張鈺金 周琦 危怡 胡義紅 崔科薇

摘要：目前總結(jié)1例牙源性尿毒癥期并發(fā)癲癇患者合并腎性高血壓及肺部感染的個案護(hù)理要點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床。方法全面評估患者情況、疾病進(jìn)展、病情變化、心理狀態(tài)、用藥情況及家庭社會關(guān)系等各方面，做好心理護(hù)理、動靜脈瘺的觀察與護(hù)理、血液透析護(hù)理、健康教育。結(jié)果經(jīng)過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)有效達(dá)到了預(yù)期治療效果，于2019年9月7日順利出院。結(jié)論做好牙源性尿毒癥期并發(fā)癲癇患者的相關(guān)護(hù)理，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，更好的重返社會。

關(guān)鍵詞：牙源性膿腫形成 尿毒癥期 癲癇 消化道出血 個案護(hù)理

【中圖分類號】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

膿腫：膿腫是急性感染過程中，組織、器官或體腔內(nèi)，因病變組織壞死，液化而出現(xiàn)的局限性膿液積聚，四周有一完整的膿壁。

癲癇：是名慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以大腦神經(jīng)無異常放電所引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、自主神經(jīng)和行為等功能障礙。

1.臨床資料

患者，女，63歲，慢性腎功能衰竭八年尿毒癥期，因拔牙后右側(cè)頜面部腫脹伴疼痛遂我院行進(jìn)一步檢查，腎性高血壓20余年，最高200/100mmhg。口服施慧達(dá)+纈沙坦氨氯地平片+鹽酸特拉唑嗪片控制血壓，現(xiàn)血壓控制可。輔助檢查：腹部彩超示：肝回聲改變，考慮多囊肝;雙腎回聲改變，考慮雙腎多囊腎;雙腎結(jié)石;脾大絕經(jīng)后子宮;腹腔積液。因先天性多囊腎規(guī)律透析8+年，使用碳酸司維拉姆片，控制血磷，現(xiàn)血磷控制可，檢查發(fā)現(xiàn)多囊肝8+年，未治療。行頜面部增強(qiáng)CT示1.右側(cè)顳窩-下頜區(qū)域團(tuán)塊占位（大小約5.7cm×6.2cm×7.0cm）并周圍骨質(zhì)侵蝕破壞伴右側(cè)頜下頜關(guān)節(jié)脫位，目前考慮慢性膿腫形成。2.雙側(cè)上頜竇炎伴囊腫形成。于2019年8月6日行頜面頸深部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)區(qū)填塞四根碘仿紗條，于術(shù)前行血液透析，術(shù)后予吸氧、抗感染等對癥治療，術(shù)后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+甲硝唑抗感染。8月13日拔除碘仿紗條后出現(xiàn)術(shù)區(qū)活動性出血，予以油紗填塞及加壓包扎后仍滲血。遂全麻下行氣管切開+內(nèi)窺鏡咽旁間隙探查止血+翼下頜間隙探查止血術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2019.8.13-2019.8.15ICU予舒普深抗感染治療，期間患者血壓升高至190+/90+mmHg，患者及家屬拒絕床旁透析，要求轉(zhuǎn)回我科，我科繼續(xù)舒普深抗感染、規(guī)律血液透析治療。于8月17日突發(fā)抽搐，伴呼之不應(yīng)、雙眼凝視，發(fā)作時伴血壓升高達(dá)159/89MmmHg，查頭顱CTA：右側(cè)大腦中動脈直徑約0.6cm動脈瘤。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮癲癇發(fā)作，予德巴金400mg+生理鹽水50ml以6.3ml/h微量泵泵入控制癲癇癥狀，美平1g+萬古霉素控制感染。2019.8.27-2019.8.28發(fā)作性抽搐明顯減少，神經(jīng)內(nèi)科會診意見：繼續(xù)予以左乙拉西坦+德巴金，逐步將德巴金靜脈用藥停止。痰培養(yǎng)：白色念珠菌，大便常規(guī)示隱血陽性，胃腸外科會診直腸指檢可見混合痔，未捫及包塊。

2.護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理

保持病室環(huán)境干凈明亮，保持病房溫濕度適宜，定時通風(fēng)安靜舒適，保持床單位干燥整潔，定時協(xié)助翻身活動，按時給病人洗頭， 擦浴。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、易消化、富含纖維素和蛋白質(zhì)的食物， 保持大便通暢。

2.3氣管切開護(hù)理

2.3.1切口皮膚護(hù)理

保持氣管切開處皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑每日行兩次氣管切開護(hù)理，每日用生理鹽水棉球清潔切口周圍皮膚，保持內(nèi)套管清潔通暢，及時吸出口腔及氣管切開處分泌物，內(nèi)套管外口應(yīng)覆蓋鹽水濕紗布，保持紗布完整清潔，告知病員家屬無菌注射用水噴霧的使用，保持氣道內(nèi)濕潤，并告知活動者套管外應(yīng)蓋一種紗布，防止進(jìn)入灰塵。

2.3.2心理護(hù)理

在患者行手術(shù)前，告知其家屬氣管切開的目的、方法以及必要性、安全性和重要性，氣管切開后，患者均呈昏迷狀態(tài)，無自主運(yùn)動及意識，告知家屬可能遇到的問題，指導(dǎo)家屬配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理，并取得家屬的信任。針對意識清楚的患者對疾病對環(huán)境等有害怕的心理，以醫(yī)務(wù)人員在做任何護(hù)理操作及治療時將會更加關(guān)注患者的心理以及知識宣教和護(hù)患溝通，告知患者失聲只是暫時的，并對其進(jìn)行心理指導(dǎo)。

2.4出血及輸血護(hù)理

于患者頜下部冰袋冷敷，囑患者少言、少動，避免增加出血的風(fēng)險，評估失血量，失血量較多時，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予紅細(xì)胞混懸液輸注1.5U-2U，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，雙人核對制度，檢查血制品的質(zhì)量，觀察血制品是否在有效期內(nèi)，觀察輸血袋，核查病人姓名、住院號、床號、輸血袋號，核查交叉配血結(jié)果，核查病人血型及輸血劑量及輸入血制品種類。

2.5慢性腎功能衰竭護(hù)理

遵腎內(nèi)科會診意見：每周135/246定時規(guī)律血液透析，每日液體量不超過500ml，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)，詳細(xì)記錄每日出入量，進(jìn)食低脂低鹽低蛋白飲食，嚴(yán)密觀察肢端皮膚水腫情況，每次血液透析后關(guān)注患者的超濾量。

2.6出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病，注意防寒保暖，避免受涼、感染，勞逸結(jié)合，避免勞累和重體力活動;嚴(yán)格遵循飲食原則，補(bǔ)充足夠熱量，不攝入高蛋白食物，勿使用腎毒性藥物，注意個人衛(wèi)生，勿搔抓皮膚。指導(dǎo)患者堅持遵醫(yī)囑治療，不自行用藥，教會患者觀察藥物不良反。

3.討論

3.1血液透析時突發(fā)癲癇的處置

根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑予二四六進(jìn)行血液透析治療，以清除患者機(jī)體多余的毒素和水分，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。而后出現(xiàn)的癲癇有影響血液透析的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)癲癇發(fā)作的情況、持續(xù)時間并結(jié)合患者自身皮膚、腎臟情況決定是否繼續(xù)血液透析。

3.2出院后癲癇的指導(dǎo)

首先告知患者及家屬癲癇相關(guān)知識及預(yù)后的正確信息，向患者介紹其他成功案例，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以配合出院后的繼續(xù)治療。告知患者隨身攜帶個人信息、資料及疾病相關(guān)情況，以備癲癇發(fā)作時及時了解情況并與家屬聯(lián)系，告知患者家屬若患者在院外發(fā)生癲癇后的應(yīng)急處理措施，以保證患者的安全。根據(jù)醫(yī)囑半年或一年復(fù)查右側(cè)大腦中動脈動脈瘤。

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