劉媛，畢鈺琪，王峻

（1 昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南昆明，650021；2 云南中醫(yī)藥大學護理學院，云南昆明，650500）

圍術期疼痛會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響患者術后早期活動和康復［1］。研究結果顯示［2-3］，我國至少60%的患者在圍手術期均遭受過中度以上的疼痛。臨床上，一般采用疼痛強度來描述和評估疼痛情況，但因疾病、手術或損傷等因素，影響醫(yī)護人員對患者疼痛情況的評估［4］。近年來，疼痛災難化（pain catastrophizing，PC）日益成為國外疼痛心理學領域的研究熱點，研究結果顯示［5］，疼痛災難化與疼痛強度相關，且能預測某些病種的術后疼痛強度，其作為疼痛心理的一個重要特征，與疼痛感知、疼痛適應方式、疼痛致殘、阿片類藥物使用量密切相關。由于國內(nèi)對疼痛災難化的研究起步較晚［6］。為此，本文旨在通過綜述疼痛災難化的評估及其在圍術期疼痛相關健康結局的研究現(xiàn)狀，為術后實施疼痛心理干預提供參考。

1 疼痛災難化概念

WILLIAMS 和CRAIG 將疼痛定義為“疼痛是與現(xiàn)存或潛在組織損傷有關的痛苦經(jīng)歷，具有感覺、情感、認知和社交成分”［7］。該概念突出了疼痛的痛苦感，認可了認知和社交在疼痛中的作用。有學者認為［8］，疼痛經(jīng)歷是一個多階段的過程，與心理痛苦、人格特質(zhì)和應對策略的態(tài)度緊密相關。疼痛災難化作為疼痛的痛苦感受中一個不可忽視的因素，影響患者對疼痛的感受、認知和應對［9］，且這種影響可以持續(xù)至術后數(shù)月乃至數(shù)年［10］。疼痛災難化是個體對待疼痛的一種心理認知，以①沉思：過度關注疼痛感受，無法控制反復思考與恐懼疼痛；②放大：夸大疼痛對負面后果的威脅；③無助：相信自己無法改變疼痛的絕望［11］為特征。

2 疼痛災難化的評估工具

2.1 疼痛災難化量表

1995年由SULLIVAN 等［12］制定了專門評估成年人疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale，PCS），量表包括沉思、放大、無助3 個維度，①沉思維度包括8-焦慮地等待疼痛消失，9-無法從疼痛上分散注意力，10-忍不住想這可真是疼啊，11-忍不住想讓疼痛趕快徹底消失吧4 個條目；②放大維度包括6-害怕疼痛會變本加厲，7-不?；叵肓硪恍┩纯嗟慕?jīng)歷，13-懷疑這下自己要出大問題了3 個條目條目；③無助維度包括1-總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡，2-感覺自己撐不下去了，3-感覺太難熬了，心想永遠都不會好轉了，4-感到它比自己更強大，太可怕了，5-想自己再也受不了這種痛苦了，12-沒有任何辦法減輕痛楚6 個條目。條目采用Linket 5 級評分法，按照“從來沒有、偶爾、適度、很多時候、總是如此”評估成人的災難化的強度和頻率，分別記0～4 分，總分0～52 分，得分越高表示患者疼痛災難化思維越嚴重。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0．87。2008年后由YAP 等［13］進行漢化，包含了原量表3個維度13 個條目，其內(nèi)容和條目評分與PCS 基本保持一致。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.93。

2003年CROMBEZ 等［14］在PCS［12］的基礎上制定了兒童疼痛災難化量表（pain catastrophizing scale for children ，PCS-C），維度及條目內(nèi)容與PCS 相同，只是在每個條目前都增加了“當我疼痛時”一句便于兒童理解，且Linket 5 級評分改為“一點也不、輕微、中等、嚴重、極其”，僅評估疼痛強度。CROMBEZ［14］選擇857 名兒童和青少年（年齡在8～16 歲）對量表有效性和穩(wěn)定性進行了驗證，結果顯示，PCS-C 是評估兒童和青少年疼痛災難化的有效且穩(wěn)定的工具。但由于兒童的情緒和認知較成人更不穩(wěn)定，易受照顧者影響，為了更全面地評估患兒疼痛情況，2006年GOUBERT 等［15］制定了適用患兒父母的疼痛災難化評估量表（pain catastrophizing scale for parent ，PCS-P），不同于上述兩個量表的地方在于此量表要求父母對患兒可能產(chǎn)生的疼痛災難化傾向進行評估，該量表的維度及條目內(nèi)容不變，只是在條目提示語中把原來的“當我疼痛時”改為了“當我的孩子有疼痛時”。條目采用Linket 5 級評分，同樣也僅評估疼痛強度。2014年PIELECH 等［16］對兒童和父母版災難化量表（PCS-C/ P）進行了大樣本研究，提出原表中的第7 和第8 條存在偏移，且相關性最低，會影響原量表效應建議刪去，修訂后11 個條目的PCS-P 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.939，PCS-C 的Cronbach’s α系數(shù)為0.942。2017年DURAND［17］等對PSC-C/P的有效性進行研究，最后保留6 項條目的PSC-C/P（即只保留了1、13、7、5、12、9）通過對689 名兒童和888 名父母的調(diào)查，結果顯示，保留6 項條目的PSC-C/P 簡短便捷，更適用于評估兒童及其父母短期內(nèi)的疼痛災難化狀態(tài)。以上兩個量表均能有效地評估兒童及其父母的疼痛災難化，但僅為單一量表，實踐研究中疼痛災難化量表還常與焦慮、抑郁量表、 正負情緒擴展量表等其他疼痛情緒或心理量表合用。

2.2 術前情緒壓力測量量表

2016年CAUMO 等［18］制定簡短術前情緒壓力測量量表 （brief measure of emotional preoperative stress，B-MEPS），該量表從狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI-ST） 的簡化版本、蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表（Montgomeryasberg depression rating scale，MADRS）、 世界衛(wèi)生組織（WHO）的自我報告調(diào)查表（self-reporting question-naire-20，SRQ-20）-用于測量輕度精神疾?。⑽磥淼淖晕艺J知調(diào)查表（future self-perception questionnaire，F(xiàn)SPQ）中摘取24 個條目組成初表，經(jīng)德爾菲法后僅保留15 個條目，該量表對患者術前情感進行廣泛的評估（如我感到焦慮？ 感到抑郁？過分擔憂疼痛？如何描述絕望情緒等），答案共設4個等級（一點也不、有點、中等、非常），＞13 分即有風險，分數(shù)越高表示風險越高，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83，B-MEPS 指數(shù)與疼痛災難化呈正相關，相關系數(shù)為0.37。2020年，WOLNEISTER 等［19］將該量表用于150 例接受泌尿、婦科、直腸和骨科重大手術的麻醉風險評分 （acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASS）2 級和3 級的成年患者術前情緒壓力的測評中，結果顯示，術前情緒壓力升高的患者術后表現(xiàn)出更高的疼痛水平且B-MEPS可以檢測出術后容易遭受嚴重疼痛的個體，該量表在綜合評估術前情感狀態(tài)上體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。心理認知因素為疼痛管理提供了一個全新的認識視角，但也對臨床工作提出了新的挑戰(zhàn)，未來要求高效快捷全面的圍術期疼痛評估和高危疼痛患者識別已是必然趨勢。雖然B-MEPS 量表制定的時間較短，臨床實用價值有待檢驗，但它仍為臨床治療和護理對患者情感狀態(tài)評估提供了參考價值。目前，B-MEPS 量表尚無國內(nèi)漢化版。

3 疼痛災難化與相關圍術期結局

3.1 疼痛災難化與疼痛預測

1 篇納入35 篇高質(zhì)量文獻的系統(tǒng)綜述［20］結果表明，具有疼痛災難化思維的患者在術后報告疼痛次數(shù)更多。一項針對1490 例接受不同手術患者術后5d 的調(diào)查結果顯示［21］，疼痛災難化、術前疼痛和自身預期疼痛是患者對手術恐懼最重要的預測因子。王洋［22］研究結果顯示，疼痛自我效能感與疼痛災難化等因素在預測患者術后急性疼痛上存在交互作用；王春生等［23］認為，全膝關節(jié)置換術患者術前均表現(xiàn)出明顯的疼痛災難化現(xiàn)象，并對術后慢性疼痛及關節(jié)功能產(chǎn)生影響。還有的研究結果顯示［24-25］，疼痛災難化水平增高時會直接增加患者慢性疼痛的發(fā)生率、降低術后生活質(zhì)量、增強疼痛程度。術后急性疼痛轉化為術后慢性疼痛常與疼痛相關干擾情緒（占28%）如焦慮、抑郁、疼痛災難化、一般心理困擾及睡眠 （占30%） 和生活享受 （占30%）等有關［26］。骨關節(jié)炎患者中高水平的疼痛災難化可致其疼痛長期維持并惡化［27］，單純四肢肌肉骨骼骨折患者傷后6 個月的慢性疼痛預測因子中也包括了疼痛災難化［28］。相關學者［29-30］在對疼痛災難化與急性疼痛強度、 慢性疼痛發(fā)展相關研究結果表明，疼痛災難化能預測術后的高風險疼痛。但疼痛災難化作為一個心理因素，本身也會受到個體差異、談話環(huán)境、評估人員、文化背景、疾病等因素的影響，較不穩(wěn)定，因此在進行疼痛預測模型建立的研究時應綜合考慮患者心理與生理指標，體現(xiàn)疼痛的多維性，保證預測結果的個體化和準確性。

3.2 疼痛災難化與負性心理

2016年SOBOL 等［8］的1 項Meta 分析結果指出，疼痛災難化、疼痛預期、焦慮、抑郁和樂觀情緒均與術后急性疼痛顯著相關。葉曉軒等［31］研究發(fā)現(xiàn)，心理變量與術后急性疼痛之間存在一定關系，疼痛災難化與疼痛自我效能感能夠預測急性術后疼痛強度，災難化水平越高、疼痛自我效能感水平越低，個體報告的急性術后疼痛越強?？拙S維等［32］在探究全膝關節(jié)置換術后患者急性疼痛的影響因素中發(fā)現(xiàn)，抑郁、疼痛災難化等是術后急性疼痛的危險因素。疼痛作為一種負性的機體反應，其和負性心理或情緒聯(lián)系在一起，尤以疼痛災難化最為突出。PINTO 等［33］研究結果表明，只有由疼痛災難化介導的焦慮才會影響術后急性疼痛的強度，手術前的自身焦慮不會影響術后急性疼痛的強度。災難化思維和負性情緒會使個體疼痛耐受性降低，敏感度增高［34］，加劇患者的災難化思維；而消極認知又會增強個體對負性情緒與疼痛刺激的感知，當個體處于高焦慮及抑郁、高災難化時又愈加傾向于消極思考。因此需對災難化與負性情緒相關性的研究，但目前相關的研究較少。

3.3 疼痛災難化與阿片類藥物使用

BRUMMETT 等［35］在對519 例全關節(jié)置換術患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，異常的中樞疼痛處理可預測術后患者阿片類藥物的使用量；VALDES 等［36］對852例全關節(jié)置換術后患者4年間的阿片類鎮(zhèn)痛藥使用情況進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，疼痛災難化程度高的患者可能會增加阿片類藥物和其它止痛藥的用量。還有的研究認為，疼痛患者中一般性焦慮、抑郁、疼痛災難化和止痛藥的使用量之間有間接正相關關系，其中疼痛災難化與止痛藥之間存在多變量正相關關系［37］；高水平的疼痛災難化有導致內(nèi)源性阿片肽疼痛控制系統(tǒng)功能障礙的風險［36］；表現(xiàn)出更多如疼痛災難化一類負性心理認知的患者，他們對阿片鎮(zhèn)痛的反應更大，但發(fā)生副作用的風險也較高［38］。然而DUNN 等［39］研究結果發(fā)現(xiàn)，當控制了年齡、性別、術前使用阿片類藥物和手術類型后，較高災難化水平的患者與阿片類藥物使用量增加或康復質(zhì)量沒有相關性。上述研究表明，疼痛災難化與阿片類藥物用量間的相關性在急慢性疼痛中可能存在差異，還需要更多高水平研究結果說明此種差異存在的確切性及其存在原因與發(fā)生機制。

3.4 疼痛災難化與運動康復

疼痛災難化可能也會導致運動恐懼，而恐懼回避信念和疼痛強度、殘疾間存在正相關關系，且與焦慮、抑郁等癥狀常相伴存在［40］。KOVACS 等［41］認為，疼痛災難化是慢性疼痛綜合征患者殘疾的獨立決定因素。1 項針對腰椎融合術患者的調(diào)查結果表明［42］，術前疼痛災難化得分雖然能預測腰痛程度和術后2～3年內(nèi)的功能性殘疾。RAMIREZ 等［43］對132 例急性腰背痛患者的調(diào)查結果表明，疼痛災難化是疼痛經(jīng)歷中的一個主要變量，在急性疼痛時與殘疾有著顯著的直接聯(lián)系，而焦慮敏感性似乎是災難化思維的重要先決條件。然而NICHOLAS 等研究結果顯示［44］，雖然軀干肌肉的僵硬度與疼痛恐懼-回避模型、運動恐懼感相關，但與疼痛災難化無關，可能是因為應對災難化和殘障的方式不以軀干僵化表現(xiàn)出來。肌肉活動很大程度上取決于對疼痛的態(tài)度［45］，運動致殘與疼痛恐懼認知有關［46-47］。以上研究表明，疼痛災難化與運動康復效果的關系存在爭議。因此，疼痛災難化與運動恐懼感的相關性或在術后長期隨訪的康復理療效果中的作用，是疼痛災難化未來的研究方向之一。

4 小結

疼痛災難化在整個疼痛經(jīng)歷演變期間都發(fā)揮著作用，且可能與較多疼痛相關結局事件關聯(lián)，如負性心理、疼痛預測、阿片類藥物使用量和運動恐懼等，未來可通過設計嚴謹?shù)呐R床試驗探索災難化在疼痛各結局事件中的作用，并進一步證明疼痛災難化與運動恐懼感的相關性或在術后康復效果中的作用。