王富軍，王文琦

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊 050011; 2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科,遼寧 錦州 121001)

隨著2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的研究進展和循證醫(yī)學證據(jù)的增多，為了更好地指導臨床，中華醫(yī)學會糖尿病學分會對原有的指南進行修訂，于2021年4月在《中華糖尿病雜志》和《中華內(nèi)分泌代謝雜志》同步發(fā)表了《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1-2]。旨在及時傳遞重要進展，指導臨床。本指南共19章95頁(17年版64頁)，內(nèi)容詳盡、全面。本指南主要有9大亮點(更新要點)，多點是具有里程碑意義的更新或理念的進展。本文就其更新要點、重要部分和讀者不易理解的部分作一解讀。

1 糖尿病患病率

我國糖尿病患病率從1980年第一次大規(guī)模流行病學調(diào)查的0.67%到2015—2017年的11.2%[3]，糖尿病的患病率增加了15倍以上；盡管采用的診斷標準是不同的：1980年的流調(diào)糖尿病是以空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.8 mmol/L為診斷標準的。糖尿病患病率一直呈上升趨勢，目前仍未見到拐點。其中，T2DM占90%以上，男性(12.1%)高于女性(10.3%)，各民族、地區(qū)之間也存在差異。糖尿病患病率高，但知曉率只有36.5%，治療率只有32.2%，治療患者的控制率為49.2%，雖然較前均有所提高，但是仍處于很低的水平，提示糖尿病教育事業(yè)依然任重道遠。指南也分析了我國糖尿病流行的主要影響因素為城市化、老齡化、超重與肥胖、遺傳易感性，為糖尿病的預防指出方向。

2 糖尿病診斷、分型

本期指南仍然以FPG、隨機血糖、口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h的血糖值來作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，如患者無“三多一少”等糖尿病典型臨床表現(xiàn)，則須重復檢測來確認診斷。很多讀者也提出：OGTT 0.5 h或1 h血糖≥11.1 mmol/L能否診斷糖尿病呢？指南上沒有解釋。筆者認為：如果有典型的糖尿病癥狀，應(yīng)該按糖尿病對待(0.5 h、1 h都算是任意時間吧，因為“任意時間”定義為不考慮上次用餐時間，也沒有規(guī)定用餐量和成分)；無癥狀者，也應(yīng)進行生活方式干預，早期預防。本期指南新增加了糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)的補充診斷標準，即≥6.5%也可診斷，但必須在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室。葡萄糖在血液中與血紅蛋白的結(jié)合(即糖化)過程是非常慢的，一旦結(jié)合即不再解離，所以，HbA1c的占比反映了該紅細胞在血液中這段時間血糖的平均水平。影響紅細胞壽命和穩(wěn)定性的因素(如貧血、出血、溶血、妊娠等)，都會影響HbA1c作為糖尿病診斷標準的準確性。

3 糖尿病的預防和綜合管理、血糖控制個體化的原則

糖尿病重在預防，故指南制定了T2DM的三級預防目標。一級預防：重點是要控制糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖等)的危險因素，以預防或減少T2DM的發(fā)生；二級預防：即盡早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療T2DM的患者，從而預防T2DM的進展并預防并發(fā)癥的發(fā)生；三級預防：積極治療T2DM及其并發(fā)癥，延緩糖尿病并發(fā)癥的進展、從而降低因并發(fā)癥導致的殘疾和死亡?？梢?，二、三級預防就是治療，防治結(jié)合，綜合達標。指南指出，對出現(xiàn)糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥者，應(yīng)轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療，提出來糖尿病管理的多學科協(xié)作理念。

篩查糖尿病的危險因素，是糖尿病一級預防的基礎(chǔ)，所以指南制定了“中國糖尿病風險評分表”，指導高危人群篩查；預防糖尿病以生活方式干預為主，二甲雙胍和阿卡波糖有預防糖尿病的循證證據(jù)。T2DM患者常合并血脂異常、肥胖和高血壓等，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險明顯增加，并發(fā)癥的危害與進展速度也顯著增加。所以，T2DM治療應(yīng)該是綜合性的管理策略，除了血糖控制達標外，體重、血脂、血壓等也需要控制達標，合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)高危因素的應(yīng)給予抗血小板治療。綜合管理應(yīng)該在改善生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況，給予合理的藥物治療。

個體化血糖控制目標是臨床工作中應(yīng)遵循的原則。目前內(nèi)分泌科對HbA1c的管理尚不能達到“精準控制”，即不能像血壓一樣控制到正常范圍，因為降血糖目標制定要衡量利弊，遵循循證醫(yī)學證據(jù)。本指南更新中新增一幅示意圖，以便更好地指導臨床醫(yī)生對患者HbA1c的個體化管理：示意圖中將HbA1c個體化目標設(shè)定的影響因素分為不可變因素(年齡、病程、預期壽命、合并癥、并發(fā)癥及對低血糖等不良反應(yīng)的耐受性)和可變因素(患者的主觀意愿、資源及支持系統(tǒng)、是否使用增加低血糖風險的藥物)兩個大類、九個小類，并提供了相應(yīng)的調(diào)整建議(向左為更為嚴格，向右則更為寬松)。在醫(yī)護人員指導下的患者自我管理是非常重要的，因為自我管理在長期的血糖控制中占有重要地位，所以加強糖尿病教育，和患者“商量”定一個具體的控制目標是很重要的。血壓、血脂、體重的管理亦都應(yīng)遵循個體化原則。控制指標的一部分改善，對患者也會有相應(yīng)的獲益，因此，HbA1c降低了，即使沒有達標，也不是治療失敗，將HbA1c由10%降到9%要比由8%降到7%的獲益大得多(因為將HbA1c降至7%時，低血糖風險會明顯增加)。

4 T2DM高血糖控制策略和治療路徑

生活方式干預(即飲食、運動治療)和二甲雙胍依然是T2DM高血糖的一線治療。生活方式干預應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定可堅持的方案并貫穿于治療的始終；二甲雙胍，無論患者體重高低，在無禁忌證的情況下，應(yīng)一直保留在T2DM治療方案中。指南也強調(diào)了聯(lián)合治療的重要性，并建議：應(yīng)用一種降糖藥物血糖沒有達標時，應(yīng)該加用第二種和第三種降糖作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用協(xié)助降糖達標。也可以加用胰島素，常以基礎(chǔ)胰島素起始。主要更新點(亮點)是口服藥鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)和注射劑胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)的地位明顯提高。

二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合哪類降糖藥物應(yīng)根據(jù)患者病情特點和要求個體化選擇。如果患者年齡大、病程長、低血糖風險高或患者一旦發(fā)生低血糖，造成危害會較大(如專職司機、有心血管并發(fā)癥的老年人等)，應(yīng)該選擇不增加低血糖風險的藥物：如SGLT2i、GLP-1RA、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZD)。如患者體重指數(shù)高、腹型肥胖明顯，對減重需求重視度高者，應(yīng)選擇有明顯減重作用的藥物：SGLT2i或GLP-1RA[4]，也可二者合用。如患者HbA1c高(如HbA1c>9%)，距離目標值較大，應(yīng)該選擇基礎(chǔ)胰島素或胰島素促泌劑等降糖作用較強的藥物。由此可見，GLP-1RA和SGLT2i類藥物已成為二甲雙胍基礎(chǔ)上二藥聯(lián)合治療的首選。然而，重點還不在于此，GLP-1RA和SGLT2i在心血管結(jié)局試驗(cardiovascular outcomes trials，CVOT)中就有心血管、腎臟和心力衰竭等方面獲益的證據(jù)[5-8]，這也是絕無僅有的，因為，從“羅格列酮事件”后才有CVOT，是在降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用該藥，觀察其是否增加心血管風險。迄今為止，降糖藥物中，只有GLP-1RA和SGLT2i類藥物得出心血管獲益的結(jié)果(其他均為中性，增加心血管風險的藥物將被退市)，所以推薦T2DM患者如果合并ASCVD或ASCVD風險高危的，只要沒有使用禁忌證，即使其HbA1c已經(jīng)達標，也應(yīng)該在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加上GLP-1RA或者SGLT2i，也可以二者合用。如果血糖偏低，應(yīng)減其他類型的降糖藥物，因為GLP-1RA、SGLT2i有ASCVD獲益的證據(jù)。T2DM患者如果合并慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)或者是心力衰竭，即使其HbA1c已經(jīng)達標，也應(yīng)再加用SGLT2i(如果無禁忌證)。T2DM合并CKD的患者，如果不能使用SGLT2i(如合并泌尿系感染)，可考慮選用GLP-1RA。并且，制定了T2DM高血糖治療的簡易路徑圖。

關(guān)于“心血管風險高危”的解釋：T2DM患者病程≥10年或合并≥1個任意危險因素：年齡>50歲，高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖?？梢姡悄虿』颊叽蠖鄶?shù)合并了心血管風險高危因素。所以，大多數(shù)的T2DM患者都應(yīng)該應(yīng)用GLP-1RA或SGLT2i，或者二者合用。對于初發(fā)或未用藥的糖尿病患者，如果合并“心血管風險高危”或ASCVD應(yīng)該立即應(yīng)用GLP-1RA或SGLT2i，并與二甲雙胍合用。對于血糖已達標的患者合并“心血管風險高?！被駻SCVD者，再加上GLP-1RA或SGLT2i，是否有低血糖風險，應(yīng)密切觀察，并減少其他降糖藥物，尤其是胰島素的用量，以保證患者的最大獲益。合并CKD或者心力衰竭的T2DM患者原則同上。

5 戒 煙

吸煙與糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。開始吸煙的年齡越小，吸煙量越大，糖尿病發(fā)病風險越高[9]。吸煙量如果增加20包/年，其HbA1c可升高0.12%[10]。下肢血管病變介入治療的一個相對禁忌證就是“吸煙而不準備戒煙者”。因為吸煙可以明顯增加糖尿病心血管并發(fā)癥(包括下肢血管病變)及各種并發(fā)癥發(fā)生的風險，并增加心血管并發(fā)癥治療后的復發(fā)。吸煙可以使冠心病發(fā)病的風險增加54%，心肌梗死發(fā)生風險增加52%，腦血管疾病增加44%等[11]。被動吸煙同樣有害，尤其對兒童和青少年，可使肥胖和胰島素抵抗的發(fā)生風險明顯增加。同樣，電子煙也可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、血管內(nèi)皮功能受損、肺部損傷等[12]。建議所有的糖尿病患者立即戒煙或不能吸煙，以減少對自身和家人的損害。也不能使用電子煙或其他煙草類產(chǎn)品，并避免二手煙暴露。戒煙的獲益是不言而喻了。盡管戒煙在短期內(nèi)可能會導致T2DM患者食量增加、血糖輕度升高和體重增加，但是，隨著時間延長，這一作用就會逐漸消失，和戒煙的獲益相比是微不足道的。在此強調(diào)：①只要有決心，所有人都可以把煙戒掉：解放前“吸大煙”的人很多，解放后沒有了“大煙”，據(jù)說這些人沒有一個犯煙癮死亡的，都比過去活得更健康。②醫(yī)務(wù)人員首先要自身戒煙，再教育患者戒煙[13]。③使用GLP-1RA、SGLT2i和二甲雙胍等有助于減輕體重的降糖藥物，也有助于抑制戒煙后的體重增加。

6 高血糖的藥物治療

二甲雙胍是T2DM患者的一線用藥和聯(lián)合治療的基本用藥。合并ASCVD、ASCVD高風險、心力衰竭、慢性腎臟病者，首選GLP-1RA或SGLT2i等，前面已經(jīng)解讀。本章主要解讀一下各類藥物的研究進展和注意事項。

二甲雙胍?guī)缀醭蔀槟壳芭R床上唯一使用的雙胍類藥物。有緩釋片和普通片，二者降糖療效沒有顯著差異，總體不良反應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率也相似[14]。但緩釋片服用方便，有利于起始治療和聯(lián)合治療。二甲雙胍應(yīng)從小劑量開始服用，如二甲雙胍緩釋片0.5 g晚飯后一次服用，再根據(jù)血糖情況逐漸加量，可以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，也為患者長期服用二甲雙胍增加信心。二甲雙胍與乳酸性酸中毒的發(fā)生是否有關(guān)尚不能確定[15]。二甲雙胍的應(yīng)用沒有年齡的限制，但65歲以上患者應(yīng)定期檢測腎功能。肝腎功能不全，嚴重感染，嚴重缺氧性疾病(如阻塞性肺病)及圍手術(shù)期慎用。使用碘造影劑檢查前后，應(yīng)暫停二甲雙胍48 h以上。長期服用二甲雙胍個別可引起維生素B12水平降低?？梢悦磕赀M行1次血清維生素B12水平的檢測，如果發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏，可以適當補充。

磺脲類和格列奈類藥物因降糖作用強，曾經(jīng)是降糖的主力，但因有低血糖的不良反應(yīng)，即使沒有顯性低血糖，也會引起血糖波動。故已經(jīng)成為聯(lián)合治療的備選。噻唑烷二酮類被稱為胰島素增敏劑而紅極一時，也因其增加體重和水腫，增加骨折和心力衰竭風險[16]，以及有心血管獲益證據(jù)的藥物的層出不窮而不再受到青睞。α-糖苷酶抑制劑類藥物因其減緩淀粉類食物的吸收，主要降低餐后血糖，起到削峰填谷的作用，不增加低血糖風險，有一定的減重作用，而深受以面食為主的國人的喜愛。阿卡波糖應(yīng)用于冠心病伴糖耐量異常(impaired glucose tolerance,IGT)人群中可減少IGT向T2DM轉(zhuǎn)變的風險[17]。其降糖作用較弱。

DPP-4i通過抑制二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4)，抑制內(nèi)源性GLP-1和血糖依賴性促胰島素分泌多肽(Glycaemic dependent insulin secreting polypeptide，GIP)的水解，升高內(nèi)源性GLP-1和GIP水平，血糖依賴性地促進胰島素的分泌，抑制胰高糖素的分泌，而起到降糖作用。國內(nèi)已經(jīng)上市的有沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、維格列汀和利格列汀5種。5種DPP-4i降糖療效相似[18]，降低HbA1c 0.4%～0.9%，單獨使用DPP-4i不增加發(fā)生低血糖的風險。對體重的作用為中性，CVOT方面，只有沙格列汀在T2DM合并心血管疾病高風險的患者中，增加了因心力衰竭住院的風險，但在中國亞組人群數(shù)據(jù)中心力衰竭住院風險未增加。其他DPP-4i 的CVOT研究，均不增加T2DM患者3P-MACE(即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中)或4P-MACE(3P-MACE加上因不穩(wěn)定型心絞痛住院)風險。DPP-4i每日1次，服用方便，無明顯不良反應(yīng)，是很好的聯(lián)合用藥選擇。

SGLT2i是近年上市的深受推崇的一類新型口服降糖藥，其通過抑制腎臟近曲小管SGLT2，降低腎糖閾，減少腎小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排出而起到降糖作用。在排糖同時排出一部分水分和鈉鹽，從而達到降糖、降壓、減重、治療心力衰竭等目的。SGLT2i類藥物單藥治療均不增加低血糖發(fā)生風險，在與胰島素或者胰島素促分泌劑聯(lián)合使用時，可減少胰島素或胰島素促泌劑的用量。對于輕度至中度肝功能受損的患者，不需要調(diào)整劑量；不推薦用于重度肝功能受損患者。對于腎功能要求，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2的患者，不推薦應(yīng)用SGLT2i。SGLT2i常見不良反應(yīng)為生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，多見于女性，但均為輕度，多飲水及相應(yīng)處理均能好轉(zhuǎn)。罕見不良反應(yīng)有糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)、急性腎損傷等。經(jīng)過大型心血管結(jié)局研究和腎臟結(jié)局研究顯示：SGLT2i既有心血管獲益證據(jù)，也有腎臟獲益證據(jù)[8]。在國內(nèi)上市的SGLT2i有恩格列凈、達格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

GLP-1RA是非胰島素類的注射類降糖藥物。其通過激活GLP-1受體，血糖依賴性促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌；調(diào)節(jié)食欲中樞，減少攝食量，抑制胃排空；增加脂肪和肌肉組織對葡萄糖的攝取，抑制肝糖原輸出等。GLP-1RA分為短效制劑：貝那魯肽、利司那肽、艾塞那肽，需每日2～3次注射；長效制劑：利拉魯肽，每日1次注射；艾塞那肽周制劑、聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽，均為每周注射一次。GLP-1RA因不引起低血糖或不增加低血糖風險，才可能研發(fā)周制劑(周制劑一旦引起低血糖，其危害很大，故胰島素等均無周制劑)。能強效降低血糖(降HbA1c在1.5%以上)，并有一定的恢復胰島β細胞功能的作用，降低收縮壓及改善血脂，減少內(nèi)臟脂肪等作用。減重作用也是目前降糖藥物中最強的，真實世界觀察，GLP-1RA對肥胖患者可減重10～20 kg。全球56 004例患者臨床研究薈萃分析顯示：GLP-1RA降低3P-MACE 12%，其中，降低心血管死亡和全因死亡風險均為12%，降低致死、非致死性心肌梗死9%，減少致死、非致死性腦卒中16%，減少心力衰竭住院率9%，減少腎臟復合終點(新發(fā)生的大量蛋白尿，eGFR下降30%以上，進展為終末期腎病或者因腎臟疾病而導致的死亡)17%。而且沒有觀察到胰腺炎、胰腺癌和嚴重低血糖風險增加[19]。而且甘精胰島素利司那肽復方制劑、德谷胰島素利拉魯肽注射液等與基礎(chǔ)胰島素的復方制劑也取得了很好的效果。司美格魯肽的口服制劑也將在國內(nèi)上市?？梢?，GLP-1RA是一類降糖療效明顯、不良反應(yīng)少(不增加低血糖)、具有多重獲益和心血管、腎臟保護作用的降糖藥物。具有廣泛的應(yīng)用前景。

胰島素是最有效的降糖藥物，也是最早應(yīng)用于臨床的、不可替代的降糖藥物。盡管近年來治療糖尿病的好藥層出不窮，但均無法替代胰島素的地位，本指南胰島素占的篇幅也最多。仍然強調(diào)了T2DM患者通過生活方式干預(飲食控制和運動治療)，口服1～2種降糖藥物，如血糖仍未得到良好控制，即可以加用胰島素治療，一般先起始基礎(chǔ)胰島素。新診斷的T2DM患者，如果就診時FPG≥11.1 mmol/L、HbA1c≥9.0%，伴明顯煩渴、多飲、多尿癥狀，尤其體重減輕明顯的，可以短期應(yīng)用胰島素強化治療，盡快控制血糖，消除高糖毒性，使自身的胰島功能得以恢復，而后再逐漸改為口服藥和飲食、運動治療。胰島素強化治療可以每日4次(基礎(chǔ)加餐食)注射或應(yīng)用CSII。對于明顯消瘦的T2DM患者，應(yīng)盡早使用胰島素治療。本指南中也推薦了雙胰島素類似物—德谷門冬雙胰島素：晚餐前或主餐前一次皮下注射0.1～0.2 U·kg-1·d-1起始，可根據(jù)空腹血糖水平，按照“2-0-2”的原則調(diào)整劑量。對于HbA1c>8.0%或肥胖患者，可從0.3 U·kg-1·d-1或更高劑量起始。如果患者每天2頓飯或2頓主餐，可考慮改為每日2次注射。也可以每日3次注射。

7 T2DM體重管理

超重和肥胖是T2DM發(fā)病原因之一，也是血糖難以控制和糖尿病并發(fā)癥的危險因素。故本指南把體重管理作為重要章節(jié)。并提出3條建議：①成人T2DM患者伴超重和肥胖者應(yīng)將減重5%～10%或達到理想體重為目標。 ②生活方式干預、藥物干預、代謝手術(shù)等綜合手段是體重管理的主要措施。③本人認為，應(yīng)盡量通過生活方式干預及應(yīng)用具有減重作用的降糖藥物治療肥胖的T2DM患者。生活方式干預需要醫(yī)護人員做耐心細致的糖尿病教育工作，以得到患者的信任和配合；藥物治療包括應(yīng)用有減重作用的降糖藥物(如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i和GLP-1RA)和減重藥(如脂肪酶抑制劑等)。代謝手術(shù)治療，還是應(yīng)該慎重選擇。盡管國內(nèi)研究結(jié)果顯示，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達73.5%[20]。然而，代謝手術(shù)在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。且手術(shù)有0.3%～0.5%的病死率及后續(xù)的營養(yǎng)問題也是不容易接受的，況且特別肥胖的患者并不那么多，所以，代謝手術(shù)要慎重選擇。代謝手術(shù)適應(yīng)證描述得很明確。

8 糖尿病相關(guān)技術(shù)

隨著持續(xù)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring，CGM)技術(shù)的發(fā)展，血糖波動的關(guān)注度和研究的增多，糖尿病患者血糖管理也增添了新的指標。即除HbA1c達標外，平穩(wěn)降糖、安全達標也被提到意識日程。血糖穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)的時間(time in range，TIR)逐漸受到關(guān)注，TIR代表患者血糖穩(wěn)定性，是預測并發(fā)癥的重要指標。本次CDS指南更新中也提到：TIR應(yīng)納入到血糖控制目標中。重點關(guān)注低血糖以及血糖波動，TIR控制目標為>70%。但應(yīng)高度個體化。受CGM可及性的影響，并非所有內(nèi)分泌醫(yī)生都能便捷地獲得患者的TIR數(shù)據(jù)，因此，這項更新更像是一種具有前瞻性意義的推薦。其他如胰島素泵等更新較少。

9 糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和酮體的檢測作為DKA的診斷依據(jù)。尿酮體作為參考。當血酮體≥3 mmoL/L、pH值<7.3或碳酸氫根<15 mmol/L可診斷為DKA。DKA一經(jīng)診斷，應(yīng)立即給予補液治療。首選0.9%氯化鈉溶液，先快后慢，第1 h輸注1.0～1.5 L。其后根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等進行調(diào)整。與2017年版相同。嚴重酸中毒(pH≤6.9)(2017年版為pH<7.0)[21]需適當補充碳酸氫鈉液，可見補堿的指征掌握得更嚴格。當血糖≤11.1 mmol/L時，應(yīng)該補充5%葡萄糖或5%糖鹽水，并繼續(xù)胰島素治療，而(2017年版指南：當血糖≤13.9 mmol/L時，即開始補充5%葡萄糖液)。表明血糖監(jiān)測和低血糖防范手段提高。本版指南對DKA患者血糖下降的速度也做了要求即“保持血糖每小時下降2.8～4.2 mmol/L”，2017年版未記述，權(quán)威教材要求是“3.9～6.1 mmol/L”[22]。可見，DKA患者血糖控制要求更平穩(wěn)。

高滲性高血糖狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS) 2017年版稱“高血糖高滲狀態(tài)”。搶救原則：補液治療依然是首要的治療措施，同DKA一樣，先快后慢的原則，首先輸注0.9%氯化鈉注射液，當血糖逐漸下降至16.7 mmol/L時，開始適當輸入5%葡萄糖液，并按照每2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素的原則。如治療過程中血漿滲透壓高于350 mOsm/L，可考慮輸注低滲溶液。

10 糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD) 是指糖尿病所引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病的特異性并發(fā)癥，是1型糖尿病的主要死亡原因，也已經(jīng)成為我國終末期腎病的主要原因。病變可累及腎小球、腎小管和腎間質(zhì)等[23]。指南推薦，T2DM患者至少每年一次進行尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)和eGFR測定。以便早期發(fā)現(xiàn)DKD。有效地降糖治療、降壓治療能夠有效減少DKD的發(fā)生與進展。降糖治療可選擇胰島素和有腎臟獲益證據(jù)的SGLT-2i，如eGFR≥45 mL·min-1·1.73 m-2不論患者血糖是否達標，均應(yīng)加用SGLT2i，以降低DKD進展和心血管事件風險。不能使用SGLT2i者，如eGFR≥30 mL·min-1·1.73 m-2，應(yīng)該使用GLP-1RA。降壓治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotension Ⅱ receptor antagonist,ARB)類藥物，也可聯(lián)用鈣離子拮抗劑(calcium channel blocker，CCB)。當eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2，應(yīng)該及時請腎臟科醫(yī)師會診決定是否接受腎臟替代治療。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR) 是糖尿病的特異性并發(fā)癥，致盲的主要原因。本期指南新增加了人工智能(artificia lintelligence，AI)在DR早期篩查和分級診斷中的作用，鼓勵糖尿病科醫(yī)生做基礎(chǔ)篩查，作為DR早發(fā)現(xiàn)的手段。T2DM患者診斷后應(yīng)首次進行眼病的全面篩查，主要是DR的篩查。對于T1DM患者，診斷后5年開始進行眼病綜合性檢查。有DR者每年至少復查一次，并給予相應(yīng)的處理。無DR者，也應(yīng)每1～2年復查1次。預防或延緩DR的進展的主要手段就是將血糖、血壓、血脂控制達標，也可以給予改善微循環(huán)藥物及中藥治療。DR不是阿司匹林的禁忌證。中度及以上的非增殖期DR和增殖期DR患者應(yīng)邀請眼科醫(yī)師會診，決定是否進行光凝治療及進一步的分級診治。

糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變、糖尿病足部分，已在中國糖尿病足防治指南(2019版)解讀[13]中詳細解讀，在此不再重復。僅強調(diào)一下：糖尿病科醫(yī)師應(yīng)該自己開展介入治療：做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并充分發(fā)揮糖尿病科醫(yī)生控制血糖、降壓、調(diào)脂等綜合治療、全身治療和局部介入治療的優(yōu)勢，發(fā)揮一次治療和長期治療、防治結(jié)合的獨特優(yōu)勢，以增加血管重建后的長期通暢率，預防復發(fā)，避免截肢和心血管事件的發(fā)生為主要目標。

11 低血糖

低血糖癥是指由各種原因引起的血糖降低并足以引起臨床癥狀和體征的一組綜合征。Whipple三聯(lián)征是其典型表現(xiàn)：①低血糖癥狀；②血糖<2.8 mmol/L；③進食或輸注葡萄糖后癥狀緩解。但對于接受胰島素或口服降糖藥物治療的糖尿病患者，血糖<3.9 mmol/L即診斷低血糖。本指南也新增加了低血糖的分級：1級低血糖，指血糖水平<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L，伴或不伴有低血糖癥狀；2級低血糖，指血糖<3.0 mmol/L，伴或不伴有低血糖癥狀。1級和2級低血糖相當于以往指南的非嚴重低血糖。3級低血糖，沒有特定血糖水平界限(但血糖必須在3.9 mmol/L以下)，只要出現(xiàn)意識和(或)軀體改變，需要他人救助才能緩解的即可診斷為3級低血糖[24]。相當于以往指南的嚴重低血糖。指南分析了低血糖的可能誘因，制定了低血糖的診治流程圖。現(xiàn)在降糖藥物種類較多，非必須，盡量選擇不增加低血糖風險的藥物是預防糖尿病患者低血糖的主要手段。低血糖是血糖達標的主要障礙。

12 糖尿病的特殊情況

住院高血糖指住院患者隨機血糖>7.8 mmol/L，包括應(yīng)激性高血糖(非糖尿病，由于住院應(yīng)激引起)和糖尿病患者。應(yīng)激性高血糖患者HbA1c一般不高；而新診斷糖尿病患者HbA1c≥6.5%。也可通過隨訪進一步明確診斷。對于血糖持續(xù)≥10 mmol/L的住院糖尿病患者可以啟用胰島素治療。

糖尿病圍手術(shù)期管理 多數(shù)住院糖尿病患者血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L。在不引起低血糖的情況下，可以控制在空腹6.1～7.8 mmol/L或更低，需要個體化控制。為住院糖尿病患者制定個體化術(shù)后出院降糖方案，并指導患者長期治療，定期到內(nèi)分泌科門診復診是醫(yī)生的職責。對于妊娠期高血糖仍首選胰島素，由于二甲雙胍在孕期應(yīng)用的安全性研究越來越多，建議可在知情同意基礎(chǔ)上，對胰島素劑量較大，胰島素抵抗嚴重的孕婦，可以酌情繼續(xù)應(yīng)用(孕前應(yīng)用二甲雙胍者)或在孕期加用二甲雙胍治療。為二甲雙胍在妊娠期的應(yīng)用作出了具體的指導。

年齡>60歲的糖尿病患者稱為老年糖尿病患者，包括年輕的糖尿病患者變成了老年和老年以后新患的糖尿病。主要為T2DM。老年糖尿病患者病程長，合并癥多，用藥復雜，易發(fā)生低血糖且發(fā)生低血糖的危害很大，所以要盡量應(yīng)用不增加低血糖風險的藥物，并注意藥物間相互作用，注意監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。

類固醇糖尿病仍以胰島素為首選降糖藥物。如血糖增高不明顯，也可應(yīng)用二甲雙胍等口服藥物。應(yīng)用胰島素應(yīng)根據(jù)激素的效應(yīng)時間選擇合適的劑型。中效胰島素的作用時間與晨起一次口服中短效激素的升糖效應(yīng)時間相吻合，故每日1次口服潑尼松、氫化可的松等激素者，可應(yīng)用中效胰島素(neutral protamine hagedorn，NPH)一次注射；如果血糖升高持續(xù)的時間較長，晨起一次口服激素后高血糖持續(xù)至夜間者，也可考慮給予基礎(chǔ)胰島素[25]。使用地塞米松等長效制劑或持續(xù)性給予激素靜脈滴注時，則選用基礎(chǔ)胰島素。如每日多次給予糖皮質(zhì)激素，可考慮每日多次短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素的方案。胰島素的劑量參考：以每10 mg潑尼松計算，可給予中效胰島素0.1 U/kg，可逐漸加量至0.4 U/kg，其余類推。

糖尿病的中醫(yī)藥治療，遵循中醫(yī)理論指導下的辨證論治原則，在改善消渴癥狀和體征、協(xié)同降糖、尤其在預防和治療糖尿病合并的血管和神經(jīng)并發(fā)癥方面具有一定的作用。在提高患者生活質(zhì)量方面也有積極作用。

總之，《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》凝聚著中國醫(yī)務(wù)工作者的智慧和心血，立足中國國情，具有很好的實用性、權(quán)威性和可讀性，對規(guī)范我國糖尿病的防治具有很好的指導作用。