田文杰 ，呂毅 ，王凱玲 ，楊勤玲 ，肖奇貴

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.肝膽外科；b.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710061）

膽道閉鎖(biliaryatresia，BA)是一種肝內(nèi)、外膽管梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重膽管病， 可在嬰幼兒早期引起病理性黃疸和肝功能衰竭[1]。 膽道閉鎖為小兒肝移植的首要適應(yīng)證[2]，術(shù)后 20 年生存率超過(guò) 80%[3]。 兒童肝移植成為膽道閉鎖患兒標(biāo)準(zhǔn)化治療手段， 在我國(guó)開(kāi)展晚，兒童肝移植規(guī)模小，病例報(bào)道少，并發(fā)癥觀察預(yù)警相關(guān)報(bào)道匱乏，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，而并發(fā)癥的觀察治療及護(hù)理是影響肝移植成功率及患兒生存率的重要因素。 筆者總結(jié)4 例膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組4 例患兒于2019 年1—12 月行肝移植手術(shù)治療。男 1 例，女 3 例，月齡 7~9 個(gè)月，體質(zhì)量 6~10 kg，手術(shù)時(shí)間5.5~8.0 h，術(shù)中出血量120~600 mL，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間4~17 h，PICU 留置時(shí)間5~18 h，住院時(shí)間32~63 d。 其中先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化3 例，膽汁淤積性肝硬化失代償期、先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃? 例。 4 例患兒剛出生即出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染， 且肝移植術(shù)前均有葛西手術(shù)史。4 例患兒中2 例手術(shù)方式為腹腔粘連松解＋親體肝移植術(shù)，2 例為親體肝移植術(shù)。 其親人作為供體，例行知情同意手續(xù)等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備， 麻醉誘導(dǎo)期和門(mén)靜脈開(kāi)放時(shí)靜脈輸注三代頭孢抗菌藥物，靜脈滴注前列地爾5～10 μg 后開(kāi)放肝動(dòng)脈， 肝臟再灌注后及關(guān)腹后行移植肝超聲，確認(rèn)移植肝血流通暢，術(shù)中均留置腹腔引流管；術(shù)后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit,PICU）。 并發(fā)癥發(fā)生情況：1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)肺部多重耐藥菌感染和泌尿系感染，最高體溫39℃，給予動(dòng)態(tài)調(diào)整抗感染方案，落實(shí)保護(hù)性隔離措施，順利出院；1 例術(shù)后第5 天并發(fā)消化道瘺，患兒腹脹明顯觸之較硬，口服亞甲藍(lán)，常規(guī)床旁拍片可見(jiàn)氣液平面，考慮腹腔感染懷疑腸瘺，行空腸沖洗造瘺＋腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持后病情趨于穩(wěn)定，順利康復(fù)出院。 4 例患兒出院后隨訪至術(shù)后1 年，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 血管并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 肝移植術(shù)中凡涉及的血管吻合都可能出現(xiàn)出血、狹窄、血栓、扭轉(zhuǎn)，血管瘤等并發(fā)癥，總體發(fā)生率為8%~15%[4]。 兒童肝移植早期移植物失功的最常見(jiàn)因素為血栓形成。 門(mén)靜脈栓塞發(fā)生率為5%[5]， 最常見(jiàn)的原因是門(mén)靜脈細(xì)長(zhǎng)、折曲、血液高凝、硬化、吻合技術(shù)以及供受體門(mén)靜脈管徑不匹配[6]，小兒肝移植受者門(mén)靜脈直徑相對(duì)較細(xì)，易存在供受體血管不匹配，增加門(mén)靜脈血栓發(fā)生率 。 此外葛西手術(shù)史以及反復(fù)膽管炎發(fā)作、膽道閉鎖導(dǎo)致肝硬化， 膽道閉鎖疾病本身均會(huì)引起患兒門(mén)靜脈會(huì)出現(xiàn)硬化，增加門(mén)靜脈血栓發(fā)生率。

本組4 例患兒均為血管并發(fā)癥的高危人群，術(shù)后血管并發(fā)癥臨床護(hù)理重點(diǎn)做好以下措施。（1）供肝體積測(cè)量。 本組4 例患兒術(shù)前CT 檢查準(zhǔn)確地測(cè)量供肝體積， 準(zhǔn)確地選用大小合適的肝臟可防止過(guò)大的肝葉引起血管壓迫和紐結(jié)。 （2）動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)。 術(shù)前準(zhǔn)備2 路動(dòng)靜脈測(cè)壓裝置， 凝血監(jiān)測(cè)設(shè)備及輸液泵監(jiān)測(cè)患者術(shù)中情況。 （3）移植肝血流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 術(shù)后2 周內(nèi)，每天行移植肝超聲檢查，新生兒和移植專(zhuān)科護(hù)士團(tuán)隊(duì)熟悉各指標(biāo)的臨床意義和參考范圍，動(dòng)態(tài)觀察判斷肝臟及其血管血流 （動(dòng)脈吻合口、 門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、上下腔靜脈）情況。 （4）抗凝治療觀察。4例患兒術(shù)后均給予肝素鈉（0.5~15.0）U/（kg·h）微量泵泵入抗凝治療預(yù)防血栓，嚴(yán)密關(guān)注患者凝血，血常規(guī)，傷口及引流情況，皮膚出血點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)操作后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。（5）血栓觀察。觀察患兒有無(wú)嚴(yán)重胸悶、氣短、皮膚及口唇青紫等肺栓塞臨床表現(xiàn)。本組4 例患兒經(jīng)過(guò)術(shù)后精心治療及護(hù)理，持續(xù)B 超監(jiān)測(cè)肝臟及其血管血流情況， 順利康復(fù)出院，術(shù)后隨訪1 年，未出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后感染的預(yù)防和控制 膽道閉鎖肝移植術(shù)后患兒圍手術(shù)期免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，免疫力低下，術(shù)后動(dòng)靜脈置管，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素，術(shù)后腸道細(xì)菌移位、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、門(mén)靜脈阻斷以及免疫功能受抑制等均可發(fā)生各種細(xì)菌真菌， 病毒等局部或全身嚴(yán)重感染，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，移植肝功能衰竭，多臟器功能衰竭等[7]。 與成人肝移植相比1 歲以?xún)?nèi)患兒抵抗力及手術(shù)耐受力更差， 預(yù)防和控制術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥面臨更為嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

本組4 例患兒術(shù)后入住PICU 由移植及兒科專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)保護(hù)性隔離措施， 患兒所用生活物品均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，隔離病房限制人員出入，患兒所用奶瓶、奶嘴等用品經(jīng)開(kāi)水燙過(guò)再使用，防止因抵抗力差引起口腔感染等不適。 進(jìn)行腹腔引流液、尿液、痰液， 動(dòng)靜脈置管血液等細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)及病毒抗原、抗體檢測(cè)，觀察體溫，血常規(guī)，1-3-β-D 葡聚糖，藥敏試驗(yàn)，降鈣素原監(jiān)測(cè)，C 反應(yīng)蛋白/巨細(xì)胞病毒DNA，全面排查患者真菌及病毒感染情況。本組1例患兒術(shù)后第1 天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，血常規(guī)提示：白細(xì)胞 12.56×109，超敏 CRP＞10.00 mg/L，考慮與患者術(shù)前葛西手術(shù)病史，長(zhǎng)時(shí)間深靜脈置管，動(dòng)靜脈置管有關(guān)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗感染方案利奈唑胺＋美羅培南、利奈唑胺＋美羅培南聯(lián)合卡泊芬靜、 利奈唑胺＋美羅培南＋卡泊芬靜＋更昔洛韋，嚴(yán)格執(zhí)行上述感染護(hù)理管理重點(diǎn)，術(shù)后1 周患者體溫正常，順利出院，隨訪至術(shù)后1 年，4 例患兒無(wú)感染相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 消化道瘺的觀察護(hù)理及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 兒童肝移植并發(fā)消化道穿孔發(fā)生率為 1.0%～5.3%； 死亡率為 20.0%～46.7%。 胃腸道穿孔最為為顯著[8]。 其主要原因?yàn)槭褂么髣┝刻瞧べ|(zhì)激素、 腹部手術(shù)史及術(shù)中醫(yī)源性損傷。腸內(nèi)容物漏出導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良甚至重度感染。 術(shù)后抗排斥藥物的使用亦不利于抗感染治療，影響移植肝的功能，形成惡性循環(huán)[9]。 本組4 例患兒均為1 歲以?xún)?nèi)，不能用語(yǔ)言描述不適癥狀，密切觀察患兒哭鬧及配合情況，警惕患兒食欲差、精神及反應(yīng)差、四肢循環(huán)差、腹部體征等問(wèn)題。本組1 例患兒術(shù)后第3 天進(jìn)食安敏健，術(shù)后第4 天出現(xiàn)高熱， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 2.103×109/L，腹腔引流管引出乳糜色液，有乳白色沉淀物，引流量大約259 mL，腹脹癥狀及腹膜刺激征明顯，給予患兒禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測(cè)腹圍，肛管排氣，考慮為消化道瘺。剖腹探查見(jiàn)肝斷面粘連處空腸管，膽腸吻合口上方約5 cm 處有一直徑約1 cm 破損口，行空腸修補(bǔ)造瘺，腹腔粘連修補(bǔ)術(shù)。圍手術(shù)期合理給予腸外營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)傷口組織及臟器功能恢復(fù)。 由于患兒為9 月齡，術(shù)前健康狀況差，未添加輔食，患兒術(shù)后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（1~2）g/kg 補(bǔ)充熱卡，體溫恢復(fù)正常，消化道功能恢復(fù)，經(jīng)口胃腸營(yíng)養(yǎng)攝入增加。 患兒順利康復(fù)出院后定期兒科門(mén)診復(fù)查生長(zhǎng)發(fā)育情況，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，術(shù)后隨訪1 年無(wú)嚴(yán)重消化道并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 膽道并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥被稱(chēng)為肝移植的“阿喀琉斯之踵”[10]。 兒童膽管細(xì)小、壁薄,膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá) 23.6%[11]。本組患兒術(shù)后2 周內(nèi)，每天行移植肝超聲檢查，判斷肝臟及膽道情況，之后每周2 次，特殊患者增加檢查頻次，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者肝酶、膽紅素及皮膚鞏膜黃染變化情況。 嚴(yán)密觀察患者腹部腹膜刺激征及患兒精神狀況，監(jiān)測(cè)腹圍。術(shù)后早期正常腹腔引流管顏色為淡紅色，逐漸變?yōu)榈S色，當(dāng)腹腔引流管顏色變?yōu)樽攸S色、黃綠色和膽汁顏色一樣時(shí)，警惕膽漏的發(fā)生。本組4 例均術(shù)后留置腹腔引流管， 術(shù)后順利康復(fù)出院。 隨訪至術(shù)后1 年，未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。