陳曉娟 黃靜

摘要：婦科惡性腫瘤一直是影響婦女生活質(zhì)量的主要因素之一，目前針對(duì)婦科惡性腫瘤的主要治療方式仍然是手術(shù)切除，然而術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生又是直接威脅患者生命質(zhì)量的因素之一。

關(guān)鍵詞：婦科腫瘤;下肢深靜脈血栓;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R473.73 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--02

婦科腫瘤作為女性中高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率居高不下，據(jù)最新的美國(guó)國(guó)立癌癥研究所的流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，45歲以下發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌以及子宮頸癌的比例分別為6.5%、12.0%以及36.5%。除此之外，子宮頸癌作為婦科惡性腫瘤中最常見的疾病之一，根據(jù)最新數(shù)據(jù)報(bào)告[2]，全球范圍內(nèi)平均每年約有53萬新增確診病例，同時(shí)每年由于子宮頸癌死亡的患者高達(dá)27.5萬人次。目前，針對(duì)婦科惡性腫瘤最佳的治療方案仍然是手術(shù)治療，切除惡性腫瘤可以從根本治療惡性腫瘤的發(fā)展，然后術(shù)后下肢深靜脈血栓又成為了威脅患者生命安全的危險(xiǎn)因素。通過對(duì)多家醫(yī)院的婦產(chǎn)科數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總[3]，其結(jié)果顯示深靜脈血栓的發(fā)病率在12%-33%，同時(shí)深靜脈血栓發(fā)病后其死亡率高達(dá)30%以上，其主要高發(fā)部位為下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓其發(fā)病通常較急，且前期無明顯癥狀，因此提高了臨床診斷的難度，待有明顯癥狀，可能血栓已經(jīng)轉(zhuǎn)移至肺或心臟等重要器官，直接導(dǎo)致患者肺阻塞或者是心臟供血不足，從而導(dǎo)致患者的死亡率增加。提高對(duì)于婦科腫瘤術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的警惕性，可以明顯提高患者的滿意度以及臨床治療效果，同時(shí)也可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

1.下肢生靜脈血栓的早期診斷以及形成原因

1.1早期診斷

雖然靜脈造影對(duì)于深靜脈血栓的確診時(shí)最為精準(zhǔn)的，但是靜脈造影檢查通常會(huì)對(duì)患者造成有創(chuàng)傷口，增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上不作為首選的診斷方案[4]。除此之外，多層螺旋CT、磁共振等檢查均因?qū)颊邥?huì)造成不利的損傷、或價(jià)格昂貴、或者是部分醫(yī)院醫(yī)療資源受限等原因而不作為臨床診斷深靜脈血栓的首選方案。目前對(duì)于下肢深靜脈血栓的確診依據(jù)主要來源于雙下肢超聲檢查。對(duì)患者雙下肢進(jìn)行彩色多普列超聲檢查，如果檢查結(jié)果中又發(fā)現(xiàn)患者下肢靜脈主干有阻塞或狹窄等情況則可確診為雙下肢深靜脈血栓。然而，下肢深靜脈血栓的檢查困難在于患者前期發(fā)病可能無明顯臨床癥狀，因此無法及時(shí)進(jìn)行排查。臨床經(jīng)過大量數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[5]，可以結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物檢查，提高深靜脈血栓的確診率。經(jīng)臨床證實(shí)，通過D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、亞甲基四氫還原酶等數(shù)值分析均可以有效確認(rèn)深靜脈血栓是否發(fā)生。尤其是D-二聚體與纖維蛋白原的比值，其數(shù)值是目前臨床上較為準(zhǔn)確地可以有效判斷深靜脈血栓發(fā)生率的數(shù)值[6]。

1.2形成原因

1.2.1解剖因素

由于女性要承擔(dān)生育的責(zé)任，因此女性的骨盆相較于男性骨盆寬很多，并且左髂靜脈幾乎是呈直角狀直接向下，匯入至下腔靜脈。但是，又由于髂總靜脈橫跨在左髂靜脈之上，并且側(cè)面腰骶部的前凸也會(huì)對(duì)左髂靜脈造成擠壓，因此，女性左下肢靜脈血液本身就較容易發(fā)生流速滯緩的問題，并且左下肢靜脈相較于右側(cè)下肢靜脈其回流較為曲折且路程較長(zhǎng)，因此女性患者左側(cè)發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)率相較于右側(cè)明顯增加[7]。

1.2.2惡性腫瘤

惡性腫瘤被視為誘發(fā)深靜脈血栓的高危因素之一，其主要原因是由于婦科惡性腫瘤細(xì)胞會(huì)在患者體內(nèi)短時(shí)間內(nèi)快速增殖，并且會(huì)直接破壞靜脈血管的血管壁或者直接壓迫血管，導(dǎo)致血管發(fā)生不同程度的損傷后，釋放促凝物質(zhì)，從而誘發(fā)血小板快速聚集并沉積在血管內(nèi)皮之中，從而形成了血栓前的雛形。另外，國(guó)外也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)[8]，腫瘤細(xì)胞可以分泌具有促凝活性的微粒，從而使腫瘤患者發(fā)生血栓的機(jī)率大幅度增加。而且，腫瘤細(xì)胞還會(huì)分泌癌促凝物質(zhì)，其僅存在于惡性癌細(xì)胞之中，其可以直接激活因子X的凝血功能，而無需凝血因子的參與。

1.2.3臥床時(shí)間增加

由于腫瘤患者體內(nèi)較多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均被腫瘤細(xì)胞吸收，腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)的快速增殖也使患者承受著較大的病痛折磨，并且使患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)被破壞，免疫機(jī)制下降。而在術(shù)后，患者由于麻醉、手術(shù)加之手術(shù)后身體更加虛弱以及麻醉清醒后的疼痛等因素，導(dǎo)致患者需要較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于臥床狀態(tài)調(diào)養(yǎng)身體。而長(zhǎng)時(shí)間的臥床不利于患者下肢靜脈的血液循環(huán)，促使患者下肢血液流速減慢;其次，在手術(shù)過程中可能會(huì)造成患者靜脈血管不同程度的損傷，使機(jī)體內(nèi)的血管內(nèi)皮刺激血小板，激活全身的凝血功能，進(jìn)行血管修復(fù)。

1.2.4止血藥物的應(yīng)用

患者在進(jìn)行腫瘤手術(shù)后，均需要應(yīng)用止血藥物對(duì)患者的創(chuàng)口出進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹寡?，從而幫助患者傷口加速愈合，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而止血藥物的應(yīng)用會(huì)使患者的血液黏度增加，使血液的凝固性再次提高。如果患者在圍術(shù)期出現(xiàn)失血過多或者是貧血的臨床表現(xiàn)，則還需要進(jìn)行輸血幫助患者穩(wěn)定血壓以及保證體循環(huán)的正常，然而部分庫存血中的顆粒及細(xì)胞碎片含量較高，血液黏度也相對(duì)較高，從而導(dǎo)致患者在輸血后，血液更加粘稠，從而提高患者發(fā)生深靜脈血栓的機(jī)率[9]。

1.2.5年齡因素

有相關(guān)研究報(bào)道指出[10]，在婦科腫瘤手術(shù)患者中，如果患者的年齡在60歲及60歲以上，則會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其年齡每增加1歲，則在術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的概率就會(huì)增加1.07倍。如果患者患有糖尿病等疾病史，而糖尿病患者的糖代謝異常通常會(huì)是患者體內(nèi)的血小板功能異常，使血小板的纖溶活性下降;再者，老年人的血管韌度相較于年輕人彈性較弱，并且血管壁也相對(duì)粗糙，導(dǎo)致患者在術(shù)后發(fā)生血管損傷的概率較高。

1.2.6手術(shù)因素

目前臨床中最常應(yīng)用的手術(shù)模式即腹腔鏡式手術(shù)，其創(chuàng)口小，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)率也會(huì)減少，也利于患者的術(shù)后恢復(fù)。然而腹腔鏡手術(shù)中英勇的人工氣腹會(huì)使患者腹內(nèi)壓增加，從而導(dǎo)致患者下腔靜脈受到壓迫，從而影響了下腔靜脈的回流速度，使患者的下腔靜脈循環(huán)受阻;另外在實(shí)施手術(shù)的過程中，常用的體位為膀胱結(jié)石位，患者的下肢處于屈膝且高于心臟位置，導(dǎo)致患者下肢靜脈的壓力增加，血液流速減慢，且術(shù)中創(chuàng)傷導(dǎo)致患者血液還處于高凝狀態(tài)，從而增加了患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。也有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)證實(shí)[11]，腹腔鏡手術(shù)的氣腹?fàn)顟B(tài)的確會(huì)影響下肢靜脈血液的回流速度，而當(dāng)患者的體位變化為平臥位后，該問題得到了明顯的改善。

2.下肢深靜脈血栓的預(yù)防

2.1健康宣教

在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)和患者及家屬開展相關(guān)的健康宣教工作，可以將婦科腫瘤手術(shù)的患者集中，以幻燈片或宣教片等方式，和患者講解誘發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，靜脈血栓發(fā)生后的不良后果等，并和患者講解當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓后常見的臨床表現(xiàn)，從而保證患者發(fā)生深靜脈血栓后可以及時(shí)自查并報(bào)告主治醫(yī)生，避免耽誤最佳治療時(shí)間。健康宣教工作通常應(yīng)安排在患者入院穩(wěn)定后，實(shí)施手術(shù)前。在患者實(shí)施手術(shù)后，應(yīng)再次開展健康宣教工作，和患者強(qiáng)調(diào)盡早實(shí)施康復(fù)活動(dòng)的重要性，并指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方式，同時(shí)給予患者飲食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，避免鹽分?jǐn)z入過高使患者血管擴(kuò)張受限，影響血液流速。

2.2圍術(shù)期的預(yù)防

2.2.1術(shù)前預(yù)防

術(shù)前對(duì)于患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查，包括患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)以及血凝狀況。對(duì)于患者的基本情況也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行問詢，包括患者的年齡、是否有其他疾病史等，并對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞評(píng)估，針對(duì)具有中低風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行物理性預(yù)防，如使用間歇性氣囊加壓等裝置，預(yù)防患者形成靜脈血栓;針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者除了進(jìn)行物理性預(yù)防外還應(yīng)結(jié)合抗凝類藥物進(jìn)行有效預(yù)防。并且在患者術(shù)前應(yīng)多鼓勵(lì)患者多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，在患者機(jī)體允許的條件下多補(bǔ)充水分，有效促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.2術(shù)中預(yù)防

手術(shù)中盡量避免止血藥物的應(yīng)用。如果患者需要在術(shù)中輸血，應(yīng)盡量選擇新鮮血，避免庫存血的使用，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的輸液，從而減少輸血對(duì)患者自身血液黏度的增加。盡量保證手術(shù)可以在最短的時(shí)間內(nèi)完成，如果手術(shù)復(fù)雜需要較長(zhǎng)時(shí)間，則應(yīng)對(duì)患者做好術(shù)中保暖工作，避免溫度過低使患者的血液流速減慢，同時(shí)在固定患者的時(shí)候，束縛帶應(yīng)留有余地，不易過緊，影響患者的血液流速，另外可以將4cm左右的厚沙袋墊在患者足部位置，從而促進(jìn)患者的血液回流[12]。

2.2.3術(shù)后預(yù)防

術(shù)后對(duì)于患者的凝血功能以及臨床生命體征，如血壓變化、呼吸系統(tǒng)恢復(fù)情況、D-二聚體與纖維蛋白原的比值等進(jìn)行密切關(guān)注，對(duì)于患者的傷口處也應(yīng)時(shí)時(shí)關(guān)注，確認(rèn)患者傷口是否有出血、紅腫等現(xiàn)象。在患者術(shù)后6h內(nèi)，幫助患者進(jìn)行翻身以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括屈膝、下肢的按摩等，促進(jìn)患者下肢血液循環(huán);在術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，針對(duì)無法下地的患者，也應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括屈膝，主動(dòng)翻身等。有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)[13]，如果患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間晚會(huì)增加患者發(fā)生靜脈血栓的概率。其次，對(duì)于患者術(shù)后的排便情況也應(yīng)給予關(guān)注，防止患者發(fā)生便秘使腹壓增高，影響下肢血液回流。

2.3機(jī)械物理性預(yù)防

有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)[14]，機(jī)械物理性預(yù)防可以有效降低患者在圍術(shù)期發(fā)生靜脈血栓的概率。機(jī)械物理性預(yù)防包括彈力襪的穿戴、足底靜脈泵以及間歇充氣加壓裝置。機(jī)械物理性預(yù)防靜脈血栓應(yīng)貫穿在整個(gè)患者住院期間。彈力襪的穿戴，可以對(duì)患者腿部形成壓力，促進(jìn)患者下肢靜脈循環(huán);足底靜脈泵和間歇充氣加壓裝置的原理也是給予患者足底或者下肢靜脈壓力，促進(jìn)患者下肢靜脈的回流。

2.4藥物預(yù)防

針對(duì)下肢深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群除了應(yīng)用機(jī)械物理性預(yù)防，還應(yīng)給予一定的藥物預(yù)防，如肝素、阿司匹林等。而針對(duì)婦科惡性腫瘤的患者，其形成下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，因此可以酌情在術(shù)前就開始給予藥物預(yù)防，但是考慮到抗凝血類藥物會(huì)影響患者術(shù)中的出血量，因此應(yīng)在術(shù)前12h給藥，并且針對(duì)患者的凝血功能，適量給藥，藥量不應(yīng)過高，并且在給藥之后應(yīng)密切觀察患者凝血功能的變化，是否有出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥。

3.小結(jié)

綜上所述，目前臨床針對(duì)深靜脈血栓的確診也在不斷研究和探索的過程，旨在提高深靜脈血栓的確診率，減少患者術(shù)后或治療過程中的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。其次，婦科腫瘤術(shù)后患者發(fā)生深靜脈血栓的主要原因包括疾病原因、手術(shù)原因以及患者自身原因等。為了減少婦科術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)率，應(yīng)不斷加強(qiáng)健康宣教工作，盡可能使患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并且通過藥物預(yù)防等手段，降低婦科腫瘤手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率。

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