廖芳，侯銘，藺波，李萍

（1 新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830011）

癌癥為常見且多發(fā)的疾病，治療復(fù)雜、反復(fù)住院，較普通患者心理狀態(tài)復(fù)雜。研究顯示，腫瘤患者在確診和治療期間焦慮、 抑郁發(fā)生率分別為40.8%和48.0%［1］，自殺的可能性是普通人的2 倍［2］。敘事護(hù)理［3］是指以敘事為方法和工具，患者以講故事的方式表達(dá)自己對(duì)疾病的認(rèn)知，護(hù)士在患者敘事過程中找問題的所在，進(jìn)行歸納和吸收并回應(yīng)患者的敘事，讓患者在敘事中重構(gòu)對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度和觀念，改善其疾病行為的心理護(hù)理方法。研究顯示［4-5］，應(yīng)用敘事護(hù)理對(duì)癌癥患者進(jìn)行心理護(hù)理有助于改善患者的負(fù)面情緒，減輕心理痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。腫瘤科護(hù)士是為癌癥患者提供護(hù)理服務(wù)的主體，其敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度以及行為直接影響腫瘤護(hù)士對(duì)患者實(shí)施敘事護(hù)理的質(zhì)量。本研究調(diào)查腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度及行為現(xiàn)狀及影響因素，為腫瘤科護(hù)士開展敘事護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，2020年12月—2021年1月用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)烏魯木齊市5 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的492 名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤科、放/化療科工作1年以上；在職、注冊(cè)護(hù)士；知情同意參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)培、實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士；因外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、休假等無法參與調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧硖顚憰r(shí)間少于4 min，答案呈波浪形或連續(xù)8 個(gè)題目選擇相同選項(xiàng)。應(yīng)用樣本量公式計(jì)算［6］，樣本量=自變量數(shù)×（10-20），并考慮20%的遺失或無效問卷。本研究使用的量表最大維度數(shù)為7 個(gè)，經(jīng)計(jì)算得出所需樣本量為165 例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究調(diào)查工具分為3 部分：①一般資料問卷，包括性別、年齡、工齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)。②有關(guān)敘事護(hù)理發(fā)展的開放性提問（敘事護(hù)理知曉情況、開展敘事護(hù)理的好處以及阻礙敘事護(hù)理實(shí)施的原因）。③敘事護(hù)理知信行調(diào)查問卷由黃輝［7］編制，包括敘事護(hù)理知識(shí)（6個(gè)題目）、敘事護(hù)理態(tài)度（8 個(gè)題目）、敘事護(hù)理行為（8 個(gè)題目）3 個(gè)維度，共22 個(gè)條目，各條目均以Likert 5 級(jí)評(píng)分法按選項(xiàng)順序依次賦1～5 分，知識(shí)總分6～30 分、態(tài)度總分8～40 分、行為總分8～40 分，每條目得分相加得到問卷總分，總分22～110 分，分?jǐn)?shù)越高說明敘事護(hù)理知信行水平越高。該問卷Cronbach α 系數(shù)為0.846。資料分析前對(duì)問卷再次進(jìn)行信效度檢測(cè)，Cronbach α 系數(shù)為0.844。

1.2.2 調(diào)查方法 研究采用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放電子問卷，問卷開始前設(shè)置知情同意選項(xiàng)，采用匿名方式填寫。問卷發(fā)放前與各單位護(hù)理部聯(lián)系，將問卷填寫要求、注意事項(xiàng)等進(jìn)行具體說明，由護(hù)理部聯(lián)系科護(hù)士長(zhǎng)將問卷鏈接發(fā)送至護(hù)士工作群。調(diào)查時(shí)間20d，為避免問卷重復(fù)填寫和保證問卷的完整，問卷設(shè)置一個(gè)IP 只能回答一次且必須每個(gè)選項(xiàng)完成后才能提交。網(wǎng)絡(luò)提交問卷共計(jì)534 份，經(jīng)篩選后獲得有效問卷492 份，有效回收率92.13%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。計(jì)量資料采用±S 進(jìn)行描述，不同特征腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知信行得分比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和單因素方差分析；多因素分析采用多重線性回歸，各維度水平的相關(guān)性采用Pearson 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為得分及總分情況

腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)得分 （24.01±3.83）分，態(tài)度得分（32.19±4.45）分，行為得分（30.52±4.73）分，總分（86.74±10.15）分。

2.2 腫瘤科護(hù)理人員敘事護(hù)理知曉情況

492 名護(hù)士中260 名（52.85%）從未聽說過敘事護(hù)理，193 名（39.23%）聽過敘事護(hù)理，但對(duì)此不甚熟悉，僅有28 名（5.69%）和11 名（2.24%）腫瘤科護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理比較熟悉或非常熟悉。了解敘事護(hù)理的途徑為主要有講座84 名（18.40%）、 培訓(xùn)84 名（18.40%）、書籍刊物119 名（26.00%）、網(wǎng)絡(luò)170 名（37.20%）。

開放性問答中共有228 名對(duì)敘事護(hù)理發(fā)展提出想法，大部分護(hù)理人員202 名（88.5%）認(rèn)為開展敘事護(hù)理能帶來諸多益處并支持臨床開展敘事護(hù)理，其益處可對(duì)歸納為患者方面：①增加護(hù)患之間的交流，提升相互信任，了解患者的真實(shí)情感，增加患者心理安全感。②提升患者及家屬住院滿意度。③提高患者治療依從性。護(hù)士方面：①提升工作幸福感和共情能力。②通過交流及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的護(hù)理需求以及心理問題。③全面了解患者的社會(huì)支持情況，提供針對(duì)性護(hù)理需求。醫(yī)院方面：①緩和護(hù)患關(guān)系。②體現(xiàn)護(hù)理人文關(guān)懷，提升護(hù)理質(zhì)量。③增加醫(yī)院影響力。部分護(hù)理人員26名（11.40%）提出影響敘事護(hù)理開展的因素，主要有：①護(hù)理工作繁忙，無時(shí)間傾聽患者敘事。②文化差異與語言交流障礙影響溝通。③管理者不重視，缺乏相關(guān)培訓(xùn)。

2.3 不同特征腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較

納入7 項(xiàng)單因素進(jìn)行敘事護(hù)理知識(shí)、 態(tài)度、行為各維度得分及總分比較。結(jié)果顯示，不同性別和婚姻比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0.05）；其中有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)的項(xiàng)目見表1。

表1 不同特征腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、 態(tài)度、 行為得分及總分比較（n=492；分，±S）

表1 不同特征腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、 態(tài)度、 行為得分及總分比較（n=492；分，±S）

注：①總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目：不同職稱兩兩比較，護(hù)士與護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師比較，均P<0.05；不同護(hù)齡兩兩比較，≤10與11-20年、≥21年比較，均P<0.05；不同學(xué)歷兩兩比較，中專與大專、本科及以上比較，均P<0.05；不同年齡兩兩比較，＜30歲與＞36歲比較、31-35歲與＞36歲比較均P<0.05。②知識(shí)維度不同年齡兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目：＜30與＞36歲比較、31-35歲與＞36歲比較均P<0.05。

項(xiàng)目n知識(shí)態(tài)度行為總分職稱護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師158 222 89 23 FP 23.76±3.90 23.86±3.71 24.09±4.05 24.65±3.50 1.478 0.220 32.15±4.28 31.66±4.08 33.04±4.08 34.35±3.82 4.032 0.008 31.59±4.47 29.53±4.84 30.98±4.53 30.87±4.43 6.467<0.001 87.50±10.05 85.05±10.35 88.72±9.92 89.87±7.09 4.289 0.005護(hù)齡(歲)≤10 11～20≥21 326 130 36 FP 24.18±3.70 23.65±4.25 23.81±3.37 0.972 0.379 32.60±4.28 31.31±4.74 31.67±4.52 4.271 0.014 31.25±4.70 29.76±4.64 26.61±2.53 19.202<0.001 88.04±9.75 84.72±11.07 82.08±7.62 9.355<0.001學(xué)歷中專大專本科及以上7 198 287 FP 23.71±3.35 23.21±4.16 24.58±3.50 7.725<0.001 30.00±8.16 30.71±4.37 33.27±4.08 21.899<0.001 27.00±3.32 29.29±4.87 31.45±4.43 15.066<0.001 80.71±11.21 83.21±10.43 89.30±9.13 24.491<0.001年齡(歲)＜30 31～35＞36 273 119 100 FP 24.18±3.61 24.34±3.89 23.16±4.26 3.219 0.041 32.63±4.27 32.24±4.48 32.19±4.45 5.400 0.005 31.32±4.61 30.91±4.83 27.87±3.94 21.686<0.001 88.14±9.61 87.49±10.73 81.97±9.53 14.724<0.001職務(wù)責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)其他409 34 49 FP 24.08±3.92 23.88±3.76 23.57±3.89 0.403 0.668 32.20±4.34 33.24±3.91 31.41±4.83 1.699 0.184 30.80±4.76 28.82±3.66 29.35±4.81 4.47 0.012 87.07±10.31 85.94±8.21 84.33±9.85 1.722 0.180

2.4 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為得分相關(guān)性分析

腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為各維度得分進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，敘事護(hù)理知識(shí)與態(tài)度（r=0.346）、知識(shí)與行為（r=0.269）、態(tài)度與行為（r=0.570）之間均呈正相關(guān)（均P＜0.001）。

2.5 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為及總分影響因素的多重線性回歸分析

以腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理各維度得分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量并對(duì)其賦值并進(jìn)行多重線性回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。（職稱：護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4 ；護(hù)齡：≤10年=1，11～20年=2，≥21年=3；學(xué)歷：中專=1，大專=2，本科及以上=3；年齡：≤30 歲=1，31～35 歲=2，≥36 歲=3；職務(wù)：責(zé)任護(hù)士=1，護(hù)士長(zhǎng)=2，其他=3）進(jìn)入回歸方程的變量為職稱、工齡、學(xué)歷、年齡，見表2。由表2可見，護(hù)齡、學(xué)歷和職稱是腫瘤科護(hù)士知信行的影響因素（均P<0.05），共同解釋其14.8%的變異。

表2 臨床護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為及知信行總分的多重線性回歸分析(n=492）

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知曉情況分析

本研究顯示，52.85%腫瘤科護(hù)理人員從未聽說過敘事護(hù)理，39.23%聽過敘事護(hù)理，但對(duì)此不甚熟悉，僅5.69%和2.24%護(hù)理人員對(duì)敘事護(hù)理較熟悉或非常熟悉。由此可見敘事護(hù)理在腫瘤科普及范圍不廣泛，大部分腫瘤科護(hù)理人員對(duì)敘事護(hù)理的了解和接觸較少。網(wǎng)絡(luò)（37.20%）和書籍刊物（26.00%）是護(hù)理人員了解敘事護(hù)理的主要途徑，這與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)廣泛應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域，為醫(yī)護(hù)人員獲取新知識(shí)、新理念提供便捷途徑有關(guān)。培訓(xùn)（18.40%）和講座（18.40%）次之，這與敘事護(hù)理在腫瘤科普及不廣泛，知曉率低有關(guān)。在國(guó)外，敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)提出的時(shí)間久遠(yuǎn)且發(fā)展成熟，大量國(guó)外臨床實(shí)踐表明，將敘事護(hù)理應(yīng)用于腫瘤患者對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系［8］、提升患者住院滿意度和幸福感、減輕患者不良情緒［9-10］等有重大作用。醫(yī)院開展培訓(xùn)和學(xué)習(xí)講座是促進(jìn)醫(yī)院了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)前沿與進(jìn)展的常見方式，開辦講座是醫(yī)院推廣新技術(shù)、新理念最有效的途徑。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)充分利用這一便捷途徑促進(jìn)敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)的普及和臨床實(shí)踐。

3.2 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀及相關(guān)性分析

本研究對(duì)象知識(shí)、態(tài)度及行為維度得分處于中上水平，需繼續(xù)保持并進(jìn)一步提高，行為得分率最低，可能與敘述護(hù)理本身是一個(gè)以傾聽交流為主的護(hù)理活動(dòng)而臨床護(hù)理工作量大，護(hù)士更多時(shí)間與患者交流，二者之間出現(xiàn)沖突，臨床護(hù)士以臨床護(hù)理工作為主，影響敘事護(hù)理行為的實(shí)施有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士護(hù)理知信行總分（86.74±10.15）分，處于中等水平，這與有關(guān)研究結(jié)果一致［11］。其原因可能是社會(huì)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷從生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者的需求隨之變化，促使護(hù)理人員不斷更新護(hù)理理念，加之國(guó)家政策［12-13］大力支持人文關(guān)懷回歸推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。本研究中敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為間正相關(guān)（P＜0.05）。知識(shí)與行為間的相關(guān)性相對(duì)較弱（r=0.269），呈現(xiàn)出知而不行的局面。腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)掌握水平較好、態(tài)度積極但化為實(shí)際行動(dòng)水平較低，分析可能與以下原因有關(guān): ①護(hù)士病房工作量大，護(hù)士與患者交流時(shí)間少。②溝通技巧以及敘事護(hù)理技術(shù)缺乏。本研究部分腫瘤科護(hù)士表示，面對(duì)患者的敘事時(shí)不知道作何回應(yīng)。腫瘤科患者身患重疾，情緒和心理與其他科室患者存在差異，常規(guī)溝通不能了解患者的真實(shí)情感需求。研究顯示［14］，護(hù)士須經(jīng)過一定培訓(xùn)才能為患者提供有效的敘事護(hù)理措施?？剖易o(hù)理管理者可以靈活應(yīng)用信息化技術(shù)如釘釘、微信公眾號(hào)、微信工作群等途徑為科室護(hù)理人員分享敘事護(hù)理、人際溝通技巧等學(xué)習(xí)資源。

3.3 腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知信行的影響因素分析

3.3.1 職稱 職稱是影響腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知信行總分及其各維度的因素（均P<0.05）。分析其原因可能與高職稱護(hù)士在臨床工作中專業(yè)水平較高、工作能力較強(qiáng)、自主學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)有關(guān)。同時(shí)，高職稱的護(hù)士在科室承擔(dān)教學(xué)、科研、病房管理等工作，對(duì)新的護(hù)理理念更敏銳，也更愿意在護(hù)理工作中實(shí)踐新的護(hù)理模式。這提示護(hù)理管理者根據(jù)科室護(hù)士特征進(jìn)行分層次培養(yǎng)，給予低年資護(hù)士更多外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，開拓視野了解護(hù)理發(fā)展新前沿。同時(shí)也充分利用高年資的護(hù)士帶動(dòng)科室低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)、實(shí)踐的主動(dòng)性。

3.3.2 護(hù)齡 護(hù)齡是腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知信行總分及行為維度的影響因素（均P＜0.01）。這與有關(guān)報(bào)道［15］不一致?？赡苁且?yàn)槟[瘤科特殊的工作環(huán)境，護(hù)士長(zhǎng)期面對(duì)充滿負(fù)性情緒的患者，長(zhǎng)時(shí)間暴露在癌癥患者及家屬的不良情緒中，護(hù)士易出現(xiàn)情緒耗竭、職業(yè)倦怠。護(hù)齡短的護(hù)士較護(hù)齡長(zhǎng)的經(jīng)歷少對(duì)工作充滿熱情，故敘事護(hù)理行動(dòng)水平較高。研究顯示［16］，工作年限短的護(hù)士共情疲勞癥狀相對(duì)輕微，而工作年限越長(zhǎng)，護(hù)士越易出現(xiàn)共情疲勞。這提示醫(yī)院管理者根據(jù)病房需求適當(dāng)增加護(hù)理人力資源、 注重護(hù)士的個(gè)人職業(yè)規(guī)劃，關(guān)注腫瘤科護(hù)士的心理健康水平，定期開展心理健康講座，提高護(hù)士自身情緒調(diào)節(jié)能力，調(diào)動(dòng)工作積極性。

3.3.3 學(xué)歷 學(xué)歷是腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和知信行總分的影響因素（均P＜0.01）。分析原因，一是學(xué)歷對(duì)護(hù)士掌握知識(shí)、技能的能力有影響。學(xué)歷越高知識(shí)面越寬，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)，能主動(dòng)應(yīng)用各種途徑學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。二是教育的側(cè)重點(diǎn)不同，大專及以下學(xué)歷的培養(yǎng)偏重于臨床技能，專業(yè)知識(shí)夠用即可，而本科及以上學(xué)歷的護(hù)士在校時(shí)間長(zhǎng)，有機(jī)會(huì)系統(tǒng)全面的接受專業(yè)知識(shí)、技能、職業(yè)認(rèn)知及規(guī)劃等全面的教育，對(duì)護(hù)理職業(yè)認(rèn)同、角色職責(zé)認(rèn)識(shí)更深刻，因此敘事護(hù)理的知識(shí)儲(chǔ)備及態(tài)度更好。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)健全繼續(xù)教育制度，鼓勵(lì)臨床護(hù)士通過繼續(xù)教育提升專業(yè)知識(shí)和文化程度；同時(shí)，對(duì)低學(xué)歷臨床護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，提升對(duì)敘事護(hù)理的認(rèn)知，形成積極正確的態(tài)度。

3.3.4 年齡年齡是腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理知識(shí)的影響因素（P＜0.01）?？赡苁桥c不同年齡段護(hù)士所受的教育有關(guān)，近幾年來護(hù)理領(lǐng)域高度重視護(hù)理人文課程建設(shè)，加強(qiáng)人文教育［15，17］，醫(yī)學(xué)院校［18-19］也通過開展人文護(hù)理專業(yè)來提升護(hù)生的人文護(hù)理能力，年齡小的護(hù)士有機(jī)會(huì)在學(xué)校接受系統(tǒng)的人文護(hù)理教育，故敘事護(hù)理水平相對(duì)較高。而年齡大的護(hù)士因?yàn)闆]有經(jīng)歷過系統(tǒng)的人文護(hù)理課程培訓(xùn)，理論知識(shí)相對(duì)缺乏，在護(hù)理工作中憑經(jīng)驗(yàn)為患者提供人文關(guān)懷護(hù)理。建議臨床護(hù)理管理者為護(hù)士提供相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，在科室日常學(xué)習(xí)中年輕護(hù)士在科室為分享人文護(hù)理理論知識(shí)學(xué)習(xí)，年長(zhǎng)護(hù)士講解護(hù)患相處的溝通經(jīng)驗(yàn)與技巧，達(dá)到相互促進(jìn)共同進(jìn)步的目的。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士敘事護(hù)理普及不容樂觀，知曉程度僅47．56%。腫瘤科護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的知信行水平處于中等水平，行為有待提高。護(hù)理管理者需要采取措施加強(qiáng)對(duì)敘事護(hù)理的宣傳和培訓(xùn)；同時(shí)，根據(jù)科室護(hù)士的特質(zhì)進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的認(rèn)知，并將其轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。本研究應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)采用隨機(jī)整群抽樣方法僅對(duì)一市進(jìn)行橫斷面調(diào)查，可能存在樣本代表性不足。影響因素的只納入了研究者一般特征。建議未來研究納入更多地區(qū)、將護(hù)士的性格、心理特質(zhì)等進(jìn)行更深入更全面的分析。