鄭榕，孫月明，李思漢，許若纓，柯敏輝，黃銘涵，柯曉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

臨床上，功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，其診斷需要排除器質(zhì)性病變、便秘型腸易激綜合征，以及其他疾病引起的繼發(fā)性便秘[1]。長期便秘輕則影響患者日常生活質(zhì)量，重則誘發(fā)腦血管意外甚至猝死[2]。FC 發(fā)病機制復(fù)雜，單純采用西醫(yī)治療效果欠佳，因此有必要探索中醫(yī)防治FC 的思路和方法。

腸道微生態(tài)是人體最大、最主要的微生態(tài)系統(tǒng)，主要由寄生在腸道的多種微生物組成，這些微生物之間相互制約、相互依存，共同維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定，使機體保持健康狀態(tài)；一旦這些微生物的數(shù)量、種類或定植部位發(fā)生異常，可致腸道微生態(tài)失衡，進而引起相關(guān)疾病?！扒鍧嵯喔伞笔侵溉梭w內(nèi)清氣和濁氣升降發(fā)生異常，導(dǎo)致體內(nèi)氣機升降失衡而出現(xiàn)疾病。因此，中醫(yī)氣機升降如常與腸道微生態(tài)平衡具有高度一致性。茲從腸道微生態(tài)角度探討中醫(yī)“清濁相干”理論與FC 的相關(guān)性，為中醫(yī)防治FC 提供借鑒。

1 腸道微生態(tài)失衡是功能性便秘發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)

FC 發(fā)病機制復(fù)雜，涉及排便動力學(xué)異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常、腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變及腸道微生態(tài)失衡等方面。隨著微生態(tài)學(xué)的興起，腸道微生態(tài)逐漸成為FC的研究熱點，多項研究表明，腸道微生態(tài)失衡參與FC的發(fā)生與發(fā)展[3-4]。

腸道微生態(tài)的核心是腸道菌群，腸道微生態(tài)失衡的本質(zhì)就是腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)。腸道菌群與FC 的相關(guān)研究提示，F(xiàn)C 發(fā)生與腸道菌群結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)，F(xiàn)C 患者腸道中乳桿菌顯著減少，擬桿菌門明顯增加，若補充含有乳桿菌的復(fù)合益生菌，則可改善便秘癥狀[5-6]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群中乳桿菌屬能上調(diào)黏蛋白（MUC）2 基因，促進MUC 分泌，并通過改善糞便性狀緩解便秘[7]。MUC 覆蓋于腸上皮表面，既是保護腸道黏膜的屏障，又可作為糞便通過腸道的“潤滑劑”。有研究發(fā)現(xiàn)，當慢傳輸型便秘小鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，常伴有MUC 分泌減少，提示MUC 分泌異?？赡苁悄c道微生態(tài)失衡導(dǎo)致FC的重要途徑[8]。

在排便過程中，適量“潤滑劑”和適當“驅(qū)動力”才能使糞便順暢排出。如果說MUC 是糞便的“潤滑劑”，那么腸道動力則是糞便的“驅(qū)動力”。研究表明，甲烷會抑制腸道蠕動，大量甲烷會導(dǎo)致便秘加重，而甲烷正是腸道產(chǎn)甲烷菌的代謝產(chǎn)物[9]。而短鏈脂肪酸可通過促進5-羥色胺的合成、激活G 蛋白偶聯(lián)受體調(diào)控腸道動力，同時也是腸道某些菌群的代謝產(chǎn)物[10-11]。因此，腸道菌群的代謝產(chǎn)物在調(diào)控腸道動力方面起著重要作用，抑制腸道動力可能是腸道微生態(tài)失衡導(dǎo)致功能性便秘的途徑之一。

2 “清濁相干”理論與腸道微生態(tài)及功能性便秘相關(guān)性

“清濁相干”源自《靈樞?陰陽清濁》“清濁相干，名曰亂氣”，意在表達體內(nèi)清濁升降紊亂的病理狀態(tài)。清濁升降是氣機活動的主要方式，故“清濁相干”即氣機升降失衡，而氣機升降離不開脾（胃）、肺、肝。脾胃為氣機升降樞紐，脾之“升清”影響大腸“降濁”，并與腸道微生態(tài)的穩(wěn)定息息相關(guān)；肺與大腸相表里，大腸降濁有賴于肺的宣肅，而肺病又影響著腸道微生態(tài)穩(wěn)定[12]；肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝氣條達則腸道排泄功能正常，肝臟病變易導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡。

2.1 脾腸“清濁相干”-腸道微生態(tài)-功能性便秘

中醫(yī)學(xué)認為，脾病可累及腸道，導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能失常?！稘健贰叭珀帤猱斏簧枤猱斀挡唤?，中焦痞結(jié)……大小便為之不利”，說明脾胃升降失調(diào)易致便秘。脾主升清，胃主降濁，共為氣機升降之樞。又臟為本，腑為標，故脾氣之升清最為關(guān)鍵。若脾氣虧虛，升清失司，則影響胃腸降濁，致體內(nèi)清濁升降紊亂，出現(xiàn)納差、便溏、便秘等；而腸道微生態(tài)失衡時，亦會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、便秘等。因此，脾氣虧虛易致脾腸“清濁相干”，而脾虛又與腸道微生態(tài)存在關(guān)聯(lián)。近年來研究表明，脾虛證與腸道菌群密切相關(guān)，如對老年脾虛證患者行腸道菌群16S rDNA 變性梯度凝膠電泳分析發(fā)現(xiàn)，脾虛證患者腸道菌群結(jié)構(gòu)可發(fā)生明顯變化[13]。動物實驗則顯示，構(gòu)建大鼠脾虛證模型后，其腸道菌群可出現(xiàn)紊亂，腸內(nèi)乳酸桿菌等有益菌明顯減少[14]。而Agrawal 等[15]研究表明，便秘患者口服乳酸桿菌可促進腸內(nèi)容物通過結(jié)腸，從而改善便秘?？梢?，脾腸“清濁相干”可能是通過腸道菌群紊亂，使其所產(chǎn)生的“驅(qū)動力”不足而導(dǎo)致排便異常。

2.2 肺腸“清濁相干”-腸道微生態(tài)-功能性便秘

中醫(yī)學(xué)認為，肺主一身之氣，又為水之上源，對全身氣機、津液均有調(diào)節(jié)作用；大腸以通為用，以降為常，具有降濁、傳化糟粕作用?！端仂`微蘊?噎膈解》“肺氣化精，灌溉大腸，則腸滑便易”及《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)”，闡明肺生理功能的發(fā)揮有利于大腸“降濁”。若肺失宣肅，肺氣不能下達，則大腸傳導(dǎo)無力，濁氣不降，易致體內(nèi)清濁相干而大便秘結(jié)不通；津液失于布散，則大腸無以濡潤而大便艱澀難行。此外，現(xiàn)代研究也表明肺與腸道存在互動關(guān)系，即“肺-腸”軸，而腸道菌群是維系二者關(guān)系的關(guān)鍵?？灼G華等[16]通過構(gòu)建大鼠肺病模型發(fā)現(xiàn)，當大鼠存在慢性肺疾患時，腸道菌群明顯失調(diào)；進一步研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒的腸道菌群分布可表現(xiàn)為雙歧桿菌減少，梭狀桿菌明顯增多[17]。研究表明，雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌可增加短鏈脂肪酸含量，促進腸道蠕動而改善便秘[18]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌可增加腸道杯狀細胞數(shù)量，從而提高MUC2 的分泌量[19]?？梢?，肺腸“清濁相干”可能是通過破壞腸道微生態(tài)平衡，導(dǎo)致腸道微生物所產(chǎn)生的“潤滑劑”及“驅(qū)動力”效應(yīng)減少而出現(xiàn)便秘。

2.3 肝腸“清濁相干”-腸道微生態(tài)-功能性便秘

《醫(yī)學(xué)入門》有“心與膽相通，肝與大腸相通……此合一之妙也”。唐容川進一步對“肝腸相通”做了詳細詮釋，從形體而言，“肝內(nèi)隔膜……后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門”（《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》）；從五行來說，為金木交合；生理功能上，肝主藏血，血能潤腸，故腸能導(dǎo)滯。可見，肝與大腸密切相關(guān)。肝主疏泄，輸布體內(nèi)氣血津液，若肝氣郁結(jié)，則全身氣機失于疏泄，津液失于輸布，大腸閉塞不通，濁氣當降不降，致體內(nèi)清濁相干。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為，肝與腸之間存在生理上的肝腸循環(huán)，肝病會導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡及腸道微循環(huán)障礙。杜君義等[20]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者往往出現(xiàn)腸道微循環(huán)障礙，致腸黏膜缺血，進而出現(xiàn)腸黏膜損傷；且影響腸道微生態(tài)的穩(wěn)定，使擬桿菌及梭菌等腸道有益菌減少[21]。有益菌具有維持腸道微生態(tài)平衡、增加腸道黏液分泌、促進腸道蠕動的功能，其數(shù)量減少可導(dǎo)致FC。因此，肝腸“清濁相干”出現(xiàn)功能性便秘，可能與腸道有益菌減少，導(dǎo)致腸道“驅(qū)動力”及“潤滑劑”功能不足密切相關(guān)。

3 “清濁相干”與功能性便秘防治

3.1 腸道微生態(tài)是闡釋中醫(yī)防治功能性便秘機理的重要途徑

腸道微生態(tài)與FC 發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，已成為FC防治的研究熱點。中醫(yī)自古有“金汁入藥”之說，開創(chuàng)了糞菌移植先河?，F(xiàn)代研究顯示，有些中藥可促進腸道益生菌增殖，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，從而達到治療FC 的效果。如火麻仁可增加腸道乳酸菌、丁酸梭菌等數(shù)量，使其產(chǎn)生的短鏈脂肪酸增多，進而促進腸道蠕動以改善便秘[22]；四磨湯可增加小鼠腸道雙歧桿菌數(shù)量，從而治療脾虛氣滯型便秘[23]。因此，腸道微生態(tài)可作為闡釋中醫(yī)防治FC 機理的重要研究對象，深入探討FC 中醫(yī)“證”“治”與腸道微生態(tài)之間的關(guān)系，可為臨床中醫(yī)防治FC 提供理論依據(jù)。

3.2 “調(diào)理脾肺肝，升清降濁毒”是中醫(yī)防治功能性便秘的重要方法

全身氣機升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，清濁相干，是FC 發(fā)病基礎(chǔ)，濁氣日久化毒是導(dǎo)致FC 加重的重要因素。因此，中醫(yī)防治FC 的關(guān)鍵在于調(diào)理全身氣機。

3.2.1 健脾益氣

脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃健運，氣機升降有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的功能。若腸腑壅滯，亦會影響脾胃升降功能，導(dǎo)致水谷精微運化失調(diào)，出現(xiàn)納少、惡心嘔吐等，故治療FC 除瀉下通腑，還可通過健運脾氣以通降腸道濁氣，調(diào)暢全身氣機。白術(shù)為補氣健脾之要藥，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“若大便堅……去桂加白術(shù)湯主之”，提出可以用健脾之白術(shù)治療便秘。值得注意的是，健脾之法并非僅在于補脾益氣，亦涵蓋運脾化濕之法，故需辨證而治。

3.2.2 調(diào)肺降氣

肺與大腸相表里。大腸降濁有賴肺氣宣肅，若肺氣郁閉，則大腸閉塞不通，所謂“上竅閉則下竅不通”，故調(diào)肺旨在協(xié)調(diào)肺氣的正常宣降，使肺氣得以通暢，腸腑得以“降濁”；反之，若腸腑壅滯不通，亦可導(dǎo)致肺失宣肅，故臨床可見部分患者伴氣喘、胸悶等肺失宣肅之癥。此時可酌加桔梗、桑葉等輕清宣肺之品，既助大腸通降，又調(diào)暢便秘引起的肺氣壅滯。

3.2.3 疏肝理氣

肝主疏泄，是全身氣機升降的根本，《讀醫(yī)隨筆》有“肝者，升降發(fā)始之根也”。故調(diào)暢體內(nèi)氣機升降，尤需重視肝主疏泄之功能。現(xiàn)代社會中，精神、情志因素已成為諸多疾病發(fā)生的重要病因，因肝氣郁結(jié)而出現(xiàn)便秘亦不在少數(shù)。故臨證除宣通腸腑，亦需重視調(diào)暢肝氣，可選用柴胡、郁金等疏肝解郁之品，條達肝氣而助大腸傳化糟粕。

4 小結(jié)

以上基于脾、肺、肝與大腸之間的關(guān)系，探討中醫(yī)“清濁相干”與腸道微生態(tài)紊亂的相關(guān)性，進一步闡明FC 的機理機制。目前腸道微生態(tài)是闡釋中醫(yī)防治FC 機理的重要途徑，但對中醫(yī)“清濁相干”理論與腸道菌群之間關(guān)系尚未見相關(guān)理論報道?！罢{(diào)理脾肺肝，升清降濁毒”應(yīng)是中醫(yī)防治FC 的重要治法之一。今后研究需進一步探討“清濁相干”的生物學(xué)效應(yīng)與腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的相關(guān)性，闡明中醫(yī)通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡防治FC 的機制，為中醫(yī)防治FC提供新的理論依據(jù)。