王晨 鐘鳴

腦血管病是指各種原因?qū)е履X血管損害從而引起的腦組織病變。急性發(fā)病并迅速出現(xiàn)腦功能障礙的腦血管病稱(chēng)為急性腦血管病，也稱(chēng)腦卒中或腦血管意外。近期研究顯示，腦血管病已居我國(guó)國(guó)民死亡原因首位[1]。吸入性肺炎是指吸入酸性物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物、碳?xì)浠衔锘蚱渌碳ば砸后w后引起的肺損傷，是老年腦血管病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院、患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而采取一系列優(yōu)質(zhì)、系統(tǒng)的預(yù)防措施可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)探討老年腦血管病患者吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，旨在為臨床工作提供依據(jù)。

一、有證據(jù)的危險(xiǎn)因素和可能相關(guān)的因素

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素包括多種[2-3]，其中高齡、吞咽困難、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、長(zhǎng)期鼻飼等侵入性操作等是腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

1.年齡：據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥65歲腦血管病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為<65歲患者的2.872倍[5]。隨著年齡及基礎(chǔ)疾病增加，老年人會(huì)厭、聲門(mén)的保護(hù)性反射及吞咽動(dòng)作的反應(yīng)性變差，食物和異物易進(jìn)入下呼吸道，尤其是存在腦血管意外時(shí)，吞咽和聲門(mén)關(guān)閉動(dòng)作不協(xié)調(diào)，咳嗽受到抑制，更易發(fā)生吸入性肺炎。

2.吞咽困難：相關(guān)研究顯示，腦卒中后14%～71%的患者發(fā)生吞咽障礙[6],吞咽困難患者發(fā)生吸入性肺炎的可能性是非吞咽困難患者的4.69倍[7]，且吞咽困難是體質(zhì)虛弱的老年人尤其是患有腦血管疾病老年人群發(fā)生吸入性肺炎的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素[8]。吞咽困難的機(jī)制目前尚不明確，可能與吞咽皮質(zhì)中樞受損、皮質(zhì)下行纖維梗死、腦神經(jīng)損傷及P物質(zhì)有關(guān)[9]。

3.意識(shí)障礙：有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分>5分是腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。意識(shí)障礙多提示中樞神經(jīng)功能?chē)?yán)重?fù)p傷，患者舌肌收縮功能下降，吞咽及咳嗽等反射功能減弱或消失，分泌物大量聚集于呼吸道，而呼吸道清除口腔、鼻腔分泌物能力下降，吸入性肺炎發(fā)生機(jī)會(huì)增加。

4.長(zhǎng)期鼻飼：相關(guān)研究顯示，鼻飼時(shí)間>2個(gè)月是腦卒中后吞咽功能障礙繼發(fā)吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。也有研究表明，接受1周鼻胃管治療患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加，可能通過(guò)促進(jìn)口咽部定植導(dǎo)致感染，也可能為消化系統(tǒng)中革蘭陰性菌逆行引起的感染[12]。

5.口腔細(xì)菌：唾液流動(dòng)和吞咽可消除健康人群口咽中的革蘭陰性桿菌。然而，老年人由于藥物和口腔/牙齒疾病，可能使唾液產(chǎn)生減少，導(dǎo)致不良的口腔衛(wèi)生和致病性微生物的口咽部定植[13]。相關(guān)研究顯示，腦卒中發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，口腔細(xì)菌數(shù)量增多，與吸入性肺炎的發(fā)生相關(guān)，這可能與咳嗽反射敏感性下降有關(guān)[14]。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：排除既往有咳嗽病史及發(fā)病前有肺部感染者，出現(xiàn)以下3個(gè)或3個(gè)以上的陽(yáng)性體征加X(jué)線表現(xiàn)即可診斷為吸入性肺炎：(1)臨床特征：①新出現(xiàn)的咳嗽或咳嗽加重；②呼吸頻率增加；③血氧或血?dú)庵醒躏柡投认陆?；④發(fā)熱且體溫>38 ℃；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低；⑥膿性分泌物；⑦聽(tīng)診有氣泡音或支氣管呼吸音；(2)X線檢查：肺部片塊狀浸潤(rùn)影或肺葉實(shí)變或胸腔積液。但由于老年人群的特殊性，臨床表現(xiàn)可能不典型，如出現(xiàn)食欲不振、活動(dòng)力下降、胸悶、意識(shí)障礙加重、體重減輕、精神錯(cuò)亂等[16]，也應(yīng)高度重視，及時(shí)處理。

2.吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前大多研究采用洼田飲水試驗(yàn)[17]評(píng)定患者的吞咽功能，具體方法如下：患者取半臥位或床頭抬高>30°，備好30 ml溫水,以平常速度讓患者飲完,觀察其飲水過(guò)程及有無(wú)嗆咳并記錄飲水次數(shù)，據(jù)此分為5級(jí)：Ⅰ級(jí):1次飲完且無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí):2次以上飲完且無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí):1次飲完但有嗆咳；Ⅳ級(jí):分2次飲完且有嗆咳；Ⅴ級(jí):不能全部飲完且嗆咳明顯。正常:Ⅰ級(jí)，5 秒之內(nèi)；可疑：Ⅰ級(jí)，5 秒之上或Ⅱ級(jí)；異常:Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)。此外還有床旁快速吞咽功能篩查(GUSS)及器械輔助診斷，如電視透視錄像造影檢查(VFSS)和纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查(FEES)，用于評(píng)定患者的吞咽能力。

三、預(yù)防

除去年齡、基礎(chǔ)疾病等不可干預(yù)的因素，針對(duì)老年腦血管病患者采取一項(xiàng)或多項(xiàng)優(yōu)質(zhì)措施,可有效降低甚至預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)腦血管病患者康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

1.吞咽困難的預(yù)防：早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)定及訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。2018年更新的Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]顯示針灸、行為療法、藥物療法、神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)、咽部電刺激(PES)、物理刺激、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)均對(duì)改善吞咽功能、減少吸入性肺炎的發(fā)生具有顯著意義。

(1)篩查試驗(yàn)：通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)和GUSS[19]早期篩查,進(jìn)而采取預(yù)防措施，可降低吸入性肺炎的發(fā)生率，且國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)研究均顯示，GUSS比洼田飲水試驗(yàn)的反應(yīng)性更好，篩查效率更高[20]，由此針對(duì)性地給予患者飲食指導(dǎo)能降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。此外，有研究結(jié)果證明，VFSS可用于早期篩查吞咽功能障礙的患者，針對(duì)不同患者采取預(yù)防性治療，可提高其康復(fù)效果，減少吸入性肺炎的發(fā)生[21]。

(2)吞咽相關(guān)肌群訓(xùn)練：早期選擇科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，包括口唇訓(xùn)練、頰肌及喉部訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練、屏氣-發(fā)音訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，在進(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)患者用力吞咽、側(cè)方吞咽、空吞咽與交替吞咽等使食團(tuán)充分下咽，并去除口腔和咽部的殘留食物。

(3)感覺(jué)刺激：常見(jiàn)的包括冷刺激、電刺激。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對(duì)癥及常規(guī)吞咽肌群訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對(duì)患者面部、口腔及相關(guān)穴位進(jìn)行冰刺激，可提高軟腭、咽喉的敏感度,刺激吞咽反射,有助于咽部肌群運(yùn)動(dòng),顯著改善腦血管病患者的吞咽功能,降低吸入性肺炎的發(fā)生率[22]，且三餐前20分鐘進(jìn)行咽部冰刺激干預(yù)對(duì)于吞咽功能的改善具有重要意義[23]。此外，國(guó)內(nèi)外均有研究支持對(duì)咽部的神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，可使肌群細(xì)胞膜產(chǎn)生動(dòng)作電位，從而引起肌群收縮，加強(qiáng)吞咽功能，有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率[24]。還有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重吞咽功能障礙的腦卒中患者實(shí)施10分鐘配對(duì)聯(lián)合刺激(PAS)，即咽部肌肉刺激與對(duì)應(yīng)的咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激相結(jié)合，可最大程度誘導(dǎo)未受損傷的半球咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮，增強(qiáng)吞咽反射，減少咽反應(yīng)時(shí)間[25]。

(4)針灸療法：相關(guān)研究結(jié)果顯示，對(duì)于因假性延髓麻痹引起的吞咽困難，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，針灸療法可以顯著改善其吞咽功能，并且比單獨(dú)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果更優(yōu)[26]。此外，還有研究顯示，針灸療法聯(lián)合舌骨及舌骨下肌肉電刺激可以通過(guò)改善腦血流來(lái)改善吞咽困難[27]，聯(lián)合低頻脈沖穴位電刺激能通過(guò)收縮癱瘓肌，幫助或恢復(fù)和重建正常的反射弧來(lái)改善吞咽困難[28]。電針療法是針灸的一種擴(kuò)展，在臨床中通常用于卒中后吞咽困難的治療，一項(xiàng)納入1 216例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，電針療法結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效降低腦卒中后吞咽困難和吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺少高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的證據(jù)[29]。

(5)其他療法：金海鵬等[30]通過(guò)2.5年的系統(tǒng)觀察發(fā)現(xiàn)，耳穴磁貼治療能改善咽喉期及口腔期吞咽障礙，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.護(hù)理干預(yù)：國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果證明，通過(guò)針對(duì)性?xún)?yōu)質(zhì)化的聯(lián)合護(hù)理可降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

(1)鼻飼：有研究結(jié)果顯示，單次鼻飼量<200 ml并緩慢注入有助于胃排空，減少反流、誤吸的發(fā)生，并且在器械選擇上選擇更細(xì)的鼻飼管也有幫助[31]。有一項(xiàng)納入428例患者的RCT結(jié)果顯示，采取抬高床頭30°～90°進(jìn)行鼻飼,鼻飼后保持半臥位30分鐘，可減少食物反流、嗆咳、嘔吐等發(fā)生,從而降低吸入性肺炎發(fā)生率[32]。

另外要檢測(cè)好胃殘余量(GRV)，采用床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速度，如GRV<200 ml可適當(dāng)上調(diào)喂養(yǎng)速度，盡早達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量[33]，改善胃排空功能，喂食前后不要吸痰、搬動(dòng)患者等，采取以上多種護(hù)理干預(yù)可減少反流和誤吸的發(fā)生。此外，對(duì)吞咽功能等級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)進(jìn)行早期鼻飼，能夠避免進(jìn)食嗆咳，也能降低誤吸發(fā)生率[34]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，間隔4小時(shí)或間隔其他時(shí)間進(jìn)行鼻飼可通過(guò)給予胃腸休息以促進(jìn)消化，降低吸入性肺炎發(fā)生率[35]。循證醫(yī)學(xué)表明，連續(xù)鼻飼可能對(duì)降低肺炎發(fā)生率有意義，但缺乏大樣本RCT，此外，對(duì)于腦血管病后吞咽障礙需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年患者,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)喂養(yǎng)有利于改善吞咽功能,降低誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率[36]。但由于其技術(shù)要求及臨床成本高，應(yīng)用并不廣泛。

(2)意識(shí)障礙患者吸入性肺炎的預(yù)防：相關(guān)研究表明，意識(shí)障礙患者處于半臥位和俯臥位時(shí)吸入性肺炎的發(fā)病率均低于平臥和側(cè)臥位[37]。Lancet公布的一項(xiàng)RCT結(jié)果也表明，半臥位可降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者中[38]。

(3)口腔護(hù)理：有研究顯示，每日晨起進(jìn)餐前和晚間睡前各行1次優(yōu)質(zhì)口腔護(hù)理，不僅能清潔口腔,防止口腔定植菌繁殖,降低夜間隱性誤吸，還可以刺激口腔，改善和加強(qiáng)吞咽功能,降低吸入性肺炎的發(fā)生[39]。

3.綜合性康復(fù)訓(xùn)練：研究結(jié)果顯示，多種干預(yù)措施共同作用往往效果較好，如通過(guò)訓(xùn)練改善吞咽功能并給予口腔護(hù)理、進(jìn)食體位護(hù)理及心理護(hù)理能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生，同時(shí)提高患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量[40]。咳嗽反射訓(xùn)練聯(lián)合口腔護(hù)理也可以顯著降低吸入性肺炎的發(fā)生率[41]。通過(guò)飲食、呼吸、胃腸及隨訪護(hù)理干預(yù)，吸入性肺炎發(fā)病率明顯下降，患者及家屬對(duì)臨床護(hù)理滿意度均提高[42]。此外，感覺(jué)刺激包括溫度刺激、嗅覺(jué)刺激聯(lián)合口腔護(hù)理也可以改善患者的吞咽困難，減少吸入性肺炎的發(fā)生。

4.其他干預(yù)：吸入性肺炎的發(fā)生往往是多環(huán)節(jié)的，因此患者和家屬的參與很有必要。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣講，讓其主動(dòng)關(guān)注病情并及時(shí)反映誤吸征象，指導(dǎo)患者正確的呼吸、咳嗽、排痰方法等，均對(duì)預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生有重要意義。

綜上所述，吸入性肺炎是腦血管病患者常見(jiàn)但可預(yù)防的并發(fā)癥，由于醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理能力的逐步提高，吸入性肺炎的發(fā)生率已經(jīng)有所降低，但是仍然缺乏相關(guān)專(zhuān)家制訂指南指導(dǎo)臨床，希望本文可以為臨床工作提供一定的理論依據(jù)。