張 穎 宋娟娟 李 麗

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256003；2 濱州市婦幼保健院 山東 濱州 256600

喉癌原因至今不明確，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1.2%～1.6%，位居頭頸部腫瘤的第三位，男女發(fā)病率為7∶1[1]。臨床多以手術(shù)治療為主，或手術(shù)聯(lián)合放療或/和化療[2]。喉癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約占50%[3]，營養(yǎng)治療與患者的預(yù)后及臨床結(jié)局密切相關(guān)，貫穿于疾病治療的全過程，不同階段營養(yǎng)方式與策略是不同的，因此本研究對喉癌手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的營養(yǎng)治療管理策略進(jìn)行討論。

1 術(shù)前營養(yǎng)管理

1.1 術(shù)前營養(yǎng)篩查、評估及綜合評定 許多研究證實(shí)部分喉癌患者術(shù)前就發(fā)生了營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，原因可能有下列幾點(diǎn)：由于疾病發(fā)生部位特點(diǎn)，腫瘤占位影響了患者進(jìn)食；喉癌患者多為中老年人，牙齒松動脫落，咀嚼功能減退，胃酸及消化酶分泌減少，肝臟的合成功能下降，腫瘤高代謝狀態(tài)等。因此掌握患者營養(yǎng)狀況，實(shí)施合理術(shù)前營養(yǎng)治療，降低術(shù)中風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥是非常必要的?，F(xiàn)今還沒有營養(yǎng)不良診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，石漢平等[4]提出了營養(yǎng)不良三級診斷：第一級營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)篩查，常用的篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS-2002)、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查(UST、MST)、營養(yǎng)不良篩查(體質(zhì)量、BMI)，營養(yǎng)篩查一般在入院24 h內(nèi)完成；第二級營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)評估，通過對代謝或營養(yǎng)問題進(jìn)行定性或/和定量來判斷營養(yǎng)不良。常用的評估工具有主觀整體評估(SGA)、患者主觀整體評估(PG-SGA)、微型營養(yǎng)評估(MNA)，ASPEN、ESPEN比較認(rèn)可SGA，PG-SGA，目前認(rèn)為SGA是對腫瘤患者臨床營養(yǎng)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)評估常在患者入院48 h內(nèi)完成。第三級營養(yǎng)不良診斷是綜合測定，通過病史采集、體格和體能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查等多方面對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合分析，在入院72 h內(nèi)完成。臨床研究者應(yīng)用不同的篩查及評估工具進(jìn)行分析，喉癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(NRS-2002)發(fā)生率為40%～80%[5]。體質(zhì)量的測量也是診斷營養(yǎng)不良的重要工具，劉曉軍等對611例老年喉癌術(shù)前患者進(jìn)行體質(zhì)量測量及綜合測定，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量過低患者為16%，低蛋白血癥營養(yǎng)不良為10.8%[6]。以上案例顯示，喉癌患者術(shù)前存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良，術(shù)前篩查及評估能夠?yàn)樾g(shù)前營養(yǎng)治療提供可靠依據(jù)。

1.2 術(shù)前營養(yǎng)治療

1.2.1 不同的篩查、評估及綜合評定 顯示部分患者術(shù)前存在營養(yǎng)問題，有針對性早期給予營養(yǎng)治療能夠使患者順利度過圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥及不良結(jié)局的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。按“營養(yǎng)治療五階梯”[4]的原則，評估患者膳食史，做好飲食咨詢及營養(yǎng)教育，教會患者正確飲食方法，按2016年《膳食寶塔》飲食原則，指導(dǎo)患者平衡膳食，食物多樣化，保證了各種營養(yǎng)元素的攝入。對飲食攝入少，能量不達(dá)標(biāo)的患者口服補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于口服困難的患者可考慮增加腸外營養(yǎng)治療。

1.2.2 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) ERAS日漸成熟，在圍術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，加速患者的康復(fù)，術(shù)前的營養(yǎng)支持是其中之一，如術(shù)前合理飲食宣教、對營養(yǎng)篩查或評估有營養(yǎng)問題患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。因禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)不到營養(yǎng)需要量時，可啟動腸外營養(yǎng)[7]。傳統(tǒng)手術(shù)的腸道準(zhǔn)備一般術(shù)前8～12 h禁食，術(shù)前4 h禁水。ERAS改良為術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水[8]。術(shù)前口服葡萄糖或含糖類的飲料可增加血糖和胰島素的濃度，緩解術(shù)前饑餓、口渴，減輕術(shù)后胰島素抵抗。朱桂姬等[9]通過回顧性歷史對照方法，實(shí)驗(yàn)組與對照組各30例喉癌患者，按加速康復(fù)外科理念制訂周密的護(hù)理計(jì)劃、縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，結(jié)果示患者對護(hù)理及治療依從性、胰島素抵抗發(fā)生率及住院時間都優(yōu)于對照組。術(shù)前合理營養(yǎng)支持具有重要的意義，能夠提高患者耐受手術(shù)創(chuàng)傷的能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。鄭巖等[10]通過隨機(jī)對照方法，對照組50例喉癌患者常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組50例患者采用快速康復(fù)護(hù)理措施，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥、營養(yǎng)指標(biāo)與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。循證醫(yī)學(xué)證明ERAS能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少醫(yī)療成本，在普外科中應(yīng)用比較廣泛及成熟，但圍手術(shù)期喉癌患者應(yīng)用相對滯后，有待于今后的工作中探索與研究。

2 術(shù)中營養(yǎng)治療

術(shù)中喉癌患者液體治療應(yīng)有針對性，如生理需要量，禁食缺失量，額外體液再分布以及手術(shù)期間失血量等。根據(jù)患者不同情況、術(shù)中體液變化結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)應(yīng)用晶體液和膠體液，必要時輸血治療。液體治療期間，需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病人容量反應(yīng)性指標(biāo)，確保患者達(dá)到有效的治療效果。

3 術(shù)后營養(yǎng)治療

3.1 術(shù)后的營養(yǎng)篩查、評估及綜合評定 患者營養(yǎng)問題與諸多因素有關(guān)，如術(shù)前存在營養(yǎng)不良、術(shù)中營養(yǎng)物質(zhì)丟失、疾病變化、術(shù)后疼痛、應(yīng)激、高分解狀態(tài)、術(shù)后能量攝入不足等。營養(yǎng)與疾病相互影響、呈動態(tài)性發(fā)展變化。術(shù)后再次給予篩查、評估及綜合評定是對術(shù)前營養(yǎng)治療的驗(yàn)證和發(fā)現(xiàn)新營養(yǎng)問題的手段，同時為術(shù)后營養(yǎng)治療提供依據(jù)。老年喉癌患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生與疾病分期、年齡及手術(shù)方式等有關(guān)[11]。石漢平等[4]指出：惡性腫瘤患者，即使?fàn)I養(yǎng)篩查陰性，也應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估。所以術(shù)后再次篩查、評估及綜合評定，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，滿足患者營養(yǎng)需求，避免或減少不良臨床結(jié)局的發(fā)生，提高患者的生命質(zhì)量。

3.2 營養(yǎng)支持途徑 臨床營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)支持(enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)支持(parenteral nutrition，PN)。頭頸部癌癥患者通常具有完好胃腸道功能，營養(yǎng)支持首選方式是腸內(nèi)喂養(yǎng)[12]。有研究顯示[13]：全喉切除的患者，在術(shù)后7 d內(nèi)單獨(dú)口服喂養(yǎng)不能滿足總能量消耗和蛋白質(zhì)需求，術(shù)后口服喂養(yǎng)第4 d和第7 d達(dá)到總能量及蛋白質(zhì)需求的25%和50%，術(shù)后7 d內(nèi)單一的口服營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需要。但腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方式在喉癌術(shù)后病人中未見報道。

3.3 管飼途徑 臨床上常用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要為鼻胃管、鼻腸管、胃造口及空腸造口喂養(yǎng)等。早期腸道營養(yǎng)治療能夠?yàn)闄C(jī)體提供能量，確保腸道黏膜血液供應(yīng)及營養(yǎng)、黏膜屏障及內(nèi)皮細(xì)胞功能，防止細(xì)菌移位。喉癌患者具有完好的胃腸道功能，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更有優(yōu)勢，一般不存在鼻飼喂養(yǎng)的禁忌癥。如果營養(yǎng)支持時間在6周以內(nèi)，鼻胃管是最常用的途徑，喉癌患者鼻飼喂養(yǎng)時間一般為1～2周。所以鼻胃管對喉癌患者更簡單適合。長期的鼻飼管壓迫容易引起鼻、咽、食管黏膜的損傷、食物的反流及消化道炎癥刺激，病人外在形象也受到影響。間歇性經(jīng)口胃置管鼻飼在腦卒中患者報道較多[14]，能夠改善患者吞咽功能及其營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。頭頸部腫瘤患者間歇經(jīng)口管飼也有報道[15]。由于喉癌患者手術(shù)部位結(jié)構(gòu)改變、氣管套管對食道壁的壓迫，間歇管飼喂養(yǎng)法沒有報道。在更換鼻胃管法方面，尹婭紅[16]報道6例喉癌術(shù)后鼻胃管患者，采用舊胃管支撐加旋轉(zhuǎn)胃管法再置入法，成功率100%。

3.4 管飼方法 管飼喂養(yǎng)方式一般采用持續(xù)泵入、重力滴注和針筒推注。不論采用哪種方式都要注意營養(yǎng)液的速度、量、時間要求。傳統(tǒng)鼻飼喂養(yǎng)量每次200 mL，間隔2 h，操作次數(shù)頻繁，增加了護(hù)理工作量，患者常有饑餓感。研究發(fā)現(xiàn)[17]喂養(yǎng)間隔時間從2 h延長到4 h，單次推注喂養(yǎng)量從200 mL增加到400～600 mL進(jìn)行對比，患者BMI、ALB、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及胃腸道并發(fā)癥無差別(P>0.05)，但是胃排空時間、胃休息時間較長(P<0.05)。三餐規(guī)律重力滴注，每次500 mL/h，與營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方法100～150 mL /h 比較，營養(yǎng)指標(biāo)及腸道并發(fā)癥差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是減少了病人的臥床時間[18]，喉癌術(shù)后患者增加單次鼻飼量、減少鼻飼次數(shù)更符合胃腸生理功能，日常進(jìn)食習(xí)慣，增加了患者活動時間。

3.5 喂養(yǎng)制劑選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)劑可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型三大類。喉癌患者的腸道結(jié)構(gòu)及功能幾乎未受影響，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般選用勻漿膳及整蛋白制劑，三大營養(yǎng)物質(zhì)配比合理，符合人體能量需要。有研究報道商用的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑在改善患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于自制勻漿膳[19]。免疫營養(yǎng)制劑在臨床應(yīng)用方面尚存在爭議，如Casas等[20]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化應(yīng)用精氨酸和(或)核酸苷、ω-3 PUFA等腸內(nèi)營養(yǎng)劑對血清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6、C反應(yīng)蛋白無影響，對喉癌術(shù)后瘺管的發(fā)生率沒有影響。也有研究[21]結(jié)果表明，大劑量的精氨酸(18.9 g/d)腸內(nèi)營養(yǎng)配方能夠減少患者住院時間和瘺管并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 經(jīng)口進(jìn)食時機(jī) 學(xué)術(shù)上對經(jīng)口進(jìn)食時機(jī)有不同觀點(diǎn)，20世紀(jì)20年代以來，術(shù)前放置鼻胃管為喉癌手術(shù)的常規(guī)操作。喉癌術(shù)后管飼喂養(yǎng)一般2周左右，切口已基本愈合，先讓患者飲用少量水，如無咽瘺，可帶鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食，先進(jìn)食軟的、固體食物再進(jìn)食流質(zhì)飲食。鼻胃管喂養(yǎng)有不同的弊端如上行通道感染，工作量增加，患者的不適感等。研究顯示：全喉切除術(shù)后TLE(沒有使用游離或帶蒂皮瓣進(jìn)行重建)患者，在第3 d開始口服喂養(yǎng)與第7 d開始口服喂養(yǎng)并沒有導(dǎo)致咽瘺或其他并發(fā)癥的增加[22]，大多數(shù)頭頸外科醫(yī)生(84.5%)表明術(shù)中放置鼻胃管已50多年，雖然沒有充分證據(jù)，但已經(jīng)是常規(guī)。因此，患者術(shù)后喂養(yǎng)的時機(jī)仍然有爭議。

4 小結(jié)

圍手術(shù)期喉癌患者疾病與營養(yǎng)狀態(tài)是動態(tài)變化的，分階段營養(yǎng)管理能夠有的放矢實(shí)施精準(zhǔn)的營養(yǎng)治療。但是精準(zhǔn)化的前提需要合理的篩查、評估與綜合測定。迄今為止仍沒有中國人自己的篩查、評估工具。需要我們自己的多中心研究的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行總結(jié)分析，制訂出我們自己的篩查、評估工具。

在臨床上對于住院病人篩查、評估迄今還沒有統(tǒng)一的質(zhì)控要求，不同的醫(yī)療區(qū)域及醫(yī)院要求各不相同。在未來應(yīng)建立起一整套從患者入院到出院營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

延續(xù)性護(hù)理是患者從醫(yī)院到社會的一種延伸服務(wù)，喉癌患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)多關(guān)注生存質(zhì)量評價指標(biāo)、社會適應(yīng)能力及心理狀況的研究。但是，患者出院后的延伸性營養(yǎng)支持未有報道。由于患者及家屬營養(yǎng)知識缺乏后續(xù)營養(yǎng)支持很難保障。所以，對喉癌患者營養(yǎng)狀況研究應(yīng)作為延續(xù)性護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。總之，做好喉癌患者營養(yǎng)管理，對提高生存率及生存質(zhì)量具有重要意義。