劉小兵

【摘要】術(shù)后譫妄是危及老年患者健康甚至生命的嚴(yán)重危險因素之一，密切關(guān)系到患者術(shù)后的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，是圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵問題之一。目前在臨床中常采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，并已經(jīng)得到了一定的臨床療效。本文將從全麻術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制、趨勢、中西醫(yī)護(hù)理模式等方面對近幾年全麻術(shù)后出現(xiàn)譫妄的中西醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】老年患者;全麻術(shù)后;譫妄;護(hù)理

【Abstract】Postoperative delirium is one of the serious risk factors that endanger the health and even life of elderly patients. It is closely related to the rehabilitation and outcome of patients after surgery. It is one of the key issues in perioperative care. At present， the nursing method of integrated traditional Chinese and western medicine is often used in clinical intervention， and certain clinical effects have been obtained. This article will review the research of Chinese and Western medicine nursing about delirium after general anesthesia in recent years from the aspects of pathogenesis， trends， traditional Chinese and Western medicine nursing models of delirium after general anesthesia.

【Keywords】elderly patients; post-general anesthesia; delirium; nursing

1.中西醫(yī)對譫妄的認(rèn)識及流行病學(xué)調(diào)查

1.1中西醫(yī)對譫妄的認(rèn)識

術(shù)后譫妄（Postoperative Delirium，POD）可以定義為“急性腦功能障礙”。與癡呆癥相比，后者是一種使大腦功能長期惡化的疾病，在癥狀表現(xiàn)上，與譫妄非常相似，但是當(dāng)使病因因素正?；?，譫妄癥狀通常會得到緩解。譫妄的可逆性表示為“急性”，而“腦功能障礙”則表示癥狀的多樣性。任何與大腦有關(guān)的可能癥狀，例如迷失方向，知覺障礙，情緒失調(diào)或睡眠障礙，都可能出現(xiàn)在譫妄中。在古代，中醫(yī)以內(nèi)科治療為主，因此缺少對術(shù)后譫妄的詳盡記載，通過臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的術(shù)后譫妄在一定程度上與中醫(yī)所講的癲證、狂證有所聯(lián)系。以神志錯亂，精神亢奮......稱為狂癥，以神志錯亂、精神抑郁、表情淡漠......稱為癲證。

1.2術(shù)后譫妄的流行病學(xué)調(diào)查

在臨床中，我們可以經(jīng)常遇到出現(xiàn)術(shù)后譫妄的病人，據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)記載，在普通醫(yī)院人群中的發(fā)病率為6%-56%，在老年患者中為15%-53%。在老年非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為12.9%-29.2%，而在心臟手術(shù)患者中，發(fā)生率相對較高，為11.6%-54.9%。

2.引發(fā)術(shù)后譫妄的因素

譫妄分為多動型和少動型，盡管醫(yī)護(hù)工作者通常假設(shè)譫妄患者出現(xiàn)躁動，但過度活躍的譫妄僅占所有病例的25%;其余患者傾向于表現(xiàn)出活動減退或混合性譫妄。 值得注意的是，譫妄和癡呆通常無法區(qū)分。因此，譫妄通常未被診斷和治療。年齡、癡呆、手術(shù)、發(fā)燒、疼痛、環(huán)境變化、感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、苯二氮卓類藥物是譫妄的已知危險因素。

2.1高齡對術(shù)后譫妄的影響

許多研究表明，患者年齡的增加為術(shù)后發(fā)生譫妄的重要因素，在高齡患者中，常常伴隨著糖尿病、高血壓、冠心病這些高危因素。這些高危風(fēng)險很大程度上會誘發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄。

2.2術(shù)者水平對術(shù)后譫妄的影響

手術(shù)時間的增加以及麻醉的選擇方式也是影響患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的重要原因，在Bheesma Ravi的一項(xiàng)研究中，68131例手術(shù)治療的髖部骨折患者，平均年齡84歲;72%為女性），有7150例患者發(fā)生譫妄?？偣灿?6853例患者（39.4%）接受了全身麻醉。接受全身麻醉是與未接受全身麻醉的患者相比，術(shù)后譫妄發(fā)生率略高。譫妄的風(fēng)險隨著手術(shù)時間的增加而增加——手術(shù)時間每增加30分鐘，就會增加6%譫妄的風(fēng)險。延長手術(shù)持續(xù)時間與術(shù)后譫妄發(fā)生率較高相關(guān)。在手術(shù)過程中可能發(fā)生的大腦自調(diào)節(jié)障礙，特別是，高碳酸血癥，貧血和體溫過低均會導(dǎo)致自調(diào)節(jié)作用。

2.3圍術(shù)期用藥對術(shù)后譫妄的影響

膽堿能通路在譫妄的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。血清素、去甲腎上腺素和其他神經(jīng)遞質(zhì)與譫妄的發(fā)生有關(guān)。與譫妄相關(guān)的藥物包括抗膽堿能藥物、麻醉劑、阿片類藥物、抗組胺藥、抗哮喘藥、苯二氮卓類藥物、抗帕金森病藥物、組胺2 受體拮抗劑、抗高血壓和心血管藥物、抗微生物藥物、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗炎藥、 Mercantonio 等發(fā)現(xiàn)，哌替啶和苯二氮卓類藥物（長效和高劑量更顯著）與術(shù)后患者發(fā)生譫妄顯著相關(guān)，并且建議盡可能使用替代療法。氯胺酮已使用多年，眾所周知，它有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄。相關(guān)專家指出“大約12% 的患者出現(xiàn)了緊急反應(yīng)?！?這些反應(yīng)的發(fā)生率在年輕人（15歲以下）和老年人（65歲以上）。

2.4貧血對術(shù)后譫妄的影響

貧血也是患者離開麻醉后監(jiān)護(hù)室后發(fā)生急性術(shù)后譫妄的一個因素，Aak-erlund等將低氧血癥確定為術(shù)后腦功能障礙導(dǎo)致氧合不足患者譫妄的危險因素。譫妄患者的氧飽和度顯著低于沒有譫妄的患者。在這項(xiàng)研究中，所有受影響的患者使用補(bǔ)充氧氣治療是成功的（術(shù)后譫妄得到解決）。疼痛不受控制或治療不足的疼痛與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)，尤其是在老年患者中。Lynch 等研究了50歲以上接受重大擇期非心臟手術(shù)的患者。他們發(fā)現(xiàn)，在控制了已知的術(shù)前譫妄危險因素后，較高的靜息疼痛評分與術(shù)后前天譫妄的風(fēng)險增加有關(guān)。他們認(rèn)為，更好地控制術(shù)后疼痛可能會減少術(shù)后譫妄的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 治療依從性評分

表2顯示：護(hù)理前兩組患者的治療依從性評分差異無意義（P>0.05）;但實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的治療依從性評分要顯著高于對照組，P<0.05。

2.3 護(hù)理滿意度

表3顯示：同實(shí)驗(yàn)組相比，對照組護(hù)理滿意度較低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。

3 討論

前列腺炎發(fā)病后患者會表現(xiàn)出尿急、尿頻和排尿不暢等癥狀，上述癥狀的出現(xiàn)會影響患者的心理狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮、煩躁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)，從而影響患者的依從性，導(dǎo)致治療效果降低。因此，前列腺炎患者依從性的提升對于治療效果的改善有著重要的提議。在本研究中：行綜合護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組疼痛和排尿異常評分均低于對照組（P﹤0.05），且實(shí)驗(yàn)組的治療依從性評分和護(hù)理滿意度也高于對照組（P﹤0.05）。得出這一研究結(jié)果的原因在于：綜合護(hù)理能夠于多個角度予以患者護(hù)理干預(yù)，從而有助于患者依從性的提升，能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改善。并且，本文所用的綜合護(hù)理是一種將小組護(hù)理和責(zé)任制護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)結(jié)為一體的護(hù)理措施，護(hù)理小組的組建能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行針對性護(hù)理方案的制定，從而有助于護(hù)理質(zhì)量的提升，并避免醫(yī)療資料的浪費(fèi)，而心理干預(yù)和健康知識宣教還能夠提升患者對于疾病知識的了解，從而有助于患者依從性和治療信心的提升，組間聯(lián)系的加強(qiáng)能夠促使各個小組間進(jìn)行溝通交流，做到消息的互換與傳遞，從而有助于臨床護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的提升。故，實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用綜合護(hù)理后癥狀評分明顯降低，依從性和滿意度均得到顯著提升。在張麗華學(xué)者的研究中：行綜合護(hù)理的觀察組患者滿意度為93.33%，要高于對照組的70.00%。這一研究數(shù)據(jù)與本研究中實(shí)驗(yàn)組的94.23%相近，研究結(jié)果也同本研究一致，進(jìn)一步證明了本研究結(jié)果的正確性。

4 結(jié)論

綜合護(hù)理有助于前列腺炎患者臨床癥狀的改善和依從性提升，能夠促進(jìn)臨床治療的順利進(jìn)行，應(yīng)用價值較高。

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