王丹丹 齊澤華

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis,HT)作為一種甲狀腺疾病,屬自身特異性免疫疾病,女性多發(fā),尤其是20～40 歲的中青年。有關(guān)研究證實(shí),此病的發(fā)病率是2.1%,東部地區(qū)較西部地區(qū)嚴(yán)重。其臨床癥狀主要是甲狀腺彌漫性腫大,TPOAb 和TG-Ab 的濃度上升,嚴(yán)重的可進(jìn)一步惡化為甲狀腺功能減退癥(甲減)。現(xiàn)階段,西醫(yī)的治療方法還是以甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素、抗免疫、手術(shù)等治療方法,最近又出現(xiàn)了基因療法。這些方法雖然可以短時間內(nèi)控制甲狀腺激素水平,但很多臨床不適癥狀卻未消除,治療效果并不滿意。中醫(yī)學(xué)將此病歸為“癭病”,主要有甲狀腺腫大的特征,但當(dāng)病情發(fā)展為甲減時,本病又被劃為“虛勞”或“水腫”等疾病。研究顯示,運(yùn)用中醫(yī)藥能夠明顯減輕患者的不適癥狀和體征,減少不良反應(yīng),對減少甲狀腺抗體也有明顯效果。最近幾年,大量試驗(yàn)研究說明,中醫(yī)藥可明顯改善HT 的癥狀,延緩發(fā)展為甲減的趨勢。但是由于方法不同、評估條件不等、判定標(biāo)準(zhǔn)雜亂、樣本不專一等缺點(diǎn),導(dǎo)致無法形成一個統(tǒng)一的觀點(diǎn),對進(jìn)一步評估治療效果產(chǎn)生不利影響。此次試驗(yàn),通過聯(lián)合使用疏肝清熱方加減與小劑量左甲狀腺素鈉片治療HT,評估其治療效果,研究其治療機(jī)理,探究出一個相對安全可靠的治療方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年10 月在沈陽市中醫(yī)院內(nèi)六科治療的50 例HT 患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各25 例。觀察組中男7 例,女18 例；年齡22～76 歲,平均年齡(45.9±10.1)歲；病程1～17 個月,平均病程(11.2±3.4)個月。對照組中男5 例,女20 例；年齡20～74 歲；平均年齡(43.2±10.3) 歲；病程1～15 個月,平均病程(10.4±3.2)個月。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］診斷肝氣郁滯型的標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》［2］修訂的,關(guān)于診斷HT 的要求。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②測量FT4偏低,FT3未見異常,TSH<12 mIU/L；③近期沒有使用影響甲狀腺激素的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時有干燥綜合征、自身免疫性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病；②患有嚴(yán)重的肝、腎功能不全,轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高達(dá)2 倍以上,肌酐清除率較正常值下降1 倍以上；③妊娠或哺乳期婦女,或在接受治療過程中準(zhǔn)備妊娠者；④確診為惡性的甲狀腺腫瘤；⑤針對試驗(yàn)用藥出現(xiàn)過敏反應(yīng)；⑥因某些原因應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；⑦患有急性心腦血管疾??；⑧有精神類疾病；⑨無法配合進(jìn)行試驗(yàn)的患者；⑩已經(jīng)參與或曾經(jīng)在1 周前參與其他試驗(yàn)。

1.5 治療方法 對照組患者給予小劑量左甲狀腺素鈉片(商品名：優(yōu)甲樂,Merck KGaA,注冊證號H20100523,規(guī)格：50 μg)治療,左甲狀腺素鈉片25 μg/次,每日早餐前口服,1 周后復(fù)查甲狀腺激素,根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予疏肝清熱方加減?；痉剑合愀? g,夏枯草15 g,連翹9 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,生地黃15 g。若心神不寧,加珍珠母25 g；夢多加遠(yuǎn)志15 g；煩熱不眠,急躁易怒加梔子15 g,柴胡15 g,牡丹皮15 g；心悸胸悶加瓜蔞12 g,薤白l4 g,郁金20 g(以上中藥均來自于本院中藥房,按正規(guī)方法炮制)。1 劑/d,水煎至300 ml(醫(yī)院統(tǒng)一煎服),分2 次早晚服。并囑患者在治療期間按時規(guī)律進(jìn)餐,避免煙酒、濃茶、咖啡。兩組均連續(xù)治療3 個月。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床效果,甲狀腺功能及抗體水平,外周淋巴細(xì)胞因子水平,不良反應(yīng)發(fā)生情況。使用化學(xué)熒光方法(試劑盒來自北京科美生物技術(shù)有限公司,批號：S20040080),利用200SE 全自動化學(xué)熒光免疫分析儀(拜耳美國分公司)測量FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TR-Ab、TPO-Ab。使用細(xì)胞儀Accuri C6(美 國BD 公 司) 測 量CCR5、CCR5%、CD30 和CD30%。不良反應(yīng)包括腹瀉、頭暈等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中關(guān)于評估甲狀腺疾病的癥狀改善程度,對兩組患者的不適癥狀進(jìn)行量化分析,在治療前后分別評估1 次。顯效：所有不適的癥狀顯著減輕,計分下降≥70%,甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細(xì)胞因子控制在正常范圍內(nèi),或比治療前的變化率≥60%；有效：所有不適的癥狀有減輕,30%≤計分下降<70%,20%≤甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細(xì)胞因子比治療前的變化率<60%；無效：所有不適的癥狀沒有緩解,甚至有所惡化,計分下降<30%,甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細(xì)胞因子比治療前的變化率<20%。計分下降率=(治療前證候計分-治療后證候計分)/治療前證候積分×100%。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 觀察組的臨床總有效率96.00%明顯高于對照組的68.00%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較 觀察組患者的FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab 水平均低于對照組,TR-Ab 高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較()

表2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者外周淋巴細(xì)胞因子水平比較 觀察組患者的CCR5%、CD30%、CCR5%/CD30%均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者外周淋巴細(xì)胞因子水平比較()

表3 兩組患者外周淋巴細(xì)胞因子水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%(2/25)明顯低于對照組的32.00%(8/25),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

HT 在臨床上比較多見,最終可導(dǎo)致甲減的發(fā)生,有關(guān)統(tǒng)計分析指出,>60%的HT 患者最后會惡化為甲減。HT 的發(fā)病原因尚不明確,現(xiàn)只是認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。而過度分泌TPO-Ab 和TG-Ab,又會間接誘發(fā)甲減。西醫(yī)尚且對此病無特效治療方法,最多使用左甲狀腺素進(jìn)行補(bǔ)充治療,雖然能明顯增加血清中甲狀腺激素濃度,但是卻不能從根本上消除此病對癥狀及體征的影響。疏肝清熱方通過清熱養(yǎng)陰,理氣散結(jié),綜合改善患者的癥狀。此方用香附作為君藥,可疏肝解郁；夏枯草和連翹清熱解毒；黃芪和白術(shù)益氣養(yǎng)陰；生地黃清熱涼血,諸藥共奏清熱養(yǎng)陰,理氣散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),香附能抑制T 淋巴細(xì)胞的活性,減少免疫功能［4］。夏枯草能增加腎上腺功能,而抑制胸腺和脾臟的功能,故可抑制免疫功能［5］。連翹的提取物能部分干擾T 淋巴細(xì)胞的繁殖［6］。而黃芪被擁有免疫雙向調(diào)節(jié)作用,在免疫功能過度激活的狀態(tài)下,可抑制免疫功能［7］。白術(shù)多糖可以增加小鼠脾臟的重量,加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的活性［8］。生地黃可以顯著緩解“陰虛”模型小鼠的皮質(zhì)醇激素,抑制其巨噬細(xì)胞Ia 抗原的異常興奮,可部分減少免疫功能［9］。此次試驗(yàn)證實(shí),疏肝清熱方能明顯減少HT 患者的TPO-Ab、TG-Ab 抗體濃度,改善甲狀腺功能。說明此方是通過控制甲狀腺的細(xì)胞免疫功能,來緩解不適癥狀,并減少甲狀腺細(xì)胞的損傷,阻止病情惡化。一般狀態(tài)下,Th1和Th2 細(xì)胞都是經(jīng)過自身分泌一種細(xì)胞因子,并由此產(chǎn)生免疫活動,兩者的濃度一直是一個動態(tài)變化的過程,并保持一定的平衡,而其他原因?qū)烧叩钠胶馄茐?就會誘發(fā)炎癥的出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn),疏肝清熱方可明顯糾正Th1 和Th2 細(xì)胞的平衡,減輕炎性癥狀［10］。

綜上所述,聯(lián)合使用疏肝清熱方加減與小劑量左甲狀腺素鈉片治療HT,效果明顯,同時可以改善患者的抗體水平,而且安全性較好,值得推廣。