文/黃朋珠

1 概述

心源性休克(英文簡(jiǎn)稱(chēng)“CS”)是急性心肌梗死(英文簡(jiǎn)稱(chēng)“AMI”)的一個(gè)比較重要的并發(fā)癥，也是一個(gè)關(guān)鍵的致死誘因。CS一般是因?yàn)楦鞣N因素造成的心肌大范圍缺血，造成心肌組織受損，心泵功能受限，促使心排血量降低，組織灌注量減少，造成機(jī)體終末器官功能受損的一個(gè)綜合性疾病，存在較高的致死率，并且對(duì)患者的預(yù)后效果帶來(lái)極大影響。AMI合并CS是患病率約7.5%，其中，ST段抬高型心肌梗死的患病率是12.3%。盡管有早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）和機(jī)械循環(huán)輔助治療，但AMI-CS患者住院死亡率仍高達(dá)40%～50%[1-2]。CS的定義是[3]：（1）無(wú)低血容量的基礎(chǔ)上，SBP＜90mmHg（1mmhg＝001333kpa）持續(xù)超過(guò)30min，或 需要血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；（2）在沒(méi)有支持治療的情況下心指數(shù)不大于1.8 L／（min.m），或基于支 持 治療的情況下心指數(shù)不大于2.2 L／（min.m）；（3）左室充盈壓升高（肺毛細(xì)血管楔壓＞18mmHg）；（4）有機(jī)體組織器官灌注不足的臨床表現(xiàn)，如發(fā)紺、四肢發(fā)冷、皮膚潮濕、精神狀態(tài)改變、持續(xù)性少尿等癥狀。

2 病因及病理生理學(xué)

2.1 病因

近80%的CS是由原發(fā)性急性心肌梗死特別是STEMI引起。并且，約有75%是因?yàn)樾募」Ｋ罊C(jī)械并發(fā)癥造成的，最常見(jiàn)的包括：室間隔穿孔、心臟破損、心包填塞等。其他病因有急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病、頑固性室性心動(dòng)過(guò)速、心臟代謝性疾病、心臟瓣膜病等。

2.2 病理生理學(xué)

開(kāi)始時(shí)是由于心臟泵衰竭導(dǎo)致心臟輸出量受損，心室內(nèi)殘余血量及充盈壓增加，導(dǎo)致全身組織灌注減少。而這些持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)紊亂將導(dǎo)致多個(gè)器官缺血，乳酸累積增多，肝臟和靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。

3 AMI合并CS的護(hù)理進(jìn)展

3.1 急救護(hù)理[4]

要求患者臥床休養(yǎng)，建立好靜脈通路，密切監(jiān)護(hù)其生命體征變化情況，備好急救藥品及急救器械。

3.2 體位護(hù)理

ASVMC患者伴有休克，體位需呈凹臥位、半臥位及坐位[5]，必要時(shí)則需將兩腿下垂，并做好相應(yīng)的保暖措施，并給予患者高流量的吸氧，對(duì)患者有無(wú)呼吸困難、頸靜脈怒張、咳嗽、水腫等表現(xiàn)進(jìn)行關(guān)注，并注重患者有無(wú)不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)則需及時(shí)告知主治醫(yī)生。

3.3 心理護(hù)理

AMI合并CS的病死率非常高，大部分患者會(huì)出現(xiàn)焦躁、恐慌等不良心態(tài)[6]，所以，護(hù)理工作者需要督促患者針對(duì)性地宣泄不良情緒，并且在語(yǔ)言、行為等方面給予寬慰、激勵(lì)、支持。定期邀請(qǐng)一些臨床治療效果顯著的病患與患者進(jìn)行溝通與交流，介紹自己的治療歷程與心得體會(huì)，改善患者的精神狀態(tài)，促使其自信心不斷增強(qiáng)。并且，護(hù)理工作者要督促患者家屬或朋友給予患者相應(yīng)的支持，鼓勵(lì)其積極探視，給予患者情感上的照顧及支持。

3.4 健康宣教

AMI合并CS患者一般以中老年群體為主，并且其學(xué)歷水平、認(rèn)知能力、理解能力等存在很大差異性，所以，一定要積極實(shí)施健康宣教[7]。通過(guò)視頻、文字、案例介紹等多元化的手段向病患介紹AMI合并CS的發(fā)病原理、臨床特點(diǎn)、治療方案、注意要點(diǎn)、預(yù)后效果等，鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)一切，并逐漸形成健康的生活方式，調(diào)整日常飲食習(xí)慣，使患者認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)行為的必要性與重要性，并且使患者明白哪一種行為是對(duì)身心有利的，哪一種行為是對(duì)身心無(wú)利的。

3.5 癥狀護(hù)理

3.5.1 心率失常護(hù)理

對(duì)于ASVMC患者而言，心律失常屬于較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，護(hù)理工作者必須要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)病患的心率、心律等指標(biāo)，同時(shí)提前做好相應(yīng)的急救藥物、醫(yī)療設(shè)備等，一旦產(chǎn)生心律失常，則需及時(shí)告知主治醫(yī)生，給予其緊急搶救。

3.5.2 心力衰竭的護(hù)理

對(duì)于產(chǎn)生心力衰竭的ASVMC患者而言，護(hù)理人員需指導(dǎo)其呈半臥位或者坐位，給予患者高流量吸氧，并且，對(duì)病患的血壓、意識(shí)、呼吸、心率等指標(biāo)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，且判斷患者是否出現(xiàn)水腫、呼吸困難、肺部濕啰音、咳嗽等狀況，必要的時(shí)候，需給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)[8]。

3.6 用藥指導(dǎo)

對(duì)于ASVMC合并心力衰竭及心源性休克患者而言，其通常有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且用藥種類(lèi)較多，所以，護(hù)理工作者必須要對(duì)患者的臨床用藥情況給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，且嚴(yán)格遵循靜注順序等方面的要求，通過(guò)輸液泵或者注射泵等給予規(guī)范用藥，在醫(yī)囑的指導(dǎo)下科學(xué)調(diào)整藥物劑量，防止出現(xiàn)藥物外滲現(xiàn)象。

3.7 飲食指導(dǎo)

對(duì)患者的日常飲食進(jìn)行管理，例如：進(jìn)餐時(shí)間、用餐方式、每日用餐頻率、進(jìn)餐量與食物類(lèi)型，是否有偏食或抽煙飲酒等習(xí)慣，飲食是否規(guī)律等。由于通過(guò)臨床調(diào)查得出，AMI患者的不健康飲食行為非常普遍，與健康人群相比有很大的差異性，比如飲食偏咸、有煙酒嗜好、喜愛(ài)豬油、肥肉等高脂飲食[9-10]。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理前，需要利用尿常規(guī)、血常規(guī)、便常規(guī)等項(xiàng)目檢測(cè)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，通常通過(guò)測(cè)量尿液、血液當(dāng)中的代謝產(chǎn)物或營(yíng)養(yǎng)素含量，比如血鈣、血脂、血清蛋白等對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。之后將患者的體重、身高、皮褶厚度測(cè)量值與正常標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，并對(duì)患者的口腔、吞咽功能、牙齒排列、排便次數(shù)、胃腸道功能、心臟功能等給予評(píng)估，在此基礎(chǔ)上制定飲食計(jì)劃[11]。在患者發(fā)病的2天-3天內(nèi)，為了減輕其心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁攝入過(guò)量食物，需要限定在500-800kcal/d范圍內(nèi)，另外，食物總?cè)萘啃枰薅ㄓ?000-1500mL范圍內(nèi)。要求患者選擇流質(zhì)食物，例如：魚(yú)湯、米湯、果蔬汁、蜂蜜水等。因?yàn)檫@一時(shí)期患者必須要靜臥休息，因此進(jìn)食應(yīng)由他人協(xié)助。在患者病情好轉(zhuǎn)后，每日攝入能力可提升至每日1000kcal-1500kcal，給予患者低脂半流質(zhì)飲食，例如：適量的海鮮、家禽、果蔬、低脂奶、瘦肉等，保持患者胃腸道的暢通，囑咐患者大便時(shí)切忌過(guò)分用力，否則可能加重病情。在3周-4周病情穩(wěn)定后，患者活動(dòng)能夠逐步恢復(fù)，其飲食限制也能夠逐步放松，但膽固醇和脂肪的攝入必須嚴(yán)格控制，避免增加血液黏度、升高血脂。此階段不用對(duì)患者飲食過(guò)分限制，否則可能增加其精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。此外，研究發(fā)現(xiàn)，每日攝入的鈉應(yīng)低于4g，有助于降低患者血壓，而且不會(huì)引發(fā)副作用，而減少味精、食品添加劑、食鹽等的使用量能夠有效控制鈉的攝入量[12]。因此提倡少食多餐，每日主食分為5餐-6餐，做到營(yíng)養(yǎng)均衡、飲食清淡，避免過(guò)飽，且食物不宜過(guò)熱或過(guò)冷，否則可能加重心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)心律失常。

3.8 并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)[13-14]

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病患的血壓、心率等一系列指標(biāo)變化，如果病患存在心律不齊等異常變化，必須要第一時(shí)間聯(lián)系臨床醫(yī)生，同時(shí)要實(shí)施科學(xué)、有效地處理。對(duì)患者的呼吸道、口腔等進(jìn)行定期清潔，如果患者有高燒、咳嗽等肺部感染等異常變化，必須要第一時(shí)間聯(lián)系臨床醫(yī)生，同時(shí)按照醫(yī)囑要求規(guī)范用藥。

3.9 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療護(hù)理

3.9.1 術(shù)前準(zhǔn)備

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)有利于出現(xiàn)梗死的血管得到有效疏通，使患者預(yù)后得到顯著改善。但大部分患者及其家屬對(duì)該手術(shù)并不了解，因此護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹手術(shù)的效果、目的、過(guò)程、相關(guān)注意事項(xiàng)等，使患者及其家屬了解介入治療具有痛苦輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，以此減輕病患的不良情緒，增強(qiáng)其依從性。給予患者碘過(guò)敏試驗(yàn)，口服0.8mg阿普唑侖和300mg阿司匹林，做好備皮等準(zhǔn)備。

3.9.2 術(shù)中配合

行股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，其中橈動(dòng)脈穿刺更具優(yōu)勢(shì)，例如：沒(méi)有體位要求、能夠盡早下床運(yùn)動(dòng)、出血量不多、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)便、住院周期短、舒適性強(qiáng)等，不過(guò)，機(jī)體的橈動(dòng)脈狹窄，所以，穿刺困難，操作技術(shù)要求嚴(yán)格[15]。第一時(shí)間配置搶救設(shè)備，例如：心電監(jiān)護(hù)儀、心臟起搏器、抽痰設(shè)施、供氧設(shè)施；并提前配置所需要的搶救藥物，例如：阿托品、地塞米松、嗎啡等，還需要第一時(shí)間創(chuàng)建≥2條靜脈通道。術(shù)中需要多與患者溝通，了解患者的內(nèi)心變化，注重患者主訴，對(duì)其心率、心律、血壓等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，給予患者鼓勵(lì)和安慰，通過(guò)漸進(jìn)松弛法、深呼吸法放松患者心情，使其更加配合手術(shù)。

3.9.3 術(shù)后護(hù)理

充分考慮患者病情及支架植入情況，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧支持、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；遵醫(yī)囑使用抗凝劑和補(bǔ)液治療。由于介入治療中使用了造影劑，因此在術(shù)后應(yīng)要求患者多喝水，飲水量應(yīng)在3000mL左右，降低造影劑導(dǎo)致的腎損傷程度[16]。并且，因?yàn)樾g(shù)中、術(shù)后等需要指導(dǎo)患者應(yīng)用抗凝藥物，所以，一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的身體出血變化，加強(qiáng)穿刺位置的護(hù)理干預(yù)，需要提升患肢高度，防止在測(cè)量血壓、采血等過(guò)程中導(dǎo)致患者的局部腫脹或出血等。全面監(jiān)測(cè)患者的血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等變化，橈動(dòng)脈止血需要在合理的條件下給予降壓放氣，預(yù)防止血器的長(zhǎng)期壓迫造成病患手部腫脹、麻痹、感知性減弱等。

3.10 早期康復(fù)護(hù)理

當(dāng)患者進(jìn)入CCU1d之后，需要在康復(fù)小組編制的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的指導(dǎo)下，對(duì)患者的每日鍛煉情況及運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生需要對(duì)患者的實(shí)際病情進(jìn)行評(píng)估，理療師需要對(duì)患者的肌力等進(jìn)行評(píng)估，呼吸治療師需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，并動(dòng)態(tài)調(diào)整其參數(shù)，護(hù)理人員需要認(rèn)真開(kāi)展監(jiān)護(hù)活動(dòng)，并對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行科學(xué)處置，同時(shí)要對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行整理與記錄，康復(fù)訓(xùn)練及功能評(píng)價(jià)后的需要延續(xù)到患者離開(kāi)CCU[17-19]。其操作流程包括：①對(duì)肢體進(jìn)行按摩。當(dāng)患者進(jìn)入CCU進(jìn)行急救之后，需要對(duì)患者的肢體進(jìn)行按摩，2-3次/d，15min/次，根據(jù)肢體近端-遠(yuǎn)端-近端等順序給予重復(fù)按摩與推拿。②加強(qiáng)肢體的被動(dòng)訓(xùn)練?；颊咭庾R(shí)障礙或鎮(zhèn)靜中無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，吸氧濃度＜50%、呼氣末正壓＜10c m H2O、升壓藥物停用24 h后血壓平穩(wěn)、未使用抗心律失常藥物，即可進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)。一般以被動(dòng)屈伸訓(xùn)練為主,例如：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指等部位的伸屈等被動(dòng)活動(dòng)，2-3次/d,15min/次（排除IABP管側(cè)肢體。③第3步主動(dòng)肢體訓(xùn)練。完成第2步康復(fù)鍛煉以后，當(dāng)患者逐漸恢復(fù)意識(shí)，能配合指令時(shí)，要求患者仰臥于床，提升臀部高度，拓展髖關(guān)節(jié)，改善肢體及軀干等痙攣狀態(tài)，鍛煉骨盆控制能力。④第4步臥位及坐位訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)前3步康復(fù)訓(xùn)練后，患者的吸氧濃度＜40%、呼氣末正壓＜7cmH2O、升壓藥物停用24 h后血壓平穩(wěn)且已拔出IABP置管，左室射血分?jǐn)?shù)＞40%方可實(shí)施康復(fù)活動(dòng)?；诒Ｕ蠚夤懿骞艿劝踩?、穩(wěn)定等作用下，提升床頭高度，確保其與床的夾角達(dá)到30°，于膝蓋處鋪一個(gè)軟枕，預(yù)防其下滑，要求患者伸展脊椎，2-3次，10min/次，直至保持端坐位每次20～30min。⑤第5步呼吸功能及站立訓(xùn)練。當(dāng)患者坐位無(wú)異常表現(xiàn)，逐漸過(guò)渡到撤離呼吸機(jī)，在呼吸治療師的幫助下實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練。當(dāng)患者左室射血分?jǐn)?shù)＞50%，坐位訓(xùn)練后生命體 征波動(dòng)小于20%且無(wú)不適主訴，即可進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練，時(shí)間由5min逐漸延長(zhǎng)至30min。⑥第6步步行訓(xùn)練。當(dāng)患者完成站立訓(xùn)練后生命體征平穩(wěn)且無(wú)不適主訴，即可進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練。遵循循序漸進(jìn)的原則，由原地踏步逐漸訓(xùn)練至前行，能夠選擇助行器輔助法，該設(shè)備一般需要佩戴座椅，能夠行走，也能夠坐下，按照無(wú)疲勞感為限，逐漸過(guò)渡為獨(dú)立前行，每天2次，時(shí)間由5min逐漸延長(zhǎng)至30min。鍛煉期間指導(dǎo)患者攜帶指脈氧監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、心率等指標(biāo)變化，當(dāng)氧飽和度＜0.95和或脈搏超過(guò)安靜時(shí)的20次／min以上，立即停止訓(xùn)練。前三步需要在康復(fù)理療師、護(hù)理人員等支持下進(jìn)行，后三步需要在呼吸治療師、康復(fù)治療師、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員等共同支持下進(jìn)行。所有步驟都需要嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)要求，只有在達(dá)標(biāo)的前提下方可進(jìn)行下一環(huán)節(jié)的康復(fù)鍛煉，整個(gè)過(guò)程要確保病患的安全，預(yù)防滑倒等風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)。一些調(diào)查者[20-21]指出在活動(dòng)中必須要體現(xiàn)出個(gè)性化特點(diǎn)，結(jié)合患者的性別、年齡、心功能、心理變化、心肌梗死嚴(yán)重程度等，實(shí)施個(gè)性化的鍛煉方案，并確定合適的運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練模式等，做到循序漸進(jìn)，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

4 小結(jié)

由于當(dāng)前人們的生活質(zhì)量得到明顯改善，且在我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸老齡化的背景下，心血管疾病呈現(xiàn)出增多趨勢(shì)，急性心肌梗死的預(yù)防任重而道遠(yuǎn)。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)狹隘的傳統(tǒng)護(hù)理進(jìn)行擴(kuò)展，以創(chuàng)新、求實(shí)的態(tài)度改變護(hù)理模式，給心血管疾病患者帶來(lái)更多的福音，加速其康復(fù)。