王 藝 陳辦成 于 波

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科 (廣東 深圳 518036)

2.廣州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院 (廣東 廣州 511436)

1 疼痛的有關(guān)介紹

疼痛是一種由已經(jīng)存在的或即將發(fā)生的組織損傷所造成的不愉快感覺(jué)和情感，是臨床中比較常見(jiàn)的、可能伴隨著患者焦慮的一種警告信號(hào)，也是患者的一種情感體驗(yàn)[1-3]。疼痛現(xiàn)象的存在可以提醒患者，并使其身體免遭傷害?！疤弁础边@一詞的含義對(duì)患者來(lái)說(shuō)意味著痛苦和(或)可能會(huì)遭受的疾病，而對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，它是一種臨床癥狀；對(duì)生理學(xué)家來(lái)說(shuō)，它是一種感覺(jué)，自己的解剖基礎(chǔ)及生理系統(tǒng)，這種生理系統(tǒng)從細(xì)胞受體開(kāi)始，并通過(guò)神經(jīng)組織等媒介最終傳入大腦皮層。疼痛的強(qiáng)度會(huì)受到各種內(nèi)外因素的影響，在不同的環(huán)境、自身身體狀況以及自身精神條件下，同樣的疼痛刺激也會(huì)有不同的體驗(yàn)[4]，而且疼痛方式的個(gè)體化使得同一人的機(jī)體在不同的時(shí)間下，對(duì)疼痛的感受也是不一樣的。個(gè)體疼痛的程度是很難估測(cè)的，個(gè)人對(duì)疼痛的感知取決于其情緒狀態(tài)、疼痛來(lái)源的環(huán)境以及疼痛是否被視為威脅狀態(tài)有關(guān)。疼痛的感受取決于患者的興奮度、注意力、分心程度和期望等諸如此類的因素[5]，并在患者意識(shí)到受到傷害之前，使其身體產(chǎn)生很多生理變化。疼痛的刺激是在很短的時(shí)間內(nèi)完成的。急性疼痛預(yù)示著危險(xiǎn)的接近或隨后即將發(fā)生危險(xiǎn)[6]。單一的尖銳痛刺激可以隨時(shí)消失，且有可能不會(huì)對(duì)患者身體遺留任何痕跡。而重復(fù)的刺激又會(huì)激活患者體內(nèi)的相關(guān)系統(tǒng)以及使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性變化，形成既產(chǎn)生疼痛同時(shí)又抑制疼痛的現(xiàn)象。在大腦和脊髓的內(nèi)環(huán)境中會(huì)發(fā)生各種受體系統(tǒng)的激活以及相關(guān)遞質(zhì)的合成，產(chǎn)生疼痛感[7]。至于有關(guān)疼痛方面的定義變化，將在下面詳述。

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)發(fā)布的疼痛概念為科學(xué)和醫(yī)療專業(yè)人員了解急慢性疼痛的性質(zhì)和針對(duì)性治療管理提供了一個(gè)方向。根據(jù)1964年默克關(guān)于疼痛方面所寫(xiě)的著作得到認(rèn)可和廣泛應(yīng)用開(kāi)始，隨后在1979年公開(kāi)出版的形式發(fā)表以后，疼痛的概念就一直沿用至今，未曾變化。同時(shí)在那時(shí)起，人們對(duì)疼痛的理解、評(píng)估、治療、多學(xué)科視角的運(yùn)用以及慢性病模型的建立，均已取得了實(shí)質(zhì)性的發(fā)展。這些發(fā)展過(guò)程證明了生物-心理-社會(huì)觀點(diǎn)在疼痛中的重要性，這對(duì)臨床治療師搜集疼痛護(hù)理方面的證據(jù)以及對(duì)推動(dòng)疼痛護(hù)理進(jìn)步的方面有著重要作用[8]。Melzack等[9]在《科學(xué)》雜志上提出了疼痛的新理論，推動(dòng)了人們對(duì)于疼痛機(jī)制以及疼痛管理方面的理解。2016年由Williams等[10]根據(jù)以往關(guān)于疼痛定義方面的回顧，為了能更好地抓住目前人們所理解的疼痛本質(zhì)，提出了以下新的定義：疼痛是一種痛苦的經(jīng)歷，與患者的感官、情感、認(rèn)知和社會(huì)因素等情況或其本身潛在的組織損傷有一定關(guān)聯(lián)。

疼痛的體驗(yàn)是一種非常復(fù)雜的過(guò)程，包括身體、行為、認(rèn)知、情感、精神和人際方面。在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和管理時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到疼痛的多維性[11]。心理因素會(huì)對(duì)疼痛的感知以及患者的行為和情感反應(yīng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。有證據(jù)顯示，對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育和疼痛認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕其一些與疼痛相關(guān)的痛苦，并能改善其堅(jiān)持相關(guān)止痛方案的信心[12-13]。

2 二氧化碳激光的致痛機(jī)制

短時(shí)間的CO2脈沖激光選擇性地激活了對(duì)熱敏感的神經(jīng)纖維中的Aδ和C纖維，產(chǎn)生了與傷害性信息有關(guān)的初級(jí)傳入過(guò)程[14]，同時(shí)這種初級(jí)傳入將有關(guān)諸如刺激強(qiáng)度、刺激持續(xù)時(shí)間、刺激部位及刺激的體表面積等等此類特征的信息傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且這種通過(guò)神經(jīng)纖維進(jìn)行傳導(dǎo)的速度分別為8～12m/s和0.5～2.0m/s[15]。Aδ和C纖維具有不同的熱閾值，Aδ纖維為46℃，C纖維為41～42℃，且這兩種纖維均處于皮膚的表層并具有各自的支配密度。上述兩種纖維被認(rèn)為是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同疼痛體驗(yàn)的緣由，且與早期疼痛預(yù)警信號(hào)相關(guān)，特別是以尖銳刺傷和局部感覺(jué)(即第一次疼痛)為特征的階段性疼痛有關(guān)。另外，C纖維與持續(xù)性疼痛的關(guān)系也比較緊密，主要表現(xiàn)為對(duì)燒灼性疼痛的感覺(jué)以及這種疼痛感覺(jué)的擴(kuò)散(即第二疼痛)，通常與患者本人的保護(hù)性行為有關(guān)。然而，既往已經(jīng)反復(fù)證明，激光刺激會(huì)在很大范圍內(nèi)引起患者對(duì)疼痛感受水平的上調(diào)，使患者從非連續(xù)性疼痛感受轉(zhuǎn)向連續(xù)性疼痛感受[16]。既往研究人員并未注意到Aδ和C纖維的初級(jí)傳導(dǎo)與在激光作用下患者的感知方面的關(guān)系，尤其是與在短時(shí)間CO2激光輻射刺激下的感知方面的關(guān)系。上述的研究可能有助于臨床醫(yī)師及科研人員能夠更好地理解機(jī)體對(duì)熱刺激反應(yīng)的特殊編碼能力或機(jī)體通過(guò)這兩個(gè)神經(jīng)纖維群所傳遞的信息進(jìn)行綜合處理的能力[17]。再比如，Chakour等[18]通過(guò)對(duì)A纖維進(jìn)行阻滯，隨后在患者接受短時(shí)間的CO2激光刺激的作用中測(cè)得了相關(guān)疼痛閾值，認(rèn)為患者在短時(shí)間的CO2激光刺激下的感知過(guò)程主要由神經(jīng)纖維中的A、D纖維介導(dǎo)，而C纖維在此感知過(guò)程中的介導(dǎo)程度要小得多。在后來(lái)Nahra等[19]的實(shí)驗(yàn)中也對(duì)該結(jié)論進(jìn)行了進(jìn)一步的研究論證，證實(shí)了A、D纖維是短時(shí)間二氧化碳激光刺激患者機(jī)體產(chǎn)生疼痛的主要外周介質(zhì)，且它們比C纖維能夠提供更多的感覺(jué)信息。這個(gè)研究的結(jié)論促使人們能更進(jìn)一步的了解CO2激光治療對(duì)面部色素痣患者疼痛方面的具體影響，同時(shí)也為以后進(jìn)一步完善該課題提供了一定的思路和方向。

3 在臨床中緩解激光致痛的常用方法

局麻藥的局部注射，即利多卡因的注射，這在激光手術(shù)治療的過(guò)程中比較常用，使用方法為將5mL0.1g的利多卡因通過(guò)1mL注射器抽出后，再將藥液注入局部需要激光手術(shù)治療的皮損內(nèi)，注射呈芝麻致綠豆大小的小皮丘，隨后再用激光將皮損汽化消除。該方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠迅速緩解患者的激光治療中的疼痛，缺點(diǎn)是在注射麻醉藥的過(guò)程中會(huì)有疼痛，容易造成患者恐懼，同時(shí)注射皮損處產(chǎn)生的小皮丘容易讓治療師對(duì)皮損深度的判斷出現(xiàn)失誤，從而導(dǎo)致激光治療汽化過(guò)度，增加術(shù)后疤痕的風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)方利多卡因乳膏作為近期國(guó)內(nèi)的常用的皮膚表面麻醉藥膏，在國(guó)外已有30余年的歷史，而在21世紀(jì)的國(guó)內(nèi)也開(kāi)始逐漸出現(xiàn)有關(guān)復(fù)方利多卡因的相關(guān)臨床研究。2002年刁雨輝等[20]對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏的體外透皮吸收進(jìn)行了研究，肯定了復(fù)方利多卡因乳膏的表面麻醉效果。2007年梅喜雪等[21]對(duì)20例采用CO2激光治療的色素痣患者進(jìn)行術(shù)前1h復(fù)方利多卡因乳膏的表面封包麻醉，肯定了復(fù)方利多卡因乳膏的術(shù)中止痛效果。2009年萬(wàn)筱麗等[22]對(duì)復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行了雙盲多中心研究，進(jìn)一步肯定了復(fù)方利多卡因乳膏的麻醉效果，同時(shí)也證實(shí)了其具有顯著的安全性。2012年高暉[23]在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)發(fā)表了關(guān)于復(fù)方利多卡因乳膏的CO2激光治療下的皮膚表面麻醉，肯定了復(fù)方利多卡因乳膏的麻醉效果。在上述關(guān)于復(fù)方利多卡因乳膏的臨床研究基礎(chǔ)上，隨后的臨床研究中開(kāi)始出現(xiàn)面部接受Er:YAG激光治療前、面部色素痣超脈沖CO2激光治療前、360激光脫毛術(shù)治療前和瞼黃瘤激光治療前的復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉，均取得良好的臨床麻醉效果[24-27]。

總之，對(duì)于CO2激光治療面部色素痣來(lái)說(shuō)，局部麻醉和復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉均是臨床中常用的麻醉方式，至于具體采取哪種麻醉方式，需根據(jù)患者的皮損大小、接受程度和經(jīng)濟(jì)狀況等情況采取擇優(yōu)的處理方式進(jìn)行臨床操作。

4 心理暗示在臨床激光鎮(zhèn)痛中的研究

隨著近年國(guó)內(nèi)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)觀念的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)生也開(kāi)始對(duì)接受手術(shù)治療的患者采取術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床關(guān)懷，即將心理暗示方法運(yùn)用于臨床的鎮(zhèn)痛治療中。通常心理暗示在既往的臨床研究中主要是運(yùn)用于在手術(shù)室接受外科手術(shù)治療的患者中，并評(píng)估其在患者術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的臨床鎮(zhèn)痛程度、焦慮情緒的改善程度以及舒適度等方面中的價(jià)值，并依此得出比較可觀的臨床結(jié)果[28-31]。而對(duì)于激光治療色素痣的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前、術(shù)中采取心理暗示是否能夠達(dá)到同樣類似于上述外科治療患者在鎮(zhèn)痛、降低焦慮和提高舒適度等方面中的效果，目前國(guó)內(nèi)暫沒(méi)有相關(guān)類似研究，這對(duì)于本研究提供了一定的研究方向。

5 討 論

根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師醫(yī)治觀念逐漸從既往的生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)開(kāi)始，使得患者在醫(yī)治過(guò)程中的主觀感受也開(kāi)始得到經(jīng)治醫(yī)師的重視，而患者的疼痛又是臨床工作中常常所面臨的問(wèn)題所在。通過(guò)疼痛的最新定義人們發(fā)現(xiàn)“教育-認(rèn)知行為干預(yù)”在減輕患者疼痛中的重要性，結(jié)合近十幾年國(guó)內(nèi)針對(duì)CO2激光在治療患者皮膚病時(shí)所造成的疼痛、麻醉方法的運(yùn)用以及心理暗示在臨床治療中的發(fā)展，很少有關(guān)于“教育、認(rèn)知行為干預(yù)或心理暗示”運(yùn)用于非麻醉下的CO2激光致痛的研究中，這可能是由于CO2激光治療非常安全，也可能是由于臨床工作中所面臨的患者的皮損直徑較小，通過(guò)CO2激光治療后所致的急性疼痛對(duì)患者來(lái)說(shuō)并不明顯，最終導(dǎo)致運(yùn)用“教育、認(rèn)知行為干預(yù)或心理暗示”這些方法并不能明顯緩解CO2激光所致的疼痛。因此，關(guān)于以上的一些推測(cè)還需要更進(jìn)一步的研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。