甘草共成理中湯，以補氣健脾、助運中陽；合痛瀉要方（白術、炒白芍、防風、陳皮）以補脾柔肝、祛濕止瀉、和中止痛；加吳茱萸暖肝疏肝、溫散寒邪，與黃連配伍即左金丸，合白芍即戊己丸，專為肝郁化熱、肝胃不和導致的嘔吐吞酸、腹痛泄瀉而設；再加木香醒脾行滯、和中止痛。全方共奏溫中健脾、散寒化濕、調(diào)和肝脾、平調(diào)寒熱之效，以復脾胃升降之功。初診藥后，肝脾得和，腹痛泄瀉已止，大便仍溏，此為脾虛運化不足、濕邪未盡之象，前方加白芷祛風勝濕，茯苓健脾滲濕，肉桂少火生氣，鼓動中陽以助運化?？v觀本案，張教授寓“肝脾建中”理念于復方之中，故而取得滿意療效。

4 結語

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，飲食不節(jié)、不良的生活習慣以及心理情緒等因素的影響，泄瀉患者日漸增多，中醫(yī)以其個性化、整體化和辨證論治的特點，對于泄瀉的治療具有獨特的優(yōu)勢。張教授為國家級名老中醫(yī)，在中醫(yī)臨床耕耘50余載，理論基礎扎實，臨床經(jīng)驗豐富，對本病的診治頗有心得，認為本病以脾虛濕盛為關鍵病機，脾虛為本，濕盛為標，脾虛有脾氣虛、脾陽虛、脾腎陽虛、脾虛肝乘等；濕盛亦有寒濕、濕熱之別。治療上主張脾陽為本、兼顧腎陽，亦重視肝脾建中、身心并治，同時以寒熱平調(diào)、中焦自衡為度，自擬驗方建中化濕湯，藥用專長。張教授辨治泄瀉，緊扣病機，結合四診，整體辨證，重視“脾陽為本”和“肝脾建中”理論，療效顯著，其經(jīng)驗值得臨床學習和借鑒。