王玉琦，趙帥，劉志剛

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心外科，天津300457

我國目前有超過450萬的心力衰竭（簡稱心衰）患者，發(fā)病率在0.7‰左右［1］，患病率達(dá)到0.9%。過去30年里，心衰的藥物治療取得了巨大進(jìn)展，心衰病死率降低了63%［2］。然而，仍有一部分患者藥物治療無效，需要接受心臟替代治療。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）現(xiàn)已批準(zhǔn)，連續(xù)血流左心室輔助裝置（CF-LVAD）可作為終末期心衰患者接受心臟移植的橋接治療或者心衰患者的永久性替代治療。CF-LVAD現(xiàn)已成為終末期心衰患者的重要治療手段。目前尚無絕對適應(yīng)證，需根據(jù)患者自身狀況、醫(yī)療條件和社會(huì)因素等多方面確定治療方案［3］。根據(jù)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)機(jī)構(gòu)間機(jī)械輔助循環(huán)支持注冊系統(tǒng)（INTERMACS）數(shù)據(jù)庫年度報(bào)告，2008年4月—2017年12月，共有18 539例患者接受CF-LVAD治療［4］。且CF-LVAD的2年生存率已從第二代軸流裝置的58%提高到第三代磁懸浮離心裝置的82.8%［5-6］。高血壓是心血管疾病的長期危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確測量CF-LVAD術(shù)后患者的血壓、對高血壓及時(shí)干預(yù)，已成為CF-LVAD術(shù)后管理的重要組成部分。越來越多的研究表明，CF-LVAD術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生與血壓控制不良密切相關(guān)，然而少有研究為CF-LVAD術(shù)后患者血壓管理提供證據(jù)基礎(chǔ)［7］。本文結(jié)合國際前沿臨床研究進(jìn)展，對CF-LVAD術(shù)后的血壓管理策略和CF-LVAD術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為CF-LVAD術(shù)后血壓管理提供理論依據(jù)。

1 血壓控制不良導(dǎo)致CF-LVAD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制

高血壓是導(dǎo)致CF-LVAD術(shù)后患者設(shè)備故障和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其發(fā)生機(jī)制主要與離心式CF-LVAD獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。離心式CF-LVAD的排血量主要取決于心臟后負(fù)荷，且CF-LVAD對于心臟后負(fù)荷的敏感程度是健康心臟的3倍。因此，對于高血壓患者，升高的后負(fù)荷會(huì)使CF-LVAD排血量減低，同時(shí)也會(huì)增加心室負(fù)荷、增加血管阻力，造成血液淤滯，最終導(dǎo)致血栓形成，繼而導(dǎo)致設(shè)備功能障礙造成心衰加重［8］。另外，形成的血栓可能通過射血造成全身多系統(tǒng)性栓塞。后負(fù)荷增大會(huì)導(dǎo)致左心室排出量降低，致使左心房和肺動(dòng)脈壓力升高。心室充盈壓升高可能誘發(fā)心內(nèi)膜缺血以及室性心律失常［9-10］。同時(shí)，高血壓還可能導(dǎo)致繼發(fā)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，其發(fā)生機(jī)制可能與后負(fù)荷升高導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣開放頻率降低，進(jìn)而導(dǎo)致瓣膜融合粘連有關(guān)［11］。

2 CF-LVAD術(shù)后血壓管理策略

2.1 CF-LVAD術(shù)后血壓控制目標(biāo) 左心室輔助裝置（LVAD）植入術(shù)后無創(chuàng)的血壓監(jiān)測方法一直以來是爭論的熱點(diǎn)之一。早期的LVAD裝置模擬了器官灌注的生理狀況，通過泵裝置產(chǎn)生可以測量的收縮壓（SBP）和舒張壓（DP）。但由于搏動(dòng)性泵裝置的技術(shù)缺陷，現(xiàn)大都被CF-LVAD取代。CF-LVAD的特點(diǎn)是持續(xù)泵血，沒有明顯的SBP和DP，因此通過傳統(tǒng)方法尚無法準(zhǔn)確測量脈搏壓力。這種較弱的搏動(dòng)血流在臨床上可以代表較低的SBP，脈搏壓（PP）和平均動(dòng)脈壓（MAP），但具體含義尚存在爭論［12］。這可能也是造成不同主流中心血壓控制目標(biāo)值不同的原因之一。

對于CF-LVAD患者術(shù)后血壓控制目標(biāo)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Wilson等［13］建議將MAP控制在70～90 mmHg，Slaughter等［14］建議將 MAP 控制在 70～80 mmHg，國際心肺移植學(xué)會(huì)指南推薦將MAP控制在＜80 mmHg，但目前尚缺乏大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)支持［15］。Cowger等［16］在2019年INTERMACS報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，血壓過高或者過低都會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，因此建議將MAP控制在75～90 mmHg。

2.2 CF-LVAD術(shù)后血壓測量方法 目前測量CFLVAD術(shù)后患者血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測，但對于出院患者這一方法不具有可行性。由于CF-LVAD術(shù)后患者的脈搏壓力低于正常人，通過傳統(tǒng)袖帶測量血壓的準(zhǔn)確率只有50%［17］。目前，經(jīng)多普勒超聲測壓和新式袖帶正逐步成為可靠的替代方法。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)中心采用多普勒超聲測壓的方法，但其測量值意義尚不明確。為了解決這一問題，2010年Bennett等［17］對17例接受HeartMateⅡ植入的患者血壓進(jìn)行檢測，認(rèn)為經(jīng)超聲多普勒測壓能更好地替代經(jīng)導(dǎo)管測得的MAP而不是SBP。2015年Lanier等［18］對 30 例植入 HeartmateⅡ的患者動(dòng)脈導(dǎo)管測壓和多普勒測壓進(jìn)行比較，表明多普勒測壓值更接近于動(dòng)脈導(dǎo)管測壓方法測得的SBP，多普勒測壓約比經(jīng)導(dǎo)管測得SBP低4.1 mmHg，比經(jīng)導(dǎo)管測量MAP高約9.5 mmHg。但是，在脈搏壓較低的患者中，多普勒測壓值更接近于動(dòng)脈導(dǎo)管測得的MAP。盡管多普勒測壓的準(zhǔn)確率高達(dá)95%，但這種測量方法耗費(fèi)時(shí)間，且對專業(yè)技術(shù)知識的要求較高，患者無法在家中自行測量。因此，新的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。例如一種新型緩慢袖帶放氣裝置Terumo Elemano，其測量方法對專業(yè)技術(shù)知識的要求較低，容易操作且成本低廉，與傳統(tǒng)袖帶相比，該裝置對脈搏的測量更加敏感。比經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈測量的MAP值高約1.7 mmHg，比SBP值低約0.34 mmHg。但該方法目前尚未被主流中心廣泛采用［18］。

2.3 CF-LVAD術(shù)后血壓控制的臨床藥物 目前臨床上，指南推薦使用常規(guī)心衰治療藥物對CF-LVAD術(shù)后患者的血壓進(jìn)行干預(yù)。常見藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑等。Lampert等［8］通過多普勒探頭測量了患者出院前的血壓，每組患者服用1～2種藥物。隔一個(gè)月對出院患者進(jìn)行為期6個(gè)月的血壓隨訪，在控制血壓的藥物中，ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的使用率最高（60%），其中賴諾普利是使用頻率最高的ACEI類藥物。其次是β受體阻滯劑，約（30%）的患者服用了該類藥物，其中卡維地洛的使用頻率最高。鈣離子通道阻滯劑氨氯地平的使用頻率約占28%。該實(shí)驗(yàn)比較了不同血壓控制策略神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。無藥物干預(yù)組的平均血壓控制在75.5 mmHg，1種藥物干預(yù)組的平均血壓約81.4 mmHg，2種藥物干預(yù)組的平均血壓約82.7 mmHg。盡管無藥物干預(yù)組血壓管理在較低水平，但其術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率明顯高于服用1種或2種高血壓藥物組。而對于藥物干預(yù)組，術(shù)后服用1種或者2種藥物控制血壓的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率并無顯著差別，這說明藥物治療在術(shù)后血壓管理中發(fā)揮著更重要的作用。

3 CF-LVAD術(shù)后血壓控制不良導(dǎo)致的常見并發(fā)癥

3.1 卒中 卒中是CF-LVAD術(shù)后最常見的死亡原因，約占19%，主要包括出血性卒中和缺血性卒中。根據(jù)INTERMACS最新數(shù)據(jù)，CF-LVAD術(shù)后卒中的 2 年發(fā)病率為17%［4，19-20］。高血壓是卒中發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。在一般人群中，高血壓患者的卒中發(fā)病率是正常者的1.5倍。在LVAD植入人群中，盡管高血壓的卒中風(fēng)險(xiǎn)尚未完全確定，但越來越多的數(shù)據(jù)顯示，較差的術(shù)后血壓管理與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［9］。Nassif等［21］在2014年的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，較高的SBP與卒中的發(fā)生明顯相關(guān)，當(dāng)SBP超過140 mmHg時(shí)，每升高約1 mmHg，卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加3.5%。

3.2 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI） AI目前已是CFLVAD植入術(shù)后公認(rèn)的潛在長期并發(fā)癥，較差的血壓控制可能會(huì)加重已經(jīng)存在的AI或誘發(fā)新的AI。Westaby等［22］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LVAD植入術(shù)后血壓過高會(huì)使血流對主動(dòng)脈壁的剪切應(yīng)力增加，術(shù)后90 d可出現(xiàn)動(dòng)脈中膜變薄，平滑肌細(xì)胞數(shù)目減少和彈力蛋白含量降低等鏡下改變，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈萎縮和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。

盡管主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的幅度可能不大，但根部擴(kuò)張?jiān)斐傻膭?dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和舒張壓改變將會(huì)導(dǎo)致瓣膜融合進(jìn)而加速AI的進(jìn)展。在Patil的一項(xiàng)2015年隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，CF-LVAD植入術(shù)后第3個(gè)月SBP的變化是AI的獨(dú)立預(yù)測因素，早期積極控制血壓將有助于預(yù)防和延緩AI的發(fā)生和進(jìn)展。Cowger等［11］對CF-LVAD植入術(shù)后的患者進(jìn)行超過18個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)一半以上的患者患有中重度AI。術(shù)后血壓管理不良將會(huì)加快AI的進(jìn)展，由于瓣膜關(guān)閉不全，血流持續(xù)反流回心室與正常心室射血形成一個(gè)不利于全身灌注的無效循環(huán)，這會(huì)進(jìn)一步損害心室輔助裝置的射血功能。嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致心衰癥狀復(fù)發(fā)并需要主動(dòng)脈瓣置換。

綜上所述，CF-LVAD作為終末期心衰患者重要的治療手段，顯著提高了終末期心衰患者的生存率，但與此同時(shí)接受CF-LVAD植入的患者也將面臨著較高的發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。合理的術(shù)后血壓管理可顯著降低CF-LVAD術(shù)后不良事件的發(fā)生率。臨床醫(yī)師需要不斷地進(jìn)行臨床隨訪研究，以提供可靠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，為術(shù)后血壓管理提供更好的解決方案。