文/楊慎峭，張虹

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由于腦血管阻塞或者破裂所致，其以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率成為危害人類健康的一大殺手。卒中后足下垂是腦卒中患者常見的一種功能障礙，它是由小腿的伸肌群肌張力增高所引起，致使患者出現(xiàn)異常步態(tài)，導(dǎo)致行走等日?；顒幽芰κ艿较拗?。近20年來，直接控制足下垂的方法就是踝足矯形器的應(yīng)用，有學(xué)者報道踝支具的使用對偏癱足下垂患者的步行速度改善起到明顯的作用，但在支具實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)踝支具的應(yīng)用限制了踝關(guān)節(jié)的活動范圍，有些患者不愿意穿戴支具，認(rèn)為支具限制了活動，增加了下肢活動的負(fù)擔(dān)，而刺激丘墟可以改善足下垂，傷害小、效果好，患者更易接受，在臨床上取得了滿意的療效[1-4]。

1 案例介紹

由于踝背屈功能是人體正常步行運動的基本組成部分，有效促進踝背屈功能盡快恢復(fù)是腦卒中患者下肢運動功能獲得康復(fù)的關(guān)鍵所在，故筆者現(xiàn)選取丘墟治療偏癱足下垂透刺法典型病案1例介紹如下。

患者劉某某，男性，50歲，于2019年6月12日來針灸科就診。主訴：右側(cè)肢體活動不利1年。現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因患者突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語欠佳多次到針灸科就診?，F(xiàn)患者左側(cè)肢體活動自如，右上肢及右手運動欠靈活，獨立步行，穩(wěn)定性較差。

體格檢查：T36.5，P68次/分，R18次/分，BP128/80mmHg。?？撇轶w：神清，高級神經(jīng)活動正常，顱神經(jīng)神經(jīng)檢查未見異常，左側(cè)肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)均正常，右側(cè)肢體肌力均為4級，右上肢肌張力均為1級，協(xié)調(diào)，感覺均正常。偏癱步態(tài)。臨床診斷（1）腦出血恢復(fù)期，右側(cè)肢體感覺，運動功能障礙。（2）卒中后抑郁狀態(tài)（3）高尿酸血癥（4）混合性高脂血。家住2樓，有電梯，房屋80平方米，室內(nèi)空間寬松，廁所有坐便器和沐浴椅。與妻子、女兒一起居住，家人支持其進行康復(fù)治療。經(jīng)濟條件尚可?；颊咝锌祻?fù)治療(具體不詳)后，足下垂癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂于張教授門診就診。張虹教授，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、四川省名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)及針灸臨床、教學(xué)、科研工作，在腦血管疾病的防治方面療效顯著，尤其對于丘墟透刺照海治療偏癱足下垂的針灸刺法有著獨特的見解，具體實施如下。

丘墟透刺法選穴:丘墟穴(位于外踝的前下方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處)，照海穴（位于足內(nèi)側(cè)內(nèi)踝尖下方凹陷處，在脛骨后肌腱、拇趾外展肌止點處）針具：華佗牌針灸針30號3.0寸毫針。操作：囑患者取仰臥位，充分暴露踝部。常規(guī)消毒皮膚，丘墟穴用醫(yī)者一手抵到患者足底，使踝關(guān)節(jié)90度體位。一手持針，針尖向照海方向直刺2.0-2.5寸，施捻轉(zhuǎn)補法，得氣表現(xiàn)為透刺進針后踝關(guān)節(jié)即見放松。每次留針30min，1次/d，每周治療3次，10次一個療程，按照療程治療。針刺后肌張力降低，踝關(guān)節(jié)沒有放松感，針刺不到位。

2 丘墟透照海選穴原因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦血管意外疾患屬“中風(fēng)”范疇，主因瘀、火、風(fēng)、痰、濕等因素相互作用，侵犯機體肝、腎、心等臟腑，出現(xiàn)氣血受阻、腦脈受阻、氣滯血瘀、陰陽失調(diào)而發(fā)病，故在治療腦血管意外致偏癱足下垂癥狀時，除疏通經(jīng)絡(luò)外，還應(yīng)加以調(diào)理臟腑，以獲取更好的臨床療效。針刺丘墟、照海，刺激原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)、扶助正氣及抗御外邪等功效，可用于治療臟腑虛弱、經(jīng)氣運行無力等疾病。丘墟為膽經(jīng)原穴，照海為腎經(jīng)原穴，“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，故選取足少陽膽經(jīng)原穴丘墟穴和足少陰腎經(jīng)原穴照海穴。原穴為人體生命活動的根本、原動力，調(diào)動體內(nèi)的正氣以抗御病邪。照海還為八脈交會穴之一，交陰蹺脈，可以起到疏利經(jīng)筋脈絡(luò)的目的。丘墟位于踝關(guān)節(jié)附近，“腧穴所在，主治所在”，這是腧穴的近治作用的體現(xiàn)。正如《肘后歌》曰:“腳膝經(jīng)年痛不休，內(nèi)外踝邊用意求?！贬槾痰年P(guān)鍵使機體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為足下垂為陰急陽緩，陰蹺穴內(nèi)氣血有地部的經(jīng)水和天部的陽氣，體現(xiàn)了陰急陽緩的氣血特性，透刺針法可疏通局部氣血。丘墟透照海，為一針兩穴，橫向透刺時，經(jīng)過肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)。肝主筋，脾胃為后天之本，起到溝通陰陽經(jīng)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)陰陽偏盛偏衰的作用。

3 丘墟治療足下垂針刺手法解析

腦卒中偏癱患者盡快恢復(fù)正常的步行運動功能，迫切需要解決的問題是足下垂的癥狀。踝關(guān)節(jié)是一個調(diào)控人體步行姿勢及確保穩(wěn)定狀態(tài)的重要樞紐，腦卒中偏癱足下垂患者踝關(guān)節(jié)背屈生理功能受到明顯的限制，擺動相時患側(cè)足尖離地比較困難，使得下肢膝、髖關(guān)節(jié)呈代償性屈曲狀態(tài)，從而明顯降低步行運動時的穩(wěn)定性，增加患者步行期間受傷的風(fēng)險性[3]。因此盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背屈生理功能可明顯改善患者步行運動功能，進而有效提高患者日常生活能力。丘墟透刺照?？赏ㄟ^刺激皮膚或穴位而使得相應(yīng)大腦皮層組織出現(xiàn)興奮狀態(tài)，進而促進大腦重塑性改變，最終改善老年腦卒中患者的運動功能。張虹教授依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，認(rèn)為用穴如用兵用藥，宜少宜精，透刺手法針少穴多，一針透刺多個穴位，可擴大針刺經(jīng)絡(luò)，丘墟透照海提高針刺強度，以“通經(jīng)絡(luò)，行氣血”實現(xiàn)“氣至病所”，達到疏通瘀滯、濡養(yǎng)筋脈的目的，促進正氣恢復(fù)，鼓邪外出。長針透刺法使針感的范圍和強度得以增強、增大單穴的療效，降低患者治療時的痛苦，提高治療的效果。偏癱足下垂癥狀的基本病機無外乎經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣機不暢，而針刺治療精髓則是在得氣之后讓經(jīng)氣得以激發(fā)，氣暢則經(jīng)通。因此在治療過程中，如何行針施術(shù)催氣，以待氣至，氣至則出針，是針灸臨床療效的根本。

4 丘墟治療足下垂的現(xiàn)代研究

近年來，國內(nèi)許多研究都采用丘墟穴治療腦卒中偏癱患者踝背屈不足。腦卒中偏癱后，患者常常出現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)，踝背屈不足伴隨足跖屈內(nèi)翻是最常見的偏癱步態(tài)之一，嚴(yán)重影響患者步行。太沖、丘墟兩穴在改善腦組織功能、增強偏癱患者患側(cè)下肢肌力等方面具有十分重要的作用，其中刺激太沖穴時可明顯增加軟癱肌群的肌電運動電位，而刺激丘墟穴時可明顯改善腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)背屈功能。丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外側(cè)“刺激區(qū)”范圍內(nèi)，針刺治療腦卒中后足下垂，可以明顯改善小腿前肌群、外側(cè)肌群麻痹、小腿后肌群痙攣牽拉狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。然而在穴位針刺的過程中，刺激量不容易把握，且患者不能在針刺局部穴位時配合主動活動。巨刺丘墟透照海、昆侖透太溪處方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者脛前肌肌力和小腿三頭肌肌張力、患足的恢復(fù)階段、踝背屈角度，改善臨床癥狀。馮曉東[5]隨機分組觀察指壓太沖、丘墟穴誘發(fā)訓(xùn)練對腦卒中患者踝背屈功能的影響。結(jié)果表明指壓太沖、丘墟穴對改善腦卒中偏癱后踝關(guān)節(jié)背屈功能療效顯著。黃賢刁[3]認(rèn)為叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)可促進腦卒中患者主動踝背屈功能恢復(fù)，但這種方法刺激面積大，較難找到敏感點，常不能有效激發(fā)踝背屈反射，而叩擊丘墟穴刺激較強，有利于激發(fā)患者踝背屈反射。臨床上應(yīng)用巨刺丘墟透照海、昆侖透太溪結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中足下垂取得了較好的的效果。針刺的方法治療腦卒中后足下垂，可以明顯改善小腿前肌群、外側(cè)肌群麻痹、小腿后肌群痙攣牽拉狀態(tài)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[6-7]。

5 小結(jié)

腦卒中偏癱引起足下垂的原因是多方面的。以往一直認(rèn)為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。目前認(rèn)為可能與下肢髖膝踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)控制能力有關(guān)，與下肢肌群力量之間的失去平衡有關(guān)，與下肢感覺功能和身體的平衡功能有關(guān)。與足下垂內(nèi)翻畸形相關(guān)的肌肉包括有脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、小腿三頭肌、拇長伸肌、趾長伸肌、腓骨長短肌等。肌肉僵硬、張力增高，構(gòu)成了關(guān)節(jié)活動阻力增加的因素。如果小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘宰阆麓?。由于患者長期制動，小腿前肌群、脛前肌及外側(cè)肌群、腓骨長短肌激活不足，肌肉出現(xiàn)費用性肌萎縮，導(dǎo)致足背伸肌群肌力減退，足背伸困難，這種足背肌群肌力的不平衡使得患肢足下垂、內(nèi)翻及足跟不能正常著地。同時由于中樞性癱瘓引起下肢伸肌痙攣模式引發(fā)髖、膝、踝伸肌痙攣，使得膝過伸和足下垂，出現(xiàn)典型的代償性劃圈步態(tài)，這種異常步態(tài)對患者行走、上下樓梯及日常生活很不利。一旦形成固定模式則很難打破中樞性癱瘓引起的下肢步行功能障礙。因此，解決足下垂的問題在臨床上具有重要意義。張虹教授在科研、教學(xué)、臨床中，十分重視臨床技能與理論的有機結(jié)合，認(rèn)為針刺手法操作在針灸治療中具有非常重要的作用。丘墟穴可以調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)脈氣血，治療該經(jīng)脈所主的中風(fēng)病癥。在治療上常用丘墟透刺照海治療足下垂的問題，重視透刺操作，臨證過程中強調(diào)得氣的表現(xiàn)，這種精準(zhǔn)治療值得臨床學(xué)習(xí)應(yīng)用。