李路雪,孫雪華

Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙對康復(fù)醫(yī)師提出了獨特的挑戰(zhàn)，且術(shù)后可能伴有各種并發(fā)癥(如踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等)，將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)的功能。Pilon骨折術(shù)后康復(fù)及手術(shù)治療同樣重要，康復(fù)治療貫穿于治療的整個過程。目前對Pilon骨折術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)介紹較少，現(xiàn)臨床上對于Pilon骨折術(shù)后多采用分階段康復(fù)模式，這對改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、提高術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度、增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)肌力、減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果明顯。本文主要從每階段主要康復(fù)手段介紹Pilon骨折術(shù)后康復(fù)。

1 Pilon骨折概述

1.1 損傷特征 Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，同時關(guān)節(jié)面骨塊呈現(xiàn)壓縮狀態(tài)。其特點是由高能量損傷如高處墜落、交通事故等造成，是軸向負(fù)荷加上矢向應(yīng)力(如內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn))共同作用的結(jié)果[1]。由于脛骨遠(yuǎn)端皮膚和骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)之間的肌肉覆蓋有限，即使是在閉合性損傷中也必然存在著明顯的軟組織損傷[2]。Pilon骨折極不穩(wěn)定，術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥較多，目前仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題之一，臨床處理上較為棘手[3]。

1.2 Pilon骨折分型 國際內(nèi)固定研究學(xué)會將脛骨遠(yuǎn)端骨折分為 A 型：關(guān)節(jié)外骨折，B 型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴干骺端分離。大多數(shù)Pilon骨折屬于C型骨折。C型骨折又可以分為C1型：關(guān)節(jié)面與干骺端為簡單骨折，C2型：干骺端為粉碎骨折，C3型：關(guān)節(jié)面與干骺端為粉碎性骨折[4]。

1.3 目前Pilon骨折治療方法 到目前為止，臨床上Pilon骨折的推薦治療方法是切開復(fù)位，用鋼板和螺釘進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定[5]。有研究顯示，脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療方式及脛骨遠(yuǎn)端雙鋼板治療方式療效顯著。此外，對于復(fù)雜性Pilon骨折使用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定的手術(shù)治療療效極佳，且并發(fā)癥少[6]。同時Wikstrom等[7]提出了Pilon骨折應(yīng)采取兩步手術(shù)治療方案，第一步行暫時性的脛骨外固定，直到腫脹消退，隨后行有限但開放的復(fù)位和移位關(guān)節(jié)碎片的內(nèi)固定，然后是微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)，結(jié)果顯示此種治療方案療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少。

1.4 Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥 高能量損傷的Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重，可分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥主要為皮膚壞死，傷口閉合困難，傷口感染(淺部或深部)等[3]。感染是最重要的術(shù)后早期并發(fā)癥，可能需要進(jìn)一步手術(shù)，有時甚至到了關(guān)節(jié)融合術(shù)或截肢的程度[8]。晚期并發(fā)癥主要為骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或慢性骨髓炎[3]。有研究顯示：畸形愈合、關(guān)節(jié)融合術(shù)、淺表感染和傷口問題、骨不連、骨髓炎和膝下截肢的并發(fā)癥分別高達(dá)42%、27%、20%、18%、17%和6%[5]。

2 Pilon骨折術(shù)后康復(fù)

2.1 康復(fù)的重要性 有研究表明，有效合理的康復(fù)功能鍛煉對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用[9]。對于上述各種手術(shù)方式的優(yōu)點及弊端均存在大量文獻(xiàn)支持，但Pilon骨折治療效果取決于初始骨折的嚴(yán)重程度和伴隨的軟組織損傷，且只有大約一半的患者在1年內(nèi)重返工作崗位[10]。若忽視術(shù)后康復(fù)，必然會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能喪失和生活質(zhì)量下降。Anne等[11]表示Pilon骨折術(shù)后早期恢復(fù)較快，但恢復(fù)速度隨時間而減慢，術(shù)后2年可能出現(xiàn)不完全愈合。通過Pilon骨折術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))、中期(術(shù)后2～12周)、晚期(術(shù)后12～24周)踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，大部分可以避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能喪失[12]。

2.2 Pilon骨折術(shù)后早期康復(fù)(術(shù)后2周內(nèi))

2.2.1 踝關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉 Salte等[13]報道骨折術(shù)后早期運動是促進(jìn)軟骨營養(yǎng)和愈合的重要方式，早期活動對治療方案至關(guān)重要。在早期踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中，踝關(guān)節(jié)運動能夠有效對患者關(guān)節(jié)和肌肉的感受器進(jìn)行刺激，為神經(jīng)肌肉適應(yīng)運動提供了充足的時間[14]，能夠提升患者控制患肢的能力，促進(jìn)患者患肢肌肉的收縮，避免患者肌腱變形、關(guān)節(jié)僵硬，防止出現(xiàn)足下垂[15]。同時Bruin等[16]表示專注于自愿肌肉激活方面的訓(xùn)練計劃，可能使有功能缺陷的個體表現(xiàn)出更大的自主活動從而獲得更大的力量。綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練人員要協(xié)助Pilon骨折術(shù)后患者完成踝關(guān)節(jié)的主動和被動運動。Pilon骨折術(shù)后患者早期以提高踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度為主，可在康復(fù)訓(xùn)練人員協(xié)助下行踝泵運動、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動，行以上訓(xùn)練時需注意活動的程度，循序漸進(jìn)。Tomoa等[17]研究表明，主動踝關(guān)節(jié)鍛煉被認(rèn)為是最有效的機(jī)械方法，可以提高靜脈血流速度，避免靜脈淤血。踝關(guān)節(jié)功能鍛煉操是指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)恢復(fù)器功能訓(xùn)練、高彈力帶鍛煉及主動功能鍛煉。黃鶯等[18]對260例Pilon骨折患者進(jìn)行研究表明，踝關(guān)節(jié)鍛煉操有助于促進(jìn)下肢血流、淋巴循環(huán)，改善腫脹情況，協(xié)助患者進(jìn)入下一階段的康復(fù)鍛煉。早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運動將肌肉的最大潛能激發(fā)出來，逐漸促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)負(fù)重位下功能鍛煉 王雪等[19]通過對24具尸體模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早期負(fù)重過程中沒有明顯的骨折移位和新發(fā)骨折，固定材料未斷裂。負(fù)重訓(xùn)練需注意循序漸進(jìn)增加負(fù)荷和運動量[20]?；颊咴缙诳稍趹业?、減重、他人扶助等狀態(tài)下接受專業(yè)人員訓(xùn)練，后期可借助欄桿和椅子進(jìn)行，但是需注意負(fù)荷的程度和時間，避免次日不可消退的腫脹和疼痛。術(shù)后2周是Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的黃金時期，同時早期的康復(fù)功能鍛煉存在成本小、見效快等優(yōu)點，但是根據(jù)疼痛的恐懼-回避模型理論，患者經(jīng)歷特定運動的反復(fù)疼痛后，會表現(xiàn)出對疼痛的過度負(fù)面心理和對疼痛的焦慮，從而對疼痛產(chǎn)生恐懼而主動避免運動，這將極大影響Pilon骨折術(shù)后康復(fù)效果[21]。楊成福等[22]對50例不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究表明，術(shù)后早期開始負(fù)重位功能鍛煉于治療6周時患肢腫脹緩解有效率高達(dá)96.0%，且能夠明顯緩解傷口處疼痛。瞿岱彪等[23]對91例不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究表明，在骨折術(shù)后達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定且依從性較好的患者，早期負(fù)重位功能鍛煉有利于不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折愈合及功能恢復(fù)。目前，Pilon骨折術(shù)后早期能否負(fù)重目前還沒有達(dá)成共識，但通過目前相關(guān)文獻(xiàn)表明早期負(fù)重對于踝關(guān)節(jié)功能有積極影響。因此，這就要求康復(fù)醫(yī)師在臨床中根據(jù)患者實際條件出發(fā)，制定出適合患者的康復(fù)方案。

2.3 Pilon骨折術(shù)后中期康復(fù)(術(shù)后2～12周)

2.3.1 踝足矯形器(Ankle-foot Orthoses, AFO) Nikamp等[24]表示早期使用AFO對臨床評分和踝關(guān)節(jié)運動的有益影響。AFO已逐漸被人們所認(rèn)識與接受，矯形器可對患肢起到穩(wěn)定、支持、固定及保護(hù)作用，同時還可預(yù)防和矯正畸形。從康復(fù)的角度來看，被動或主動動力輔助AFO可以糾正患者肌肉活動的減少，增強(qiáng)平衡控制[25]。William等[26]通過對51例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后2周患者放置AFO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)72%的AFO治療組患者與37%的石膏治療組患者相比，AFO治療組患者踝關(guān)節(jié)背屈大于15°，且無與AFO直接相關(guān)的并發(fā)癥。背屈大于15°，雖然不是日?；顒又斜夭豢缮俚?，但對于許多體育活動來說是必需的。同時Nikamp等[27]也報告了AFO對運動能力、步行速度和平衡的積極影響。目前的研究強(qiáng)調(diào)了康復(fù)醫(yī)師和護(hù)理人員指導(dǎo)患者及其親屬在手術(shù)后使用AFO的重要性。筆者認(rèn)為，Pilon骨折術(shù)后患者借助AFO可增強(qiáng)患肢踝關(guān)節(jié)周圍肌力、增加踝關(guān)節(jié)活動度，但是需患者與康復(fù)醫(yī)師充分交流，注意把握AFO開始使用的時機(jī)及使用方法，爭取把AFO的功效最大化。

2.3.2 物理康復(fù)方式 對于Pilon骨折術(shù)后中期可采用物理康復(fù)治療，包括：石蠟療法、低能量沖擊波治療、超聲波聯(lián)合磁療等。石蠟療法主要是運用加熱后的石蠟作為導(dǎo)體，將溫?zé)岬拇碳ぷ饔糜谑軅课坏囊环N物理治療方法[28]。因石蠟的比熱容較大，可長時間的作用于受傷部位皮膚，減輕受傷部位腫脹、利于吸收水腫，達(dá)到減輕疼痛的目的，促進(jìn)Pilon骨折術(shù)后患者主動鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究表明，使用低能量沖擊波治療能夠促進(jìn)骨折部位的愈合[29]，同時還能通過改變痛覺感受器對疼痛的接受頻率及其周圍化學(xué)介質(zhì)的組成抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞，緩解局部疼痛[30]。趙智龍等[31]對32例外傷骨折行內(nèi)固定術(shù)后延期愈合患者行體外沖擊波治療，最終有87.5%的患者有明顯骨痂形成并最終骨折愈合，治療中無血管、神經(jīng)及軟組織損失。周敏等[32]對74例踝關(guān)節(jié)骨折患者研究表明，超聲波聯(lián)合磁療可明顯改善局部微循環(huán)、減輕疼痛、消腫、縮短療程、減少并發(fā)癥?？紤]到物理治療的方法，筆者認(rèn)為該種辦法更加適用于術(shù)后2周開始應(yīng)用。因術(shù)后2周患者手術(shù)縫線已經(jīng)拆除，皮膚已愈合，在這時運用物理治療方法不存在皮膚感染的問題，還有利于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)。而且有研究顯示術(shù)后早期(2周)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不會增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[33]。

2.4 Pilon骨折術(shù)后晚期康復(fù)(術(shù)后12～24周)

2.4.1 踝關(guān)節(jié)保護(hù)性護(hù)具 由于Pilon骨折往往伴隨著軟組織及韌帶的損傷，在術(shù)后晚期往往會存在踝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛等并發(fā)癥，容易造成患者在日常生活中出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)二次損傷，這就需要患者佩戴相應(yīng)的踝關(guān)節(jié)保護(hù)性護(hù)具，如：護(hù)踝、纏繞彈力繃帶等，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的保護(hù)和支撐[34]。陳慶賀等[35]對46名踝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)保護(hù)鞋既可以固定踝關(guān)節(jié)避免二次損傷，又可以行踝關(guān)節(jié)屈伸活動。有研究表明，踝關(guān)節(jié)彈力繃帶的固定具有良好的穩(wěn)定性[36]，可減少踝關(guān)節(jié)損傷，作用機(jī)制在于限制踝關(guān)節(jié)的極限活動，提高外翻肌力，增加外翻肌反應(yīng)速度[37]。因此，對于Pilon骨折術(shù)后佩戴相應(yīng)踝關(guān)節(jié)保護(hù)性護(hù)具可增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)二次損傷。

2.4.2 手術(shù)方式治療后期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 由于早期康復(fù)不積極、不及時等原因，不可避免會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后期并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎保守治療效果不明顯，不能恢復(fù)足踝功能及減輕疼痛，因此對于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多采用手術(shù)方式治療，具體包括：踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[38]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效可靠，費用相對較低，適用于單發(fā)的嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)，目前已成為治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)[39]。踝關(guān)節(jié)成形術(shù)由于其術(shù)后仍然存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期風(fēng)險，目前臨床應(yīng)用較少。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因其費用較高，存在嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)后存在神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、骨折、假體松動及脫位等較多并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用受限[40]。雖然Pilon骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不是我們想要的結(jié)果，但是對于該并發(fā)癥的治療，也應(yīng)該引起相應(yīng)的重視。筆者認(rèn)為早期患者進(jìn)行積極康復(fù)、康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行積極指導(dǎo)，完全可以避免終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.4.3 傳統(tǒng)康復(fù) 于俊海等[41]通過對12名Pilon骨折患者研究表明采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練后可明顯改善患者踝關(guān)節(jié)功能,提高患者運動能力。吳常平[42]通過研究表明溫針灸具有針刺與灸法雙重作用，有補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀的療效。蔡雅楠[43]通過對80例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者結(jié)合服用七厘散，可以有效改善相關(guān)臨床癥狀，疼痛、腫脹及骨折愈合時間等均明顯縮短，踝關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)，這可能與七厘散活血化瘀，促進(jìn)骨折修復(fù)，清除炎癥反應(yīng)遞質(zhì)等作用有關(guān)。李軍效[44]表示在踝關(guān)節(jié)康復(fù)期間經(jīng)過應(yīng)用壓穴、推拿以及按摩等手法進(jìn)行治療可起到舒筋活絡(luò)和氣血通暢的效果，緩解踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對損傷部位可及時進(jìn)行恢復(fù)，保障其療效。目前存在的中國傳統(tǒng)康復(fù)可謂是百家爭鳴，但中國傳統(tǒng)康復(fù)方式見效慢，需要患者長期堅持，這就需要康復(fù)醫(yī)師在臨床中認(rèn)真指導(dǎo)與講解，幫助患者盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

3 結(jié)語

對于Pilon骨折受傷機(jī)制、診斷及治療方式在臨床較明確，但是對于該種骨折的術(shù)后康復(fù)眾多專家學(xué)者持有不同觀點，而筆者認(rèn)為對于該種骨折術(shù)后康復(fù)需分階段逐步康復(fù)，需制定出每個階段具體的康復(fù)方式，同時還需考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況、患者意愿來指導(dǎo)，因此個性化的康復(fù)方案對于患者的預(yù)后意義重大。但是目前Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)仍未完全引起康復(fù)醫(yī)師的重視，尤其是一些康復(fù)醫(yī)學(xué)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，缺乏完整的康復(fù)意識，術(shù)后康復(fù)技術(shù)不完善。同時，周謀望教授[45]提出要廣泛開展骨科康復(fù)并做大做強(qiáng)，建立骨科康復(fù)一體化的工作制度極其重要。因此，需要廣大臨床醫(yī)師的共同努力，推動康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。