張源慧 唐 龍 王鳳艷 韋榮慶 王 波

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是一個特殊的治療場所，患者家庭可能無法正確決定，表現(xiàn)強烈情緒困擾，恐懼、震驚/焦慮，影響了應(yīng)對和決策，為正常治療和日常生活需持續(xù)投入高水平支持才能減少整個家庭壓力及不利影響[1]。以患者—家庭為中心的護(hù)理（Patient and Family Centered Care，PFCC）是醫(yī)療改革極具價值部分，在國外護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較廣并取得滿意效果，但國內(nèi)ICU仍未大范圍開展?，F(xiàn)闡述PFCC在ICU的應(yīng)用及障礙，為我國開展PFCC提供參考。

1 PFCC概述

PFCC最初由匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開發(fā)。PFCC認(rèn)為患者和家庭都是護(hù)理單元，其核心是尊重與尊嚴(yán)、信息共享、協(xié)作、賦權(quán)，以安全性、有效性、及時性、效率性、公平性為目標(biāo)，強調(diào)患者參與護(hù)理并從他家庭中獲得支持，充分理解患者價值觀和對護(hù)理、治療偏好，做出可行的決定[2-3]。PFCC能改善了ICU費用、家庭滿意度、患者體驗并縮短住院時間，成為優(yōu)化ICU結(jié)局的關(guān)鍵組成[4]。目前，PFCC大多數(shù)都在西方社會開展，有可能不直接適用所有文化。

2 PFCC在ICU的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 以患者家庭為中心的查房 一般來說，ICU醫(yī)生通常在床邊或電話簡要匯報治療日常，家屬“在字里行間閱讀”和“拼湊”信息，而不是直接被告知。家屬在場查房，及時溝通患者管理計劃，任務(wù)分配更清晰，提高了查房效率、滿意度，增加團(tuán)隊投入并減少了可預(yù)防傷害和團(tuán)隊沖突[5]。建議每個患者最多2名家屬參與查房，提問、澄清信息、參與決策。當(dāng)然，家屬有可能會誤解討論的話題、感覺隱私被侵犯，焦慮和困惑增加時，會晤需另約時間[6]。

2.2 以患者家庭為中心的探視 開放式或靈活探視時，家庭參與動機、家庭角色、安慰和陪伴是ICU患者康復(fù)關(guān)鍵，與患者交談或身體互動，了解ICU環(huán)境和疾病進(jìn)展，強化新角色的理解，減輕了不確定性和恐懼[7]。此外，參與早期活動、營養(yǎng)治療等，重建關(guān)系，提高了安全感、陪伴感、一致感，利于重新獲得控制和促進(jìn)家庭恢復(fù)，也可減少患者譫妄頻率和持續(xù)時間，降低其家屬的焦慮和抑郁[8]。

2.3 以患者家庭為中心的決策 賦權(quán)是疾病管理各階段的特點，通過情感交流、參與決策和提供醫(yī)療服務(wù)、關(guān)注患者及其家人的目標(biāo)等方面實現(xiàn)，進(jìn)而優(yōu)化流程、提高護(hù)理效率[9]，合作需要尊重個人和家庭的優(yōu)勢、文化、傳統(tǒng)、專業(yè)知識。此外，PFCC包括臨終決策，在準(zhǔn)備死亡期間和之后需要提供教育，包括葬禮安排、道別、陪伴、宗教等差異需考慮，特別是老年人和兒童[10]。

2.4 以患者家庭為中心的院內(nèi)延伸護(hù)理 院內(nèi)延伸是ICU后護(hù)理早期階段，指從ICU轉(zhuǎn)到病房后未出院的這一時間段，包括呼吸護(hù)理、氣管切開護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等，目的是降低發(fā)病率、死亡率、重返再入ICU[11]。在患者轉(zhuǎn)出ICU后第8、24、72 h隨訪，指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士護(hù)理的要點和注意事項，實現(xiàn)連續(xù)護(hù)理，疾病管理實現(xiàn)整體性和一致性，有助于提高患者滿意度[12]。

2.5 以患者家庭為中心的出院后隨訪 出院后隨訪是ICU后續(xù)服務(wù)范疇，通過電話、日記、照片、經(jīng)驗分享，讓患者清除混亂和模糊的記憶，重建或構(gòu)建自己的疾病敘述，能改善ICU后家庭綜合征[13]。當(dāng)然，出院后隨訪應(yīng)了解并解決營養(yǎng)、體質(zhì)量管理、體力鍛煉、重返工作崗位等實際問題，優(yōu)先滿足安全、舒適、行動、自我護(hù)理、交流等事項。

2.6 以患者家庭為中心的心肺復(fù)蘇 Vavarouta A等[14]認(rèn)為條件允許時，親屬可以在醫(yī)務(wù)人員陪同下旁觀心肺復(fù)蘇，因為親屬經(jīng)歷搶救現(xiàn)場，對復(fù)蘇情況的理解和控制感，可以改善家庭、醫(yī)生、護(hù)士關(guān)系，即使死亡，也有助于家庭控制情緒。

3 以患者家庭為中心護(hù)理的障礙

3.1 組織障礙 ICU工作環(huán)境差、支持少、關(guān)系不公正、協(xié)作不和、缺乏積極行為會阻礙PFCC的開展[15]。組織首先要確保管理層的團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)力，支持、指導(dǎo)、傾聽員工建議，注意信息交換。管理者應(yīng)以身作則，關(guān)注和支持患者家庭需求，促進(jìn)人人有討論改進(jìn)的組織氛圍，建立知識、提出問題、解決問題、上升轉(zhuǎn)變，構(gòu)建各成員相互交往、互動的內(nèi)部環(huán)境。

3.2 醫(yī)務(wù)人員障礙 護(hù)士是PFCC主要促進(jìn)者，但時間限制、病情危重、缺乏同事支持、探視規(guī)定、死亡教育等因素約束，ICU護(hù)士壓力較大，特別是較低年資者[16]，參與不足。建議安排PFCC概念、組織、護(hù)理等相關(guān)課程，不斷學(xué)習(xí)與患者/家庭進(jìn)行尊重性溝通，給團(tuán)隊儲備必備的技能和知識。探視、日記研究也應(yīng)當(dāng)鼓勵護(hù)理合作和提供跨專業(yè)教育，從專業(yè)教育、研究、評估以及護(hù)理尋求多方面合作[17]。建議醫(yī)護(hù)建立一致的探視實踐，按腳本提示溝通，能減少護(hù)士應(yīng)激[18]。

3.3 患者和家庭障礙 大部分家庭沒有經(jīng)歷ICU事件，不理解“救生措施”的真正含義、不接受患者預(yù)后不良、不同成員不斷咨詢、不切實際的家庭期望是ICU護(hù)士情緒困擾的根源[19]，妨礙PFCC開展。此外，參與以臨床醫(yī)生為中心的活動表示不確定，患者家屬甚至感覺不舒服[14]。當(dāng)然，PFCC需承認(rèn)伙伴關(guān)系和平等作用，必須確保與護(hù)士的組織能力相一致，在條件限制情況下，PFCC加強外部支持，如資金和技能。另外，家庭需要理解自己的處境，以及他們作為病危親屬的一個新角色，以了解發(fā)生了什么，避免不良的心理后果[10]。

4 小結(jié)與展望

危重病患者的護(hù)理支持向患者、家庭和醫(yī)療衛(wèi)生人員之間的交流轉(zhuǎn)變，大多數(shù)護(hù)士能認(rèn)知與家屬的關(guān)系，認(rèn)識到PFCC的重要性，改善ICU工作環(huán)境、指派合適的醫(yī)護(hù)人員提供照護(hù)、實施開放式探視等措施是提高PFCC的關(guān)鍵，重點放在患者和家庭需求上，從解決組織、醫(yī)護(hù)人員、患者和家庭三方面障礙著手。然而，在沒有足夠的空間和組織支持的情況下，更多的接觸計劃外的家庭可能會增加護(hù)士的壓力，因而，根據(jù)我國的國情和文化，ICU如何實踐PFCC需要進(jìn)一步的研究。