王芳芳 王學(xué)彬 史 芳 閆秀清 葛風(fēng)梅 王新云

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 山東 濱州 256603

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是以多器官多系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，臨床癥狀多樣多變。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，SLE生存率已顯著提高。然而，狼瘡患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。本文報(bào)道1例22歲年輕男性，以狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)起病，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管事件，以期提高對(duì)狼瘡患者心腦血管危險(xiǎn)因素的臨床認(rèn)知。

1 病例資料

患者男性，22歲，因“雙下肢水腫4年，皮疹2年，右足疼痛6 d”于2016年2月19日第1次入我院。患者2012年因“雙下肢可凹性水腫伴顏面部水腫1月”于外院就診，當(dāng)時(shí)查血壓151/70 mmHg，血清白蛋白16.7 g/L，24 h尿蛋白7.43 g，抗核抗體、抗ds-DNA、補(bǔ)體均正常，腎活檢示IgA腎病(彌漫性系膜增殖改變)。診斷為：①腎病綜合征；②IgA腎病。給予“甲潑尼龍60 mg/d、金水寶、腎炎康復(fù)片”治療，水腫基本消退，尿蛋白減少至0.38 g好轉(zhuǎn)出院。院外口服甲潑尼龍40 mg/d，1月后停藥，未再規(guī)律用藥及復(fù)診。6 d前出現(xiàn)“右足趾端疼痛，難以耐受”。吸煙史9年，父親和叔叔均患“SLE”。入院查體示：體溫37.3 ℃，脈搏96次/分，呼吸23次/分，血壓135/75 mmHg。顏面部、前臂、雙手指端散在水腫性紅斑，右足趾端血管炎樣皮疹，雙下肢中度凹陷性水腫?；?yàn)檢查示血常規(guī)+血沉：WBC 12.1×109/L，RBC 12.1×109/L ,PLT 345×109/L,ESR 74 mm/h。生化：白蛋白17.9 g/L，甘油三酯3.57 mmol/L，總膽固醇 13.7 mmol/L。免疫九項(xiàng)：補(bǔ)體C3 0.28 g/L，C4 0.09 g/L，CRP 29.4 mg/L；抗核抗體譜；ANA 1∶1 000，核顆粒型，SSA+++，SSB+++，ds-DNA+++，U1-RNP+++，核小體+++。尿常規(guī)：尿蛋白3+,尿潛血3+，24 h尿蛋白定量 4.83 g。胸部CT示：左側(cè)胸腔積液。心臟彩超：EF 61%，心包積液(少量)。診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎,多漿膜腔積液”。給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、硫酸羥氯喹等治療，雙下肢水腫減輕出院。出院后半年停用“嗎替麥考酚酯”。2017年9月1日患者出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)不適，向后背放射，伴胸悶、憋氣，心電圖示下壁、后壁心肌梗死，再次入院。冠脈造影示左主干近中段狹窄20%～30%，前降支近段近40%狹窄，回旋支近段約20%局限性狹窄，右冠脈近中段20%～50%彌漫性狹窄，左室后支分叉處約85%狹窄。給予靜脈用甲潑尼龍80 mg每日1次+羥氯喹0.2 g每日2次+他克莫司1 mg每日2次治療狼瘡，聯(lián)合抗血小板聚集，擴(kuò)冠、降低心肌氧耗等治療。患者胸痛消失，雙下肢水腫減輕出院。院外仍不規(guī)律口服藥物?；颊?018年4月27日因“胸痛7 h”第3次入院，胸痛位于心前區(qū)，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次。入院后檢查，血常規(guī)+血沉：RBC 3.31×109/L,HGB 96 g/L，ESR 120 mm/h。生化：白蛋白18.8 g/L，肌酸激酶 422 U/L，肌酸激酶同工酶 78.8 U/L，肌鈣蛋白I 5.5 mmol/L。免疫九項(xiàng)：補(bǔ)體C3 87.4 g/L，C4 15.9 g/L，CRP 24 mg/L；proBNP 5 115 pg/mL。尿常規(guī)：尿蛋白3+。心電圖：①竇性心律；②下壁心肌梗死。轉(zhuǎn)入CCU治療，2018年5月1日患者突發(fā)言語(yǔ)不能，查體示左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力0級(jí)，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，顱腦MRI示右側(cè)大腦半球多發(fā)急性腦梗死，給予靜脈用甲潑尼龍500 mg 沖擊治療，序貫甲潑尼龍80 mg/d，羥氯喹0.2 g每日2次，他克莫司1.5 mg每日2次治療，患者雙下肢水腫顯著改善，尿量增加，2018年6月7日出院。院外腎臟病理示不典型膜性腎病。隨訪至今患者病情穩(wěn)定，可從事日常體力活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查示血沉、補(bǔ)體正常，24 h尿蛋白定量0.25 g。

2 討論

SLE的心血管風(fēng)險(xiǎn)在臨床實(shí)踐中常被忽視。一項(xiàng)Meta分析顯示，SLE患者心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率分別為2.0%和4.4%。與一般人群相比，SLE患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加3.04倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍[1]。

本例患者為年輕男性，非狼瘡常見發(fā)病人群。年輕狼瘡患者發(fā)生心肌梗死和腦梗死等嚴(yán)重心腦血管事件，病因仍歸于動(dòng)脈粥樣硬化[2]。SLE動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生分為三個(gè)階段:第一階段,炎癥觸發(fā)，血管壁表面黏附分子如血管細(xì)胞黏附分子-1 (VCAM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1 (ICAM-1)誘發(fā)單核細(xì)胞聚集；第二階段,粘附的單核細(xì)胞穿過內(nèi)膜層，穿透中層，轉(zhuǎn)運(yùn)過程由單核細(xì)胞趨化蛋白1 (MCP-1)介導(dǎo)；第三階段,單核細(xì)胞被巨嗜細(xì)胞泡沫細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致斑塊破裂。在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，γ-干擾素(IFN-γ)等固有免疫因素和 B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等適應(yīng)性免疫因素均發(fā)揮作用[3]。

SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生既有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也有狼瘡本身的炎癥[4]?；羝战鹚估钳応?duì)列研究報(bào)道在一個(gè)相對(duì)年輕(平均年齡38.3±12.1歲)的SLE患者隊(duì)列中，半數(shù)患者有3個(gè)以上冠脈病變的危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、肥胖或高膽固醇血癥，遠(yuǎn)超過年齡、種族和性別匹配的健康人群[5]。另一方面，狼瘡性腎炎等臟器損傷，血管炎，抗磷脂綜合征等SLE的合并癥或并發(fā)癥，可加速狼瘡早期出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化[6-7]。在SLE治療藥物中，糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等可以增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者既有肥胖、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，又有狼瘡性腎炎等器官損傷，同時(shí)院外未規(guī)律用藥，持續(xù)處于高疾病活動(dòng)狀態(tài)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管事件。所以，在本例患者治療中，我們始終重視激素與免疫抑制劑的使用，積極控制狼瘡活動(dòng)性炎癥。

如何早期對(duì)SLE患者心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估尚無定論。部分影像學(xué)檢查如超聲頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)，血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng),外周動(dòng)脈反應(yīng)性充血指數(shù)，PET-CT，磁共振，脈沖速度(PWV) ，心踝血管指數(shù)(CAVI)等被嘗試用于動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估，但尚未標(biāo)準(zhǔn)化[8-9]。另外，部分新的分子生物標(biāo)志物，如pentraxin-3(PTX3)、促炎高密度脂蛋白(piHDL)、內(nèi)皮素等作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物的應(yīng)用前景也值得期待[10-11]。

本例年輕SLE患者出現(xiàn)心血管事件是傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和疾病本身炎癥共同作用的結(jié)果。新的影像學(xué)方法和分子生物標(biāo)志物結(jié)合可更好地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)心血管事件患者?？刂苽鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素，抑制狼瘡疾病活動(dòng)，縮短風(fēng)險(xiǎn)用藥的療程，可能改善SLE患者的心血管事件最終結(jié)局。