宋濟(jì)，唐旭霞▲，李斌,張辰，謝強(qiáng)

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

江西旴江流域，自古戲曲文化繁榮，“戲曲”一詞最早由宋代旴江流域南豐劉塤提出[1-4]。謝強(qiáng)教授傳承旴江醫(yī)學(xué)喉科流派診治藝人聲病經(jīng)驗(yàn)，治療聲病，審證求因，重視喉與臟腑之間生理、病理的聯(lián)系，明析聲病的發(fā)病機(jī)理，將聲病細(xì)分聲怯、聲弱、聲暗、聲疲、聲澀、聲亢、聲斷、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲破、聲毛、聲沙、聲嘶、聲啞等16種。治療通過(guò)針刺開(kāi)音1、2號(hào)(謝強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)穴)：1號(hào)位于頸正中線甲狀軟骨上緣向外旁開(kāi)1寸處，距人迎穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨上緣外側(cè)處。以瀉熱消腫，利喉開(kāi)音。2號(hào)位于頸正中線甲狀軟骨下緣向外旁開(kāi)1寸處，距水突穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨下緣外側(cè)處。以益氣壯肌，利喉開(kāi)音[5]。輔以方藥內(nèi)服，效如桴鼓。本篇是圍繞“聲澀”這一辨證，詳析疑難證候理論，并結(jié)合病案進(jìn)行論述。

澀，說(shuō)文解字注 ：“不滑也”。聲澀，主要是由于患者平素就有過(guò)度憂思情志不調(diào)，導(dǎo)致發(fā)出的聲音干澀而不圓潤(rùn)、不飽滿。但臨床所遇聲澀之疾，亦有復(fù)雜多變證型，其證不囿于肝氣郁結(jié)證，久病者亦見(jiàn)肝脾不調(diào)證；肝氣郁結(jié)，兼有痰濁內(nèi)阻等復(fù)雜證型[6-9]。

1 肝氣郁結(jié)案

胡某某，女，23歲，網(wǎng)絡(luò)主播，2017-04-10首診，患者因“聲音沉澀、說(shuō)話聲痛1月余”來(lái)我院就診。曾在上海某醫(yī)院就診，診斷為慢性喉炎，治療后癥狀沒(méi)有緩解，反復(fù)發(fā)作。癥見(jiàn)：聲音沉澀、不圓潤(rùn)，說(shuō)話聲痛，偶有嘶啞，伴胸悶、情緒不寧、口苦口干、頭痛煩躁、納食少、睡眠一般、夜間干咳、月經(jīng)不調(diào)、幾月一行，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦微澀。辨為聲澀，證屬肝氣郁結(jié)，治以疏肝理氣、解郁開(kāi)音。

治療：(1)針刺治療：主穴選開(kāi)音2號(hào)、神門(mén)、太沖、行間，加配穴廉泉、肝俞、期門(mén)、合谷、開(kāi)音1號(hào)，上補(bǔ)下瀉法，留針30 min，隔日1次，針刺中囑患者做緩慢咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，慢慢誘導(dǎo)患者發(fā)音。(2)處方：柴胡6 g，郁金10 g，香附6 g，當(dāng)歸12 g，全瓜蔞12 g，薤白10 g，田七粉3 g(沖服)，五味子6 g，石菖蒲6 g，玫瑰花10 g，綠萼梅6 g，共7劑。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后溫服。中藥煎煮好后，先熏咽喉然后內(nèi)服。1周后復(fù)診，癥狀改善，針刺沿用原方，繼續(xù)針刺治療7次，鞏固療效。復(fù)診患者聲音恢復(fù)正常。

按：旴江著名醫(yī)家龔?fù)①t《濟(jì)世全書(shū)·卷五·聲啞》亦云 ：“夫心者，乃聲音之主”[9],龔氏在此指出了聲音之主為心。本案乃肝氣郁結(jié)所致聲澀，干祖望教授曾提出“聲帶屬肝”，肝氣調(diào)和，情志舒暢，聲帶開(kāi)闔有度。肝氣郁結(jié)，不得舒暢，以致心神不寧，郁郁寡歡，繼而導(dǎo)致肝郁失聲，故治療以疏肝理氣、解郁開(kāi)音為主。針刺治療上，開(kāi)音2號(hào)穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫止痛，配合廉泉、開(kāi)音1號(hào)，加強(qiáng)近治作用，起到解郁散結(jié)、利喉開(kāi)音的作用。瀉合谷、太沖，又稱“開(kāi)四關(guān)”，主治各種實(shí)證，太沖為原穴，可疏肝理氣，瀉合谷可通暢腑氣，二穴合用，疏肝解郁，理氣開(kāi)音。行間為肝經(jīng)之滎穴、屬火，肝屬木，實(shí)則瀉其子，故功善疏肝，配合肝俞、太沖，共奏疏肝理氣之功。神門(mén)，屬手少陰心經(jīng)之腧穴，是心經(jīng)俞穴，出自于《針灸甲乙經(jīng)》，《難經(jīng)·六十六難》名兌骨，有益心安神，通經(jīng)活絡(luò)之效。期門(mén)為肝之募穴，足太陰、厥陰、陰維之會(huì)，出自《傷寒雜病論》，有健脾疏肝，理氣通絡(luò)之功。輔以疏肝理氣解郁要藥，針?biāo)幉⒂?，結(jié)合耳穴，面面俱到，起到解郁散結(jié)、利喉開(kāi)音的作用，故諸癥向愈。

2 肝脾不調(diào)案

任某某，女，29歲，配音演員，2018-03-10首診，患者因“聲音欠圓潤(rùn)、說(shuō)話疼痛1月余”來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：聲音欠圓潤(rùn)，單調(diào)發(fā)澀，聲痛，前額部反復(fù)痤瘡，晨起口苦，泛酸，納呆，飯后腹脹，矢氣多，睡眠尚可，大便2日1行，先結(jié)后溏，不易解，工作壓力大，性格憂郁，易生悶氣，胸悶，月經(jīng)數(shù)月一行，痛經(jīng)伴乳房脹痛。舌淡紅，苔薄微黃，脈弦。辨為聲澀，證屬肝脾不調(diào)，治以疏肝健脾、理氣開(kāi)音。

治療：(1)針刺治療：主穴選開(kāi)音1號(hào)、合谷、太沖、膻中，加配穴廉泉、陽(yáng)陵泉、行間、公孫、三陰交、足三里、中脘、天樞、痤瘡患部圍刺，上補(bǔ)下瀉法，留針30 min，隔日1次。(2)中藥處方：柴胡6 g，郁金10 g，香附6 g，佛手6 g，山藥15 g，炙黃芪12 g，薏苡仁15 g，全瓜蔞12 g，薤白10 g，田七粉3 g(沖服)，五味子6 g，石菖蒲6 g，玫瑰花10 g，綠萼梅6 g，共14劑。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后溫服。半個(gè)月后復(fù)診，聲音改善。針灸沿用原方，繼續(xù)治療3次，中藥用上方加當(dāng)歸10 g，再服7劑后聲音恢復(fù)正常。

按：本案乃肝脾不調(diào)所致聲澀，治療以疏肝健脾、理氣開(kāi)音為主。針灸選穴上，開(kāi)音1號(hào)穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴，能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫止痛，配合廉泉，加強(qiáng)近治作用，起到解郁散結(jié)、利喉開(kāi)音的作用。合谷配太沖，又稱四關(guān)穴，一氣一血、一陽(yáng)一陰、一升一降,平補(bǔ)平瀉，調(diào)理一身氣血，疏肝解郁，理氣開(kāi)音。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，功善調(diào)暢全身氣機(jī)，《普濟(jì)方》 ：“膻中主氣，以氣有陰陽(yáng)，氣和志適，則喜樂(lè)由后；分布陰陽(yáng)，故官為臣使也?！贝碳け狙ǎ瓤墒杞鈿庥?、氣和志適、聲音圓潤(rùn)，又能理氣寬胸，治乳房脹痛、胸悶。陽(yáng)陵泉、行間為調(diào)理肝氣之要穴，配合太沖，疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，開(kāi)郁和音。公孫為脾經(jīng)之絡(luò)穴，通沖脈，系于胸、胃等部位，配合三陰交、足三里、中脘，健脾開(kāi)胃，制酸除脹。足三里、中脘、天樞調(diào)補(bǔ)脾土，升陽(yáng)潤(rùn)聲。痤瘡患部圍刺，疏通氣血，散熱消瘡。藥用疏肝解郁健脾要藥，如此針?biāo)幉⒂?，使肝氣疏暢，脾氣健運(yùn)，故諸癥向愈。

3 肝氣郁結(jié)，痰濁內(nèi)阻案

杜某某，女，41歲，教師，2018-06-05，患者因“聲音低沉，咽喉痰粘感半年”來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：聲音低沉、不圓潤(rùn)，咽喉痰粘感，偶有嘶啞，伴情志郁抑，口苦，咳痰、痰質(zhì)粘稠，頭重如裹，泛惡吐涎，胸悶煩躁，常有乳房脹痛，納食少，睡眠差，月經(jīng)幾月一行伴疼痛，大便日1行、成形，舌暗胖大，苔白，脈弦。辨為聲澀，證屬肝氣郁結(jié)，痰濁內(nèi)阻，治以疏肝理氣、化痰開(kāi)音。

(1)針刺治療：主穴選開(kāi)音1號(hào)、行間、太沖、太白，加配穴廉泉、肝俞、脾俞、天突、足三里，三陰交，上補(bǔ)下瀉法，留針30 min，隔日1次。(2)藥用處方：藥用柴胡6 g，郁金10 g，佛手花6 g，炙黃芪12 g，玫瑰花8 g，綠萼梅8 g，木蝴蝶12 g，陳皮8 g，半夏6 g，五味子6 g，白術(shù)6 g，薄荷6 g(后下)，益母草6 g，共14劑。100 mL/次，2次/d，先熏咽喉然后溫服。半個(gè)月后復(fù)診，聲音改善，沿用上方加當(dāng)歸10 g，川芎8 g，再服7劑后聲音恢復(fù)正常。

按：本案乃肝氣郁結(jié)，兼痰濁內(nèi)阻所致聲澀，針灸選穴上，開(kāi)音1號(hào)穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴，能活利關(guān)節(jié)、益氣壯肌，配合廉泉,達(dá)益氣生津、利喉開(kāi)音的目的。行間為肝經(jīng)之滎穴、屬火，肝屬木，實(shí)則瀉其子，故功善疏肝，配合肝俞、太沖，疏肝理氣。太白為補(bǔ)脾之要穴，系脾經(jīng)之原穴、輸穴，屬土，脾經(jīng)水濕之氣在此吸熱蒸升，化為肺金之氣，故刺激本穴，健脾益氣，化痰開(kāi)音。足三里、三陰交為補(bǔ)脾胃要穴，益氣血化生之源而資宗氣，宗氣充足，鼓動(dòng)聲門(mén)有力，聲音自弘。藥選疏肝健脾化痰要藥，針?biāo)幉⒂?，疏肝理氣、化痰開(kāi)音，其病焉有不愈乎。

4 結(jié)語(yǔ)

《景岳全書(shū)·卷二十八》提出 ：“凡五臟之病皆能為喑”[10],嗓音病病位在咽喉，該部位經(jīng)絡(luò)縱橫交錯(cuò)，十四正經(jīng)均直接或間接的與喉相連，嗓音病的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)密不可分。聲澀辨識(shí)主要為肝氣郁結(jié)證，久病者亦見(jiàn)肝脾不調(diào)證或肝氣郁結(jié)，兼有痰濁內(nèi)阻等證型?！端貑?wèn)·奇病論》有 ：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使[12]”，說(shuō)明肝膽經(jīng)的病變可影響到咽部生理功能。見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，聲澀辨識(shí)亦當(dāng)遵循“治肝當(dāng)先實(shí)脾”?！吨T病源候論·卷三十》曰“咽喉者，脾胃之候也”[13],脾胃互為表里，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，上犯于咽喉亦可為喉喑，脾胃化生之氣血充足，氣足上貫于喉則聲帶鼓動(dòng)有力，聲音宏亮。故治療原則不離疏肝健脾，除濕化濁。謝強(qiáng)教授從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合自身臨證心得，于寒熱虛實(shí)疑似之辨頗具功力，故治療聲澀病屢見(jiàn)奇效。