張飛 裴富強(qiáng) 邵青偉 鄧岳 楊大釗

摘要：目的 ?脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）具有可變性，評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)需考慮到膝關(guān)節(jié)角度。方法 ?于2017年12月-2021年6月回顧性分析髕骨脫位組（40例）及對(duì)照組（40例）的膝關(guān)節(jié)0°及30°的MRI圖像，采用盲法由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科主治醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量。結(jié)果 ?在膝關(guān)節(jié)0°時(shí)，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在膝關(guān)節(jié)30°時(shí)，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。并且在同一組中的不同角度下，兩組TT-TG值對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。膝關(guān)節(jié)0°至30°時(shí)TT-TG值的差值分別為髕骨脫位組6.225±1.821mm，對(duì)照組為5.790±1.585mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。結(jié)論 ?本研究初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組在不同膝關(guān)節(jié)角度下TT-TG距離的MRI相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得一個(gè)新指標(biāo)來評(píng)估髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)30°下的TT-TG值，在全面評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，測(cè)量的TT-TG值需考慮到膝關(guān)節(jié)所處的屈曲角度。在膝關(guān)節(jié)由屈曲向伸直變動(dòng)時(shí)，TT-TG值也會(huì)逐漸增大，髕骨脫位組及對(duì)照組的變動(dòng)差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：髕骨脫位;脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）;髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

脛骨結(jié)節(jié)至股骨滑車溝距離（TT-TG）是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)重要指標(biāo)，由Goutallier于1978年首先提出[1]。盡管髕骨不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素很多，但TT-TG距離增大是其最主要危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)髕骨不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。有學(xué)者研究正常膝關(guān)節(jié)隨著關(guān)節(jié)由屈曲不斷伸直，脛骨向外旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致TT-TG距離不斷增大，因此認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下TT-TG值是變動(dòng)的。在臨床上，很多髕骨脫位患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持膝關(guān)節(jié)伸直位來配合完成MRI檢查，故可能導(dǎo)致TT-TG值變動(dòng)或偽影產(chǎn)生，從而影響測(cè)量結(jié)果。目前關(guān)于髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下TT-TG值的測(cè)量數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)外研究較少，本文旨在研究髕骨脫位組及正常對(duì)照組在膝關(guān)節(jié)0°及30°下TT-TG值的變化，為臨床工作者提供理論指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月-2021年6月西安航天總醫(yī)院醫(yī)院40例髕骨脫位患者的MRI影像資料，其中男18例，女22例，年齡13～33歲，平均年齡（19.1±4.8）歲，左膝17例，右膝23例，其中骨骺閉合者31例，未閉合9例。隨機(jī)選取40例無(wú)髕骨脫位膝關(guān)節(jié)（半月板損傷）MRI資料作為對(duì)照組，男25例，女15例，年齡21～38歲平均年齡（28.5±5.1）歲，左膝16例，右膝24例。

1.2病例資料

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：髕骨脫位組：有膝關(guān)節(jié)外傷史，并導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位，MRI提示內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂、損傷或髕骨內(nèi)側(cè)緣，有微小撕脫骨片;對(duì)吻征陽(yáng)性，髕骨處于半脫位或脫位。對(duì)照組：半月板損傷病例，無(wú)髕骨脫位病史、查體、MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡探查中均被排除髕骨脫位，無(wú)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及韌帶松弛。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)髕骨脫位病史，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查均不支持髕骨脫位。

1.3MRI技術(shù)

磁共振設(shè)備為日本東芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI掃描儀，圖像在患者膝關(guān)節(jié)0°及屈曲30°下獲取。參數(shù)為：掃描層數(shù)21層間隔0.5mm;層厚2.5mm。

1.4測(cè)量方法

制作屈曲角度為30°的木質(zhì)支具，采法盲法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析（即數(shù)據(jù)測(cè)量者對(duì)受試者信息不知情，數(shù)據(jù)分析者不知道受試者用盲信息及測(cè)量數(shù)據(jù)來自哪名測(cè)量者），實(shí)驗(yàn)者由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科主治醫(yī)師在水平位MR圖像上測(cè)量了所有二個(gè)位置的TT-TG值。兩個(gè)觀察者都測(cè)量了TT-TG值分別確保獨(dú)立測(cè)量。選取滑車溝軟骨覆蓋范圍最廣的遠(yuǎn)端MRI切片及脛骨結(jié)節(jié)上近端髕腱止點(diǎn)的MR圖像進(jìn)行TT-TG測(cè)量。TT-TG值確定為髕遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)與滑車溝最深點(diǎn)與股骨后髁切線成直角的參考線之間的距離，通過Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行了所有數(shù)據(jù)的測(cè)量。工作站采用精度0.01mm標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Graphpad Prism 6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，TT-TG值測(cè)量數(shù)據(jù)均采用（）表示。同一膝關(guān)節(jié)不同位置間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不同膝關(guān)節(jié)相同位置間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，p<0.05為差異有顯著性意義。重復(fù)測(cè)量信度系數(shù)使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1組內(nèi)相關(guān)系數(shù)見表1。

2.2TT-TG距離均值比較

測(cè)量者1及測(cè)量者2的數(shù)據(jù)平均后，得到的最終數(shù)據(jù)如下，在膝關(guān)節(jié)0°、30°時(shí)，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），并且在同一組中的不同角°下，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG值對(duì)比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化時(shí)TT-TG距離差值的比較

髕骨脫位組中0°-30°時(shí)TT-TG值的差值為6.225±1.821mm，對(duì)照組為5.790±1.585mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.139，P>0.05）。

3討論

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種常見臨床疾病，經(jīng)調(diào)查每年發(fā)生初次髕骨脫位的幾率約為，在每10萬(wàn)人中有29～43人發(fā)病，大部分與參加體育活動(dòng)有關(guān)。冠狀面失穩(wěn)被認(rèn)為是原發(fā)性和復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素以前常用的臨床評(píng)估方法是Q角的測(cè)量，但近年來相關(guān)研究顯示Q角的測(cè)量受患者體位，觀測(cè)者對(duì)解剖標(biāo)志的識(shí)別等影響，導(dǎo)致測(cè)量誤差較大。因此，脛骨結(jié)節(jié)滑車溝（TT-TG）距離測(cè)量在很大程度上取代了傳統(tǒng)的測(cè)量方法。TT-TG可在軸向計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上測(cè)定，以確定脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)于滑車溝中心的偏側(cè)性程度，在解剖學(xué)上被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)的一個(gè)獨(dú)立因素，被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)診斷中測(cè)量方法的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

TT-TG（CT）距離≥20mm，一般被認(rèn)為是具有病理性，有助于評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在適當(dāng)?shù)呐R床條件下，需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)。然而，對(duì)TT-TG值的質(zhì)疑從未中斷，因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)絕對(duì)值，沒有包含患者膝關(guān)節(jié)具體尺寸和解剖結(jié)構(gòu)等，也無(wú)法區(qū)分到底是偏內(nèi)測(cè)旋轉(zhuǎn)滑車（如股骨前傾），還是偏外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)，致使一些研究者仍在不斷尋找更可靠、適用和可預(yù)測(cè)的檢查方法。為了克服TT-TG的不足，研究者提出了很多指標(biāo)，并進(jìn)行了相關(guān)研究，其中包括TT-TG/TT-TE（脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝距離/脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間垂直距離），研究顯示，TT-TG/TT-TE的95%可信區(qū)間，比值小于0.23，而大于0.23，被認(rèn)為是病理性的，需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。但因文章樣本量小，缺少相應(yīng)臨床實(shí)踐，需大樣本進(jìn)一步研究。近年來研究較多的還有TT-PCL（脛骨結(jié)節(jié)至后交叉韌帶距離），Seitlinger等報(bào)道在MRI上測(cè)量的TT-PCL有效避免了TT-TG的部分局限性，研究提示TT-PCL大于24mm是病理性的。然而兒科方面的學(xué)者研究表明尚未發(fā)現(xiàn)TT-PCL能夠可靠地鑒別伴有或不伴有髕骨不穩(wěn)定的患者。另一個(gè)學(xué)者的研究，TT-PCL雖然可以避免部分TT-TG的不足，但仍推薦TT-TG值比TT-PCL更能預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。還有一些新指標(biāo)被提出用來評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但這些指標(biāo)對(duì)髕骨脫位的敏感性和特異性各不相同。人們希望使用新指標(biāo)能夠取代TT-TG，但目前的大多文獻(xiàn)仍支持TT-TG來預(yù)測(cè)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者各抒己見，目前臨床上常規(guī)測(cè)量的TT-TG值是在膝關(guān)節(jié)全伸直位時(shí)的數(shù)據(jù)。其研究為TT-TG在文獻(xiàn)報(bào)道中的高變異性提供了一個(gè)合理解釋。但文章研究對(duì)象僅為無(wú)髕骨脫位志愿者，對(duì)于髕骨脫位患者在不同膝關(guān)節(jié)屈曲角度下TT-TG值變化，目前尚未見報(bào)道研究。

本研究顯示在膝關(guān)節(jié)0°時(shí)，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在膝關(guān)節(jié)30°時(shí)，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)為12.02±3.08mm和7.17±1.89mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），因下肢全伸直位時(shí)，下肢肌肉緊張，髕骨脫位患者可能無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持，因疼痛造成偽影產(chǎn)生，本研究當(dāng)中有類似情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法測(cè)量，故在行TT-TG值測(cè)量時(shí)，需考慮到不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，尤其是在15°或30°下完成MRI檢查，可減少M(fèi)RI偽影，提高檢查準(zhǔn)確率及清晰度，從而獲得新的TT-TG距離值來評(píng)估髕股不穩(wěn)，獲得一個(gè)膝關(guān)節(jié)在輕度屈曲下的新指標(biāo)。并且在同一組中的不同角度下，髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），膝關(guān)節(jié)角度增大，TT-TG值相應(yīng)減小，同國(guó)外文獻(xiàn)研究結(jié)果相符。文章中還研究了0°至30°時(shí)TT-TG值的差值，結(jié)論是兩組差異具無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這提示髕股脫位組及正常膝關(guān)節(jié)組在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的冠狀面活動(dòng)度無(wú)差異。

本研究通過MRI檢查初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組TT-TG的相關(guān)數(shù)據(jù)。獲得一個(gè)新指標(biāo)來評(píng)估髕骨脫位患者在膝關(guān)節(jié)30°下的TT-TG值（12.02±3.08mm），在全面評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，需考慮到膝關(guān)節(jié)的屈曲角度，但因樣本量小，年齡組間存在差異，還需進(jìn)一步大樣本研究及論證。在膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直變動(dòng)時(shí)，TT-TG值也會(huì)動(dòng)態(tài)逐漸增大，而髕骨脫位組及對(duì)照組的變動(dòng)差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本課題下一步研究方向?yàn)樵黾痈啵x骨脫位組）膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的TT-TG值測(cè)量，預(yù)期得出動(dòng)態(tài)TT-TG值距離變化。

參考文獻(xiàn)：

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