王宛婷 房春來(lái) 孫蕾 石德晶

先天性白內(nèi)障是指出生前后即存在的、或出生后一年內(nèi)逐漸形成的先天遺傳或發(fā)育障礙性疾病。雖然針對(duì)白內(nèi)障的手術(shù)已日漸成熟，但據(jù)報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后15%～45%的患兒會(huì)在數(shù)年后發(fā)生青光眼[1]，且隨著時(shí)間的推移，患病風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢(shì)[2,3]。本文就先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素等問(wèn)題進(jìn)行綜述，為臨床研究者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提供相對(duì)系統(tǒng)和較為全面的概括。

一、先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

先天性白內(nèi)障手術(shù)后青光眼的定義為：眼壓≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且合并以下至少一項(xiàng)解剖改變：(1)角膜增大；(2)雙眼不對(duì)稱進(jìn)行性近視眼合并角膜增大和(或)眼軸增長(zhǎng)；(3)視杯進(jìn)行性增大，杯盤比值增加0.2及以上；(4)須采用手術(shù)控制眼壓，疑似青光眼的定義：在停止使用局部皮質(zhì)類固醇激素后，在不同日期連續(xù)記錄2次眼壓，測(cè)量值>21 mmHg，但沒(méi)有任何上述青光眼的解剖變化[2]。

二、先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼的分類

根據(jù)先天性白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)病時(shí)間和發(fā)病機(jī)制不同，術(shù)后青光眼可分為早期閉角型青光眼和晚期開(kāi)角型青光眼。文獻(xiàn)報(bào)道，早發(fā)性青光眼通常在白內(nèi)障手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生[4]，多為閉角型，更可能發(fā)生在困難的手術(shù)后，發(fā)病機(jī)制考慮以下幾個(gè)因素：(1)可能是由于手術(shù)技術(shù)的分離和部分或完全的吸除使殘留的皮質(zhì)刺激前房引發(fā)炎癥或前部玻璃體引起周邊虹膜前粘連導(dǎo)致瞳孔阻滯或由睫狀體炎性假膜引起，出現(xiàn)周圍前粘連[5]；(2)可能與術(shù)后繼發(fā)葡萄膜炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致瞳孔粘連相關(guān)[6]；(3)年輕眼睛缺乏結(jié)構(gòu)剛性也可能導(dǎo)致小梁網(wǎng)塌陷，房角閉合[7]。遲發(fā)型青光眼通常為開(kāi)角型，可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月、數(shù)年或幾十年[8,9]，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與慢性炎癥反應(yīng)影響小梁網(wǎng)發(fā)育、殘余的晶狀體或玻璃體產(chǎn)生毒性損害小梁網(wǎng)、眼部異常發(fā)育導(dǎo)致白內(nèi)障合并房角發(fā)育不良相關(guān)[10]。

三、先天性白內(nèi)障術(shù)后青光眼的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)年齡 目前認(rèn)為，手術(shù)年齡術(shù)后繼發(fā)青光眼的重要危險(xiǎn)因素，較小年齡接受白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后青光眼發(fā)病率較高。Ribiah對(duì)322例先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)患兒進(jìn)行5年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)9個(gè)月是一個(gè)明顯的術(shù)后晚期青光眼的閾值年齡，≤9個(gè)月的患兒術(shù)后青光眼發(fā)生概率是年長(zhǎng)患兒的3.8倍[11]。Ruddle等[3]對(duì)101例先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后青光眼的發(fā)病情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年齡與術(shù)后青光眼發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，第1個(gè)月進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患兒術(shù)后青光眼累計(jì)發(fā)生率為60.0%，第2個(gè)月為32.0%，第3個(gè)月為28.6%，第5個(gè)月為34.2%，第6個(gè)月為38.5%,第7月為22.2%，第8個(gè)月為12.5%。在Haargaard[12]以及Freedman等[2]的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。因此，我們認(rèn)為患兒手術(shù)年齡與術(shù)后青光眼的發(fā)生顯著相關(guān)，但目前建議手術(shù)的時(shí)間仍不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為出生后1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與術(shù)后青光眼的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]，雖然在生命最初幾周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可使患兒獲得最佳視功能，但也意味著青光眼發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。肖偉等[15]發(fā)現(xiàn)3個(gè)月前進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)與術(shù)后青光眼的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性，3個(gè)月左右的患兒晶狀體后囊及玻璃體組織尚未發(fā)育完善，撕后囊及周圍玻璃體切除后易產(chǎn)生瞳孔阻滯，并與膨入后囊撕囊孔的玻璃體發(fā)生粘連，房水不能流到前房，繼而虹膜膨隆，前房變淺或消失，眼壓升高。也可能生命早期晶狀體缺乏會(huì)改變或者導(dǎo)致過(guò)濾角的發(fā)育停滯，或是由于小梁網(wǎng)上的睫狀肌缺乏調(diào)節(jié)和牽引，從而在某種程度上使小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)變得緊湊和功能失調(diào)，還可能是一些物質(zhì)或"細(xì)胞因子"從后房擴(kuò)散到前房，改變了眼睛的流出機(jī)制[16]。3個(gè)月后小梁網(wǎng)可能已經(jīng)充分發(fā)育，可以承受手術(shù)的壓力或早期導(dǎo)致白內(nèi)障的損傷能不會(huì)影響小梁網(wǎng)[3]。

2.小角膜 手術(shù)時(shí)角膜直徑≤10 mm或9.5 mm被認(rèn)為為小角膜。研究顯示小角膜與青光眼的發(fā)生密切相關(guān)，是其重要危險(xiǎn)因素之一[13]。Sharon 等[2]對(duì)先天性白內(nèi)障術(shù)后兒童回顧性分析發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障摘除術(shù)中角膜直徑≤10 mm的眼睛術(shù)后4.8年比角膜較大的眼睛患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)更高(分別為50%和20%)。文獻(xiàn)報(bào)道了微角膜與青光眼發(fā)展的關(guān)系，較小的角膜可能反映了異常前節(jié)和細(xì)微的濾過(guò)角機(jī)制缺陷[17,18]，也可能是睫狀體的形態(tài)發(fā)生了改變或前房角和小梁網(wǎng)畸形等導(dǎo)致了異常的房水流出[19]。

3.白內(nèi)障類型 根據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶狀體性青光眼危險(xiǎn)性也可能與某些白內(nèi)障類型相關(guān)，如完全性白內(nèi)障和核性白內(nèi)障。肖偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)核性白內(nèi)障摘除術(shù)后無(wú)晶狀體青光眼的危險(xiǎn)性是全白內(nèi)障的3.759倍，這一結(jié)果與國(guó)外的研究結(jié)果類似[21]。在Frankfurt等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)71只先天性白內(nèi)障眼中有20只眼患有核性白內(nèi)障，其術(shù)后與無(wú)晶狀體眼青光眼的發(fā)生密切相關(guān)。

4.伴有其他眼部先天異常 除了小角膜外，永存性原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV)、眼前節(jié)間質(zhì)發(fā)育異常綜合征、先天性風(fēng)疹綜合征、持續(xù)的胎兒血管(persistentfetal vasculature,PFV)、瞳孔擴(kuò)張不良、Lowe綜合征也被認(rèn)為是先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后青光眼的相關(guān)危險(xiǎn)因素[4,20,23]。Back等[4]的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)年齡進(jìn)行調(diào)整后，PFV患者發(fā)生青光眼相關(guān)不良事件的幾率是未確診患者的3.1倍。肖偉等[20]發(fā)現(xiàn)小眼球、小角膜、PHPV、眼前節(jié)間質(zhì)發(fā)育異常綜合征患者術(shù)后無(wú)晶狀體青光眼比例分別占病種總數(shù)的50%、62.5%、100%、100%，合并眼部其他先天異常的白內(nèi)障患兒術(shù)后無(wú)晶狀體青光眼占全部白內(nèi)障摘除術(shù)后無(wú)晶狀體青光眼總數(shù)的30.2%；因此他們分析認(rèn)為以上四種先天眼部異常均影響到前房角及眼前節(jié)其他組織的正常發(fā)育，加之白內(nèi)障手術(shù)的機(jī)械及術(shù)后炎癥刺激極大地增加了無(wú)晶狀體青光眼發(fā)生的危險(xiǎn)性，因此這些眼部異常被認(rèn)為先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后發(fā)生無(wú)晶狀體青光眼的主要危險(xiǎn)因素。

5.中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT) CCT近年來(lái)被認(rèn)為是高眼壓患者青光眼發(fā)病的危險(xiǎn)因素，較薄的中央角膜厚度可能導(dǎo)致原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。在正常兒童中，CCT在出生時(shí)較厚，在生命72 h內(nèi)逐漸變薄，后在未來(lái)幾周內(nèi)逐漸趨于穩(wěn)定，這說(shuō)明角膜在出生后繼續(xù)發(fā)育[24]，這種現(xiàn)象可能與水合作用的調(diào)節(jié)，蒸發(fā)與透明度之間的關(guān)系有關(guān)[25]。Resende等[26]及Lupinacci等[27]均通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障患兒早期手術(shù)使得CCT在測(cè)量中有較大的增加，白內(nèi)障摘除后無(wú)晶狀體兒童的CCT增加更明顯，目前有推測(cè)CCT在白內(nèi)障摘除術(shù)后增加的原因可能為手術(shù)對(duì)角膜的損傷影響或玻璃體對(duì)角膜的影響[28]。

6.多次手術(shù) 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，額外的眼內(nèi)手術(shù)已被確定為是先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后繼發(fā)性青光眼的重要危險(xiǎn)因素之一[29]。殘留的晶狀體蛋白和反復(fù)二次膜手術(shù)可能會(huì)增加術(shù)后炎癥和小梁網(wǎng)損害，增加術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生幾率[30]。另外Walton研究也結(jié)果也顯示大多數(shù)先天性白內(nèi)障術(shù)后患者(78%)有明顯的晶狀體組織殘留，其中一半(47%)需要進(jìn)行二次晶狀體手術(shù)，這支持了青光眼發(fā)展的危險(xiǎn)因素[17]。

7.術(shù)后局部長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇 有研究表明早期使用大劑量類固醇激素可能會(huì)改變小梁網(wǎng)的微結(jié)構(gòu)，甚至可能影響房角的正常成熟[31]，尤其是近年來(lái)青光眼發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。也有研究認(rèn)為嬰兒期大劑量皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用可能影響房水流出，與青光眼的發(fā)生相關(guān)[32]。

四、先天性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)青光眼的相關(guān)機(jī)制

1.與是否植入人工晶狀體相關(guān)性青光眼 目前對(duì)于兒童先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后是否植入人工晶狀體尚有一定爭(zhēng)議，對(duì)此，不少眼科醫(yī)生進(jìn)行了相關(guān)研究。結(jié)果顯示從青光眼發(fā)展的角度來(lái)看，未植入人工晶狀體的患者比植入人工晶狀體的患者術(shù)后青光眼的發(fā)病率高[33,34]，裝有假性晶狀體眼對(duì)術(shù)后青光眼的發(fā)生具有一定的保護(hù)作用[16,35,36]。在Kirwan[37]等以及Toshiyuki[34]等的研究中均發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無(wú)晶狀體眼組青光眼發(fā)病率明顯高于假性晶狀體組。Swany等[38]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，357只眼中，原發(fā)性人工晶狀體植入術(shù)的96只眼均未發(fā)生繼發(fā)性青光眼，而261只無(wú)晶狀體眼中有48只眼發(fā)生繼發(fā)性青光眼。Asrani等[39]也有相同的發(fā)現(xiàn)，在其研究對(duì)象中接受一期人工晶狀體植入術(shù)的患兒開(kāi)角型青光眼的發(fā)病率為0.3%，明顯低于術(shù)后無(wú)晶狀體眼(11.3%)。但也有研究則未發(fā)現(xiàn)兩者之前有明顯差異[8]。針對(duì)無(wú)晶狀體青光眼，現(xiàn)提出了幾種可能的機(jī)制：(1)殘留的晶狀體材料阻塞房角導(dǎo)致房角阻滯[17]；(2)晶狀體上皮細(xì)胞的暴露導(dǎo)致小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的改變并影響其成熟[31,40];(3)玻璃體的化學(xué)因素，以及異常的眼前段，導(dǎo)致房角的發(fā)育不良[1,39];(4)殘留退化的晶狀體蛋白可能對(duì)小梁網(wǎng)有毒性作用，并可能增加無(wú)晶狀體性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[17,41]。而對(duì)于植入IOL后繼發(fā)性青光眼發(fā)病率低這種情況也存在幾種猜想：(1)化學(xué)理論，即IOL可作為玻璃體與小梁網(wǎng)之間的屏障，無(wú)晶狀體眼內(nèi)的對(duì)小梁網(wǎng)有毒的玻璃體化學(xué)成分可以進(jìn)入小梁網(wǎng)，通過(guò)植入人工晶狀體，阻止玻璃體內(nèi)化學(xué)成分進(jìn)入前房作用于小梁網(wǎng)；(2)機(jī)械原理:小梁網(wǎng)的支撐作用在失活細(xì)胞中丟失，這導(dǎo)致小梁網(wǎng)的組織紊亂或坍塌，其作為過(guò)濾器和活躍的代謝組織的雙重功能作用喪失，人工晶狀體支持了引流角，防止了小梁網(wǎng)在無(wú)晶狀體眼中失去支撐力而塌陷[37,39,42]。

2.手術(shù)技術(shù)相關(guān)的青光眼 對(duì)于先天性白內(nèi)障的患兒，其治療目標(biāo)是恢復(fù)視力，減少弱視和盲目的發(fā)生?，F(xiàn)普遍認(rèn)為對(duì)于晶狀體致密的混濁區(qū)直徑>3 mm的先天性核性白內(nèi)障、已無(wú)法進(jìn)行眼底檢查或驗(yàn)光的先天性白內(nèi)障、對(duì)側(cè)眼已行手術(shù)治療的雙眼先天性白內(nèi)障或已出現(xiàn)斜視或伴有眼球震顫等并發(fā)癥的先天性白內(nèi)障患兒，均應(yīng)在全身?xiàng)l件允許的情況下盡早實(shí)施白內(nèi)障晶狀體的摘除[15]。在手術(shù)方式的選擇上，患兒年齡不同，手術(shù)方式的選擇上也存在差異。目前認(rèn)為后囊連續(xù)撕囊術(shù)((continuous curvilinear capsulorhexis of posterior capsular,PCCC)和前部玻璃體切除術(shù)適用于8歲以下的兒童。1歲以上兒童單側(cè)白內(nèi)障和2歲以上兒童雙側(cè)白內(nèi)障均可植入人工晶狀體[43]。一些研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)臨床采用的原發(fā)性后囊切開(kāi)術(shù)/玻璃體切除術(shù)使白內(nèi)障患兒預(yù)后有所改善，并減少了術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生[4],因此其也被認(rèn)為是繼發(fā)性青光眼的重要預(yù)測(cè)因素。Michaelides及其同事通過(guò)對(duì)其患兒隨訪發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生無(wú)晶狀體青光眼(aphakic glaucom,AG)的患者中，后囊切開(kāi)術(shù)(posterior capsulotomy,PC)發(fā)生率為100%，而前玻璃體切除術(shù)發(fā)生率為53%；在直接比較中，61%的PC在未發(fā)生AG的眼睛中被觀察到，而前玻璃體切除術(shù)的比例為35%，其數(shù)據(jù)顯示完整的后囊膜可能與更低的無(wú)晶狀體青光眼風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[44]。在一項(xiàng)日本學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)方式上，平坦部入路術(shù)后發(fā)生青光眼的比例為14.9%，角膜緣入路術(shù)后發(fā)生青光眼的比例為1.6%，兩者有顯著差異[34]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為薄膜覆蓋的是一個(gè)不完全閉合的腔室角，完整的后囊膜可能通過(guò)阻止成熟房角結(jié)構(gòu)(包括小梁網(wǎng))暴露于玻璃體的潛在有害因素之下而起到潛在保護(hù)作用[39]，而嬰幼兒白內(nèi)障摘除手術(shù)影響了小梁網(wǎng)等組織結(jié)構(gòu)的發(fā)育，手術(shù)機(jī)械損傷以及后囊膜切開(kāi)術(shù)使玻璃體物質(zhì)過(guò)早與小梁網(wǎng)接觸等，增加了青光眼的發(fā)病概率[15]。

3.后發(fā)性白內(nèi)障相關(guān)的青光眼 后發(fā)型白內(nèi)障為術(shù)后殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生形成混濁所致，因兒童晶狀體上皮增生活躍、有絲分裂旺盛，殘留的晶狀體細(xì)胞增生、移行、化生及產(chǎn)生膠原纖維，故術(shù)后后囊膜混濁(posterior capsule opacification,PCO)率可達(dá)100%，加之兒童炎癥反應(yīng)較成人重，術(shù)后虹膜色素反應(yīng)、纖維素滲出也參與了PCO的形成，結(jié)果在瞳孔區(qū)后囊上形成機(jī)化膜，導(dǎo)致視力減退[15]。Kugelberg[46]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障與繼發(fā)性青光眼之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，幼兔晶狀體切除術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞尤其是囊袋的周邊部分上皮細(xì)胞增生過(guò)度，理論上隨著繼發(fā)性青光眼的發(fā)展，這可能導(dǎo)致部分或全部的房角和小梁網(wǎng)閉合。

五、隨訪

對(duì)于先天性白內(nèi)障患兒而言，術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪和視力檢測(cè)是十分重要的。Egbert 等[47]建議所有因先天性白內(nèi)障接受白內(nèi)障手術(shù)的患者，都應(yīng)將青光眼評(píng)估作為眼科護(hù)理的常規(guī)部分。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后晚期青光眼的發(fā)生率逐漸增加，少數(shù)患兒甚至在10年后發(fā)病[11]。另有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)晶狀體青光眼可能在術(shù)后早期到多年后的任何時(shí)間發(fā)生，因此終生隨訪對(duì)術(shù)后繼發(fā)性青光眼的篩查是十分有必要的[3,47]。Asrani等[48]建議術(shù)后第1年每3個(gè)月檢查1次，此后建議每年進(jìn)行兩次檢查，直到第10年,在此之后建議對(duì)患者終身進(jìn)行1年1次的隨訪。在每次的隨訪中，建議所有接受先天性白內(nèi)障手術(shù)的患者都要檢查青光眼的信號(hào)，檢查內(nèi)容應(yīng)包括測(cè)量眼內(nèi)壓和仔細(xì)檢查視盤，對(duì)有嚴(yán)重小梁網(wǎng)色素沉著癥和前虹膜根部粘連的病人，應(yīng)特別注意觀察遠(yuǎn)期是否有青光眼的發(fā)展可能[49]。

六、治療

對(duì)于先天性白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)青光眼的治療目前認(rèn)為：通常首先選擇藥物治療，局部-阻斷劑、前列腺素抑制劑和/或全身性碳酸酐酶抑制劑(由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，阿法根不應(yīng)該用于嬰幼兒)，如果眼壓不能通過(guò)藥物恢復(fù)正常，則進(jìn)行青光眼手術(shù)，如前房角切開(kāi)術(shù)或小梁網(wǎng)切除術(shù)[1]，聯(lián)合手術(shù)(小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C)是先天性白內(nèi)障手術(shù)后青光眼治療中最常見(jiàn)的初始青光眼手術(shù)[50]。而作為小梁切除術(shù)的輔助手段，5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)也被用于治療青光眼，以減少小梁切除術(shù)中鞏膜通道和鞏膜瓣水平的成纖維細(xì)胞增殖[46]。

七、 總結(jié)

隨著現(xiàn)代眼科技術(shù)的逐漸進(jìn)步，先天性白內(nèi)障患兒多數(shù)都得到了及時(shí)有效地治療，但對(duì)于手術(shù)的方式，手術(shù)時(shí)間的選擇仍然需要進(jìn)行有效地評(píng)估，術(shù)前也需要對(duì)患兒進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。繼發(fā)性青光眼作為先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一需要臨床眼科醫(yī)生引起足夠的重視，通過(guò)探討總結(jié)，我們分析為了先天性白內(nèi)障術(shù)后的危險(xiǎn)因素以及相關(guān)發(fā)病機(jī)制，并且認(rèn)為手術(shù)后的按期隨訪對(duì)預(yù)防青光眼的發(fā)生和發(fā)展是十分重要的，早發(fā)現(xiàn)早治療也是防治術(shù)后繼發(fā)性青光眼的關(guān)鍵。