孫英　陳穎　左曉莉

摘要：目的：總結(jié)12例胸部腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓的處理方法，為胸部腫瘤PICC患者保留導(dǎo)管安全繼續(xù)使用提供、科學(xué)依據(jù)。方法：將2019年1月至2021年08月確診的PICC置管的胸部腫瘤12例患者采取溶栓、抗凝、懸吊臂、抓握等綜合治療。結(jié)果：患肢導(dǎo)管相關(guān)血栓有效的溶解、血管再通。結(jié)論：胸部腫瘤患者PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓，及時(shí)并有效處理能防止血栓的進(jìn)一步展、滿足患者治療需要，提高臨床護(hù)士對(duì)胸部腫瘤患者PICC的維護(hù)專業(yè)水平和，加強(qiáng)病人對(duì)PICC的自護(hù)管理和出院后的延續(xù)性護(hù)理.

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓;健康教育

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入上腔靜脈處、鎖骨下靜脈，用于長(zhǎng)期靜脈輸液治療，腫瘤化療等患者。PICC臨床使用過(guò)程中，如果維護(hù)使用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其中比較嚴(yán)重的有靜脈血栓形，血栓一旦脫落會(huì)并發(fā)肺栓塞、腦栓塞，患者生命受到威脅。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率為19.81%，其中PICC相關(guān)深靜脈血栓的發(fā)生率2%-75%，部分深08月收治的12例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓的胸部腫瘤患者進(jìn)行溶栓、抗凝、懸吊臂、抓握等綜合治療，取得滿意的效果匯報(bào)如下：

1.病歷資料

12例患者均為胸部腫瘤患者，其中食管癌患者3例、肺癌患者8例、縱膈腫瘤患者1例，所有患者均行PICC置管，留置時(shí)間為2-11個(gè)月。其中2 例患者置管期間發(fā)生完全血栓性導(dǎo)管堵塞，10例患者為不完全堵塞。判定PICC導(dǎo)管堵塞標(biāo)準(zhǔn)，完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。

2.方法

2.1 溶栓治療：0.9%生理鹽水加入尿激酶，配置好的尿激酶溶液濃度為5000 U/ mL。預(yù)充三通開(kāi)關(guān)后，一段連接尿激酶鹽水，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，一段接先用10ml注射器抽出PICC導(dǎo)管中的封管液，三通關(guān)閉，再連接打開(kāi)抽吸尿激酶的10ml注射器，使尿激酶利用管腔中負(fù)壓緩慢進(jìn)入導(dǎo)管。藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留30分鐘后，用空注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)殘留的凝血，丟棄抽出有凝血的注射器。若未再通，重復(fù)上述方法直至導(dǎo)管回抽到回血。

2.2 抗凝治療：患者皮下注射低分子肝素鈣4100單位，Q12H。

2.3肢體吊臂：患者腫脹肢體吊臂抬高120°以上，每2小時(shí)放平10分鐘。懸吊臂期間指導(dǎo)上肢血栓形成的病人大關(guān)節(jié)制動(dòng)，每日手部進(jìn)行抓握拳活3-4次，每次用力握持8-10秒，每次完成30個(gè)。

3.護(hù)理

3.1.并發(fā)癥觀察：觀察患者有無(wú)胸痛、咳嗽咳痰、咯血等肺栓塞的表現(xiàn)，當(dāng)患者突然出現(xiàn)了胸部劇烈疼痛、呼吸困難、咯血、紫紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，要考慮肺栓塞發(fā)生，肢體腫脹疼痛、肢體溫度降低，發(fā)涼考慮靜脈血栓發(fā)生，需立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2溶栓護(hù)理

3.2.1：患者使用低分子肝素鈣，密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，關(guān)注有無(wú)皮下出血、牙齦出血、大小便出血等出血表現(xiàn)，尤其重點(diǎn)關(guān)注患者有無(wú)疼痛等腦出血表現(xiàn)。告知患者避免碰撞，使用軟毛牙刷。患者排便不能用力，避免腦出血。

3.2.2溶栓治療時(shí)患肢嚴(yán)格制動(dòng)，禁止按摩，禁止抓握運(yùn)動(dòng)，防血栓脫落;患肢坡形抬高患肢30°，避免受壓，病人減輕水腫和疼痛。

3.3患肢護(hù)理

3.3.1觀察腫脹的部位、發(fā)生時(shí)間、范圍、程度，腫脹處皮膚顏色、溫度;觀察腫脹肢體有無(wú)感覺(jué)障礙，有無(wú)活動(dòng)障礙，有無(wú)麻木感。

3.3.2每班定點(diǎn)（肘上10cm）、定位、定尺測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，對(duì)比腫脹消退情況，在肢體腫脹明顯處做好監(jiān)測(cè)標(biāo)記。

3.3.3外界環(huán)境的寒冷和潮濕可刺激血管的收縮而影響靜脈的回流，因此患者應(yīng)做好保暖措施。

3.4.導(dǎo)管護(hù)理：導(dǎo)管穿刺處如有滲血，出汗較多應(yīng)及時(shí)更換，關(guān)注滲血，貼膜完整情況，及時(shí)調(diào)整抗凝治療。

3.5咳嗽咳痰護(hù)理：患者由于頻繁咳嗽咳痰，導(dǎo)致胸腔壓力增高，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓胸部，減低咳嗽導(dǎo)致的胸腔壓力增高，指導(dǎo)患者正確服用止咳化痰藥物。

3.6心理護(hù)理 該患者由于置管后并發(fā)血栓不能用藥情緒非常緊張，每日由責(zé)任護(hù)士觀察手臂腫脹情況、測(cè)量記錄;臂圍，疼痛評(píng)分實(shí)施干預(yù)護(hù)理措施，評(píng)價(jià)實(shí)施后的效果，增強(qiáng)患者的信心。專科靜療護(hù)士每日床邊安慰緩解患者焦慮情緒。

3.6飲食指導(dǎo) 協(xié)助患者多飲水，有效減少腸道對(duì)于膽固醇的吸收，指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化、低脂飲食，忌辛辣油膩食物，避免增加血液黏稠度。指導(dǎo)進(jìn)食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便，發(fā)生血栓脫落。

4.小結(jié)

血液高凝狀態(tài)的胸部腫瘤患者，加上PICC穿刺置管所致血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢，導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激、肺癌患者咳嗽胸腔壓力增高，食管癌患者放療導(dǎo)致局部皮膚損傷等均可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。在置入PICC前應(yīng)對(duì)患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。另外，置管護(hù)士應(yīng)查看患者血漿-D二聚體檢驗(yàn)結(jié)果、血管B超檢查顯示右側(cè)深靜脈走向等情況后再進(jìn)行置管。置管后護(hù)理人員需加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理與觀察，需熟練掌握PICC規(guī)范使用和維護(hù)，提高封管技術(shù)、熟悉藥物的配伍禁忌、使用高濃度藥物后及時(shí)沖洗導(dǎo)管、輸液完成及時(shí)封管，不能夾閉輸液器等待。在溶栓過(guò)程中不能強(qiáng)行推注尿激酶等溶栓藥物，以免引起PICC導(dǎo)管破裂或栓子脫落進(jìn)入血管。責(zé)任護(hù)士同時(shí)需做好病人導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)宣教，保證每日抓握、飲水、避免胸腔壓力增高等，減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，使患者順利完成治療計(jì)劃。綜上所述，分析PICC堵管的原因，對(duì)血栓性堵管患者使用尿激酶聯(lián)合、抗凝、懸吊臂、抓握等綜合治療，能提高、促進(jìn)堵管再通，減輕患者痛苦減少經(jīng)濟(jì)損失，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]ADRIE C，GARROUSTE ORGEAS M，IBN E W，et al.Attrib- utable mortality of ICU-acquiredbloodstream infections：im- pact of the source，causative micro-organism，resistance profileand antimicrobial therapy[J].J Infect，2017，74（2）：141

[2]于瑞，陳利芬.腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成影響因素Meta分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（6）：738-742;743.

[3]符琰，余春華，湯輝，等.惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（1）：121-123

[4]李珍，葉志華.血栓前狀態(tài)對(duì)PCC血檢形成的警示作用分析[J].臨床研究，2017，15（24）：150-152

[5]鄭春輝.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治 [J]. 中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-701.

[6]王生，趙楊，陶麗等.川芎嗪對(duì)腫瘤介導(dǎo)的血液高凝的影響[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2012，28（5）：709-715.