龔璇 ，唐慧娟 ，蔣維連 ，周智 ，李鈺婷 ，蔣媛媛

（1.桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.護理部；b.肛腸科，廣西 桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林 541199）

研究表明[1]，混合痔術(shù)后初期有65%的患者表現(xiàn)出中度和重度疼痛， 術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者不敢排便、不敢進食，進而引起排便困難、尿潴留、電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及康復(fù)。為了緩解混合痔術(shù)后患者疼痛，國內(nèi)研究者采用腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴[2]、多學(xué)科協(xié)作模式延續(xù)護理[3]、切口冷敷[4]等方法，取得了一定的效果。 然而，研究表明[5-6]，疼痛作為一種主觀的身體感覺和體驗， 還伴隨著令人不愉快的情緒變化， 心理因素對疼痛患者的疼痛體驗具有更大的預(yù)測作用。近年來，疼痛信念已經(jīng)成為疼痛心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點， 包括患者對疼痛的認知、體驗及感受[7]。 疼痛信念對疼痛的發(fā)展起著調(diào)節(jié)作用，對患者生活質(zhì)量、治療效果均有較大影響。 目前， 對疼痛患者疼痛信念方面的研究主要集中在現(xiàn)狀調(diào)查及其相關(guān)性研究方面[8-9]，忽略了疼痛患者的感受與體驗。 本研究對混合痔術(shù)后患者進行深度訪談，了解其真實感受和體驗，為采取針對性干預(yù)措施緩解疼痛癥狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021 年2—3 月， 采用目的性抽樣法，選擇我院混合痔術(shù)后疼痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者；（2）年齡≥18 歲；（3）術(shù)后伴有疼痛、肛門下墜感；（4）疼痛視覺模擬量表評分≥8 分；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并肛周膿腫、肛裂等肛門疾?。唬?）精神意識障礙。 樣本量的確定以資料達到飽和為原則[10]，即資料分析過程中不再有新的主題呈現(xiàn)。 受訪者均簽署知情同意書，最終共訪談9 例混合痔術(shù)后疼痛患者，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確立訪談提綱 本課題成員包括護理學(xué)碩士2 名，肛腸科護士長1 名，課題成員均接受過質(zhì)性研究方法方面的培訓(xùn)。 筆者以Vlaeyen 等提出的躲避恐懼模型（Fear-avoidance Model）[11]為理論基礎(chǔ)，基于文獻研究，初步擬定訪談提綱，再向肛腸科1 名資深醫(yī)生和1 名資深護士咨詢意見， 經(jīng)過團隊討論反復(fù)修改后， 并對2 例混合痔術(shù)后疼痛患者進行預(yù)訪談，根據(jù)結(jié)果對提綱進行修訂，正式形成訪談提綱。主要內(nèi)容包括：（1）請描述一下您的疼痛情況；您如何看待您所遭受的疼痛？ （2）如何減輕疼痛？ （您相信非藥物方法嗎？為什么？）；（3）疼痛對您有什么影響？（4）如何描述疼痛時的感覺?（當(dāng)時會想什么?有哪些行為?）（5）您對正在經(jīng)歷的疼痛有什么擔(dān)憂？（6）您還有什么困惑或疑慮嗎？（7）您還有什么其他需求？

1.2.2 資料收集方法 采用深度訪談法， 即研究人員在自然情景下對研究對象進行開放的、 無引導(dǎo)及暗示的訪談[12]。 訪談前先與研究對象溝通，告知使用編碼替代姓名，以保護隱私并消除擔(dān)憂。 在訪談之前，向患者介紹本研究的目的、意義及方法，并在征得他們的同意后開始訪談和記錄。 訪談地點選擇在病區(qū)示教室中，雙方均可輕松交談且不受打擾。在訪談過程中，鼓勵受訪者充分表達自己的內(nèi)心想法和感受，在適當(dāng)?shù)臅r候使用追問、反問及澄清等訪談技術(shù)，并客觀記錄受訪者的面部表情，身體動作和對自己的情緒反應(yīng)，以提高資料的完整性和準(zhǔn)確性。每次訪談時間為30～40 min。

1.2.3 資料分析與質(zhì)量控制 研究人員在訪談結(jié)束后的 24 h 內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文本。 采用Colaizzi 7 步法進行分析[13]：（1）將錄音及時轉(zhuǎn)換為文字，并仔細閱讀訪談記錄；（2）摘錄與本研究主題密切相關(guān)的描述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）找出相似的觀點并升華主題概念；（7）返回患者核實求證。2 名研究人員連續(xù)不斷地讀取，分析和編碼相同的文本數(shù)據(jù)，全面反映受訪者的疼痛體驗。

2 結(jié)果

2.1 主題1：疼痛的災(zāi)難化信念

2.1.1 疼痛敏感度增強 肛管及肛周皮膚神經(jīng)豐富，齒線以下由陰部神經(jīng)支配，導(dǎo)致患者對疼痛的敏感性增強[14]。 本研究中，所有受訪者均表示出對疼痛的恐懼。 N8：“特別痛，手術(shù)的時候沒感覺，手術(shù)后麻藥醒了特別痛，就像被火燒、火辣辣的感覺啊，這個痛比我生孩子的時候都還要更痛！ 我都不知道別人會不會也是這么痛，痛得都睡不著，手術(shù)3 d 以來我一直沒睡著過，就是瞇著眼睛在那里，其實根本沒睡著， 白天打止痛針的時候可以瞇一會，所以我好難過，大便更加痛，都不敢大便”。 N6：“第2 天（術(shù)后）的晚上痛得特別厲害，甚至有一種不想活的感覺，真的是好痛好痛，站著也痛，坐著也痛，第1 次大便后我全身都軟了，沒有力氣，我跪在地上跪了好久才起來的， 我真的沒有這么痛苦過，換藥的時候還好，大便的時候特別痛，不敢大便，比如昨天晚上我是實在又痛又難過，好想大便，我就去上了，出來之后，大概痛了半個小時才感覺好一點，這么痛以后會不會對胃腸功能有影響？ ”

2.1.2 將疼痛視作威脅 疼痛可引起大腦皮層的保護性抑制，降低高水平神經(jīng)活動的興奮性，導(dǎo)致運動中樞受到抑制，影響排便，混合痔術(shù)后患者由于強烈的疼痛，易產(chǎn)生排便疼痛思維。 N8：“肛門墜脹、有異物感，像螞蟻咬，不斷刺激肛門，總感覺要排便，但是不敢排便，我第1 次解完大便之后，躺在床上，那種疼痛就跟著心跳脈搏一樣一陣一陣地痛。 ”N1：“從做完手術(shù)到現(xiàn)在，肛門一直疼，疼得我整個晚上睡不著。 ” N7：“手術(shù)當(dāng)天麻醉過后，肛門塞了紗布感覺特別脹痛，術(shù)后2 天第1 次大便后更痛，疼得要命，以前都沒經(jīng)歷過這么痛的事，第2 次大便也疼，現(xiàn)在大便還是疼。 ”

2.2 主題2：對疼痛的持續(xù)負面思考

2.2.1 自尊下降 肛腸疾病由于其部位特殊， 涉及個人隱私，多數(shù)患者不愿與親戚、朋友、同事提及，疼痛時感到羞澀、不知所措，怕別人笑話。 N3：“疼痛限制了我的行動及活動距離， 導(dǎo)致我走路都是一搖一擺的，慢慢挪動，走成內(nèi)八字，好難看，擔(dān)心給朋友看到，怕他們笑話，所以現(xiàn)在人多的地方我都不敢去，遠的地方又走不了，也就不想去了，平常走一分鐘的路，現(xiàn)在就要走十分鐘。 ”N6：“我老婆說我‘不就是一個小手術(shù)嘛，痛得、喊得像殺豬一樣，還是個男人嘛！ ’我都不理她，不過也怕外面的人笑話。 ”

2.2.2 對未來性生活及復(fù)發(fā)的擔(dān)憂 女性患者因害怕傷口出現(xiàn)問題而擔(dān)心今后的性生活， 故術(shù)后害怕同房。 N8：“傷口位置比較特殊，靠近生殖器，以后會不會影響性生活。 ”N9：“聽說做了痔瘡手術(shù)有可能會引起肛門狹窄，這個我很擔(dān)心，希望醫(yī)生可以介紹一些這方面的知識。 ”N2：“聽說痔瘡就算做了手術(shù)也容易復(fù)發(fā)，有沒有什么方法能讓它不再復(fù)發(fā)，這個痛我是痛怕了。 ”

2.3 感知無法應(yīng)對疼痛

2.3.1 疼痛無法控制 訪談中發(fā)現(xiàn)，有4 例患者感知無法應(yīng)對及管理自身疼痛，N1：“我覺得自己無法控制這個（混合痔術(shù)后）疼痛，該疼還是疼，幸好現(xiàn)在有止痛藥，如果疼得嚴(yán)重就去找醫(yī)生開止痛藥。 我這個人其實對疼痛不敏感，小時候手指被刀割破了，出了好多血，我也沒感覺痛，但是這個手術(shù)后痛的時候就有點坐立不安，痛得全身冒汗，和我前幾年腎結(jié)石痛起來差不多，每個人都說痔瘡是小病，但是大家都怕來做手術(shù)，感覺比大手術(shù)還痛，就是怕這個痛，我痔瘡都20 多年了，都沒有勇氣來做；術(shù)后前2 個晚上我各個方向都睡了，還是痛，睡不著，我是最喜歡看手機的人， 但是痛的時候腦袋里面根本就看不進去這個東西，你只感覺到痛，其他的什么東西都想不到了，術(shù)后我也嘗試少走動一點，但是也沒用。 ”N4：“特別痛，做完手術(shù)后屁股一縮就覺得很痛， 比扭到腳還要痛，主要是肛門收縮時最痛，估計沒有辦法控制。 ”

2.3.2 疼痛時首選止痛藥 N3：“醫(yī)生、 護士告訴我，疼痛時，可通過想象法、音樂療法來改善疼痛，這些簡單的方法真的可以控制疼痛嗎？ 我總覺得這是騙人的，你們（醫(yī)生、護士）是‘站著說話不腰疼’。 ”N7：“我是最怕痛的，醫(yī)生護士告訴我手術(shù)以后采取一些措施緩解疼痛，例如：中醫(yī)護理、自己調(diào)節(jié)情緒等等，但是，手術(shù)當(dāng)天麻醉過后，肛門塞了紗布感覺特別脹痛，疼得要命，以前都沒經(jīng)歷過這么痛的事，第2 次大便也疼，現(xiàn)在解大便還是疼，我還是相信止痛藥?！?N1：“我現(xiàn)在早晚各吃1 粒止痛藥，感覺沒有那么痛了，不過，也不敢多吃，是藥三分毒，怕有副作用，去熏洗的時候也感覺蠻舒服。 ”N3：“手術(shù)后當(dāng)天還是蠻痛的，肛門墜脹墜脹的，想打屁又放不出，肚子咕嚕咕嚕的，老是有想解大便的感覺，后面可以下床了，但小便解不出，前面后面都脹得難受，護士叫我用熱毛巾敷肚子也沒起作用， 插了尿管后舒服多了，睡覺前我請護士給我打了止痛針，才緩解。 ”N5：“現(xiàn)在感覺還是很痛的（術(shù)后第1 天），打完止痛針就不痛了，如果不打止痛針沒有藥物干預(yù)的情況下，還是很痛， 痛起來就感覺肚子不舒服， 像拉肚子一樣痛。 ”N8：“打針（止痛）的時候就覺得好點，比較舒服，但打完以后過一陣子又痛了，吃了止痛藥也還是痛，一點都沒緩解，反正吃了也是痛，所以第2 天我就不吃了。 ”

2.4 主題4：期待社會支持

2.4.1 家屬的支持和醫(yī)護人員的鼓勵對患者緩解疼痛很重要 在訪談中，有3 例患者表示，家人的支持在減輕患者疼痛方面起著重要作用， 醫(yī)護人員對患者的鼓勵也起積極作用。 N5：“老婆在身邊的時候， 我至少可以哼哼兩聲， 可以緩解一下疼痛，老婆不在的話，就是死憋著，疼痛就增加了。 ”N8：“當(dāng)一個人處于痛苦的時候， 最需要家人的支持，家人在身邊，心里就有依靠。 ”N4：“媽媽的一句鼓勵對緩解疼痛特別重要！ 醫(yī)護人員鼓勵也很好，有一次護士對我說‘你好勇敢，比很多大人都能耐疼’，心里聽得很舒服。 ”

2.4.2 期待獲得他人的幫助及關(guān)注 N8：“平常在家都是我?guī)Ш⒆?、煮飯、炒菜、給小孩洗澡、洗衣服之類的， 現(xiàn)在我還是活動不方便， 希望這次出院回家后，老公能主動承擔(dān)一些，尤其是幫小孩洗澡，因為幫小孩洗澡要坐在廁所的小板凳上， 我這身體 （屁股）受不了。 ”N1：“我們家都愛吃辣的，‘無辣不歡’的那一種，我老婆做菜都離不開辣椒，你們（醫(yī)生、護士）告訴我出院后一段時間都必須清淡飲食，我希望我老婆做菜時能夠幫我做 1～2 個沒有辣椒的菜。 ”N3：“我們都不愛運動，以前在家里沒什么事，就看電視，跟朋友下棋，很少去運動，這次出院回去，希望老伴能夠陪我每天晚上到樓下廣場學(xué)跳一下廣場舞，緩解便秘的情況?！盢4：“住院時媽媽就給我安排好，做完手術(shù)盡快回學(xué)校讀書，已經(jīng)給我準(zhǔn)備好了軟一點的坐墊，但是，我希望在家里多休息幾天，回學(xué)校還要體育課，身體吃不消。 ”N9：“平常都是我?guī)Ш⒆拥?，老公上班忙，在剛住院的時候他就對我說 ‘痔瘡不就是一個小手術(shù)嗎？切除就好了，我公司很多事情，沒有時間管小孩?！蚁Ｍ鲈夯丶液?，老公能請幾天假管小孩。 ”

2.5 除了止痛藥，更期待中醫(yī)護理技術(shù) 中醫(yī)學(xué)認為[15]，混合痔術(shù)后疼痛主要原因為傷及肛周脈絡(luò)，氣血受阻，“不通則痛”，中醫(yī)常以外用、熏蒸、針灸為主要治療手段， 并通過辯證護理的方法進行系統(tǒng)的治療。 訪談中，大部分患者害怕使用止痛藥，擔(dān)心止痛藥的成癮性，更期待中醫(yī)護理技術(shù)。 N1：“坐在儀器上用醫(yī)生開的藥熏洗蠻舒服的， 熏洗完就沒有那么痛了。 ”N2：“大便以后還是有出血，會有些痛，用那個藥泡（中藥坐浴）或者熏洗就舒服多了。 ”N5：“今天護士給我在腿上扎了一個針（腕踝針），到現(xiàn)在為止沒有覺得很痛，應(yīng)該是這個針也起效果了?！盢6：“從昨天開始（術(shù)后第2 天）中午換完藥回來后用中藥泡過之后，疼痛開始慢慢緩解了， 到現(xiàn)在總共用了4 次 （中藥熏洗），基本上在走路步伐不是很大情況之下，感覺不到疼痛，相比起以前的行動來說更加靈活，不用擔(dān)心以前的那種并發(fā)癥會出現(xiàn)。 ”N8：“手術(shù)前我拿了兩本書來看，但是痛得我根本看不進去，痛的時候看手機看不進、看書也看不進。 用熱毛巾燙了一下肚子（下腹部）感覺舒服了一點，又好一點。 ”N9：“我覺得拉不出尿，昨天是一滴一滴的，今天早上是呈線點狀，感覺肚子和屁股都是脹脹的，尿又尿不出來，今天醫(yī)生查房時和醫(yī)生說了，給我開了個藥包（中藥燙熨治療）讓我敷一下，還好敷完之后拉出來了，解了（小便）之后渾身都輕松了，傷口也覺得沒那么痛了。 ”

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)變混合痔術(shù)后患者的疼痛信念認知，提高疼痛自我管理能力 目前， 我國對于疼痛患者疼痛信念的研究仍處于初級階段， 對于疼痛患者疼痛信念的研究多傾向于使用量表或問卷進行調(diào)查研究，雖然能在一定程度上客觀反映疼痛患者疼痛信念情況，但忽略了混合痔術(shù)后疼痛患者疼痛信念體驗及心理感受，而這恰恰是患者內(nèi)心活動的真實體現(xiàn)[16]。疼痛信念是指個人對自己痛苦經(jīng)歷的感受和理解，表達了個人對疼痛的概念以及疼痛對個人的影響，反映了人們對痛苦經(jīng)歷的評價[17]。 本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分混合痔術(shù)后患者表述疼痛是非常可怕的體驗，感知無法應(yīng)對疼痛，對自我管理控制疼痛的效果存有顧慮，夸大疼痛的破壞力，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。 文獻報道[19]，疼痛信念是患者軀體功能低下與持續(xù)性疼痛的重要危險因素，并可減少患者活動度，增加鎮(zhèn)痛藥物使用量與住院費用，影響治療效果，延長住院時間，進而降低患者生活質(zhì)量。 李星鳳等[20]研究顯示，疼痛信念與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)。因此，護理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變混合痔術(shù)后患者的疼痛災(zāi)難化認知，提高疼痛自我管理能力，應(yīng)用疼痛應(yīng)對技能[21]、認知行為干預(yù)[22]、抗阻力運動[26]等干預(yù)方法轉(zhuǎn)變混合痔術(shù)后患者的疼痛信念認知，提高疼痛自我管理能力。

3.2 關(guān)注混合痔術(shù)后患者的疼痛現(xiàn)況，滿足患者緩解疼痛的需求 本研究結(jié)果顯示， 患者均表達希望以最快的速度緩解疼痛，與張成玉等[24]研究結(jié)果一致。 研究發(fā)現(xiàn)[25]，不同階段（思考前期、思考期、行動期、維持期）的慢性疼痛患者的需求既有相同，也存在差異，但不管怎么樣，疼痛時希望盡快減輕或者解除疼痛均為得分最高的條目。 護理人員作為健康教育及優(yōu)質(zhì)護理的實施者，首先，我們應(yīng)該了解混合痔患者的疼痛控制需求，表達同理心，并回答患者有關(guān)術(shù)后疼痛的問題，多渠道、多維度（科室制作常用止痛藥手冊等） 宣教止痛藥的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及如何處理。其次，根據(jù)混合痔術(shù)后疼痛患者的具體情況， 采取并指導(dǎo)患者行合適的非藥物鎮(zhèn)痛措施，如中醫(yī)護理技術(shù)（包括中藥熏洗、熱敷、中藥燙熨等）等。 最后，提高混合痔術(shù)后患者疼痛自我管理能力，內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者如何與醫(yī)護人員溝通以及應(yīng)用醫(yī)學(xué)措施緩解疼痛； 應(yīng)用認知行為策略來應(yīng)對疼痛；應(yīng)對疼痛的負性情緒影響。

3.3 建立有效的情感和家庭支持系統(tǒng) 本研究中，混合痔術(shù)后疼痛患者期待獲得他人的幫助及關(guān)注，與高珊等[26]研究結(jié)果一致，在一定程度上亦說明，這兩方面比較缺乏，原因可能是，混合痔患者住院時間較短， 出院后因排便而弄臟內(nèi)褲的問題使患者感到苦惱，在一定時間內(nèi)社會適應(yīng)能力受到一定影響，家屬不重視，認為痔瘡就是小手術(shù)，不影響工作、生活與學(xué)習(xí)，而患者本人羞于向他人分享疾病體驗。提示醫(yī)護人員需指導(dǎo)家屬要給予混合痔術(shù)后患者在術(shù)后一定時間內(nèi)有效的家庭支持，促進術(shù)后恢復(fù)。本次研究顯示，多數(shù)患者期待醫(yī)護人員支持，表現(xiàn)在對未來性生活及復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。 劉枝健等[1]以54 例患痔瘡官兵為研究對象采用跨理論模型的健康行為干預(yù)，結(jié)果顯示，跨理論模型的健康行為干預(yù)能有效促進養(yǎng)成預(yù)防痔瘡復(fù)發(fā)的健康行為，有效降低高原駐訓(xùn)期間痔瘡疾病的復(fù)發(fā)率。 因此，護理人員須對患者進行針對性的健康教育，并針對混合痔患者住院時間短的特點，運用信息技術(shù)進行干預(yù)。