蔣怡帆，李 英

（成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610200）

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生多與免疫應(yīng)答過程相關(guān)，與在這一過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種惡變的免疫細胞密切相關(guān)。脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤于1932 年由Hodkin 首次報道。雖超過半數(shù)的原發(fā)于他處的淋巴瘤會使脾臟受累，但原發(fā)灶在即在脾的惡性淋巴瘤卻極罕見。原發(fā)于脾臟的惡性淋巴瘤主要為非霍奇金淋巴瘤。由于其臨床表現(xiàn)不典型，可助于診斷的實驗室檢查證據(jù)不多，病理診斷較困難，故臨床上早期診斷困難，容易誤診或漏診。

1.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的發(fā)病原因

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤發(fā)生原因目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)可能與感染（病毒、原蟲、分枝桿菌等）、遺傳、代謝及其他脾的慢性疾病等因素相關(guān)。根據(jù)之前的相關(guān)研究分析后推測：細菌、病毒等病原體感染脾臟后，產(chǎn)生的非特異性免疫反應(yīng)在身體一些因素失衡的條件下，刺激脾臟炎癥區(qū)內(nèi)的淋巴細胞積聚和增生，而這種增生可能會變得不可抑制從而進展為腫瘤。此外，脾腫瘤的發(fā)生與遺傳、代謝及某些脾臟慢性疾病也有一定關(guān)系。

2.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的病理分型及分期

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的病理分型以非霍奇金淋巴瘤為主，B 細胞型多于T 細胞型，病理類型以彌漫大B 細胞淋巴瘤（DLBCL）、脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）和濾泡淋巴瘤較常見，其余類型少見[1]。脾惡性淋巴瘤臨床分期分為3 期：Ⅰ期為腫瘤完全局限于脾內(nèi)；Ⅱ期為腫瘤已累及脾門淋巴結(jié)；Ⅲ期為腫瘤累及肝及遠處淋巴結(jié)。依瘤細胞分化程度分為低度惡性、中度惡性及高度惡性[2]。

3.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)

脾臟原發(fā)惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無特征性，一般發(fā)生于中年人，發(fā)病率男性略高于女性。臨床早期多數(shù)患者無特殊癥狀，或僅有左上腹不適、乏力等。當脾臟腫大壓迫周圍組織器官后?？杀憩F(xiàn)為左上腹脹痛、腹部不適及腹部包塊，常出現(xiàn)脾功能亢進，外周血白細胞和血小板減少，部分患者伴有發(fā)熱、疲乏、食欲減退等，易與脾功能亢進、脾膿腫及肝硬化等病混淆。臨床上患者脾腫大的程度與病程長短相關(guān)，多無脾功能亢進和長期發(fā)熱。雖然脾腫大是脾淋巴瘤的主要特點[3-4]，但在脾臟腫大的病例中，原發(fā)性脾淋巴瘤的發(fā)病率卻并不高[5]，這與脾臟豐富的血供,健全的免疫功能有關(guān)。

4.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷

脾原發(fā)性淋巴瘤診斷困難，特別是缺乏早期診斷的有力證據(jù)。本病常在對脾功能亢進患者行脾臟切除手術(shù)的術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變而發(fā)現(xiàn)。影像檢查僅對某些類型的脾腫瘤診斷有所價值，對彌漫型脾腫瘤的診斷無法提供幫助。超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查對脾臟原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的診斷有積極意義、選擇性動脈造影可較早發(fā)現(xiàn)病變，最終依賴外科病理檢查診斷。

1965 年由Cupta[6]提出的四條標準為目前廣泛認可的診斷脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的標準。（1）最初的主要臨床癥狀為脾臟腫大、有壓迫癥狀及腹部不適；（2）臨床、生化、血液學(xué)及放射學(xué)檢查排除了它處有惡性淋巴瘤；（3）手術(shù)探查見腫瘤僅限于脾臟，可累及脾門淋巴結(jié)，但腸系膜與腹主動脈旁淋巴結(jié)無受累；（4）診斷脾臟淋巴瘤后至其它處出現(xiàn)惡性淋巴瘤的間隔時間必須≥6 個月。但因為原發(fā)性脾淋巴瘤早期癥狀無特異，患者就診時病期早晚不一，且晚期可出現(xiàn)脾外侵犯。故在該標準的基礎(chǔ)上，80 年代末由Kehoe 與Straus 等[7]人進一步提出：病變首發(fā)于脾及脾門淋巴結(jié)，可以有少數(shù)的腹腔淋巴結(jié)、骨髓及肝受累，根據(jù)受累部位大小、程度等實際情況推測脾臟為原發(fā)灶，即認為原發(fā)脾淋巴瘤仍可侵潤至其他部位，只是需根據(jù)臨床及檢查確定脾臟為原發(fā)灶。與此類似，我國學(xué)者張汝鵬[8]認為：只要以脾臟為首發(fā)表現(xiàn),淺表淋巴結(jié)不大,剖腹時主要病變在脾臟及脾門淋巴結(jié),其他臟器可能局限受累,即可考慮診斷原發(fā)脾惡性淋巴瘤。雖然臨床上以僅有脾臟和脾門淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性淋巴瘤病變，肝和骨髓可輕度受累，無他處淋巴瘤和白血病作為此病診斷標準，但最后確診依賴于病理診斷。

鑒別診斷：臨床上常需與肝硬化、脾膿腫、脾功能亢進相鑒別。特別是脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤在影像學(xué)上需與脾血管內(nèi)皮肉瘤和脾轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。脾血管內(nèi)皮肉瘤惡性程度極高，常伴腹水，多在腫塊內(nèi)有出血及鈣化，邊界清晰。增強掃描呈簇狀多發(fā)強化。脾轉(zhuǎn)移瘤常有明確的原發(fā)灶及其他器官的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

5.脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的治療

治療原則：遵循早診斷及綜合治療的原則。臨床治療仍以手術(shù)切除脾臟為主，同時清掃脾門周圍組織及淋巴結(jié)，探查腹腔及腹膜后淋巴結(jié)，手術(shù)后輔以化療或放療的綜合治療方案。

原發(fā)性脾臟惡性巴瘤的治療以手術(shù)切除脾臟為主要治療方法[9]，并根據(jù)腫瘤侵犯的范圍確定具體術(shù)式。單純脾臟切除僅適用于Ⅰ期患者，超過Ⅰ期應(yīng)爭取作聯(lián)合臟器切除并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)，并在術(shù)后行輔助化療或放療。其預(yù)后與組織學(xué)類型、分期和治療有密切關(guān)系，Ⅰ、Ⅱ期患者生存率高于Ⅲ期患者，整體生存率約50%。Kehoe 等報道切脾后Ⅰ期+Ⅱ期的2 年生存率為71%、5年生存率為43%，Ⅲ期2 年生存率為21%、5 年生存率僅為14%。因此，筆者認為對于確診為脾惡性淋巴瘤患者應(yīng)盡量行脾切除或臟器聯(lián)合切除術(shù)。

6.結(jié)語

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的癥狀和體征無特異性,診斷主要依靠B 超、C T 等檢查。脾原發(fā)性惡性腫瘤中淋巴瘤最多見，約占70% ～75%[10]。因此，當臨床上遇到無明顯原因的脾臟腫大且無其他原因可導(dǎo)致脾功能亢進時，應(yīng)聯(lián)想到脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的可能。進一步行B 超及C T 等檢查，必要時可行穿刺活檢取得病理依據(jù)，為臨床治療提供更多參考，一旦確診應(yīng)盡快行以手術(shù)為主的綜合治療，外科手術(shù)既可明確診斷，也有治療的作用。術(shù)后合理的輔助化療也是必要的，有助于延長生存期。