西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 (陜西 西安 710061)

董亞玲*

室壁瘤是冠心病患者發(fā)生心肌梗死后，梗死區(qū)域的室壁變薄、擴(kuò)張、心肌層壞死，纖維瘢痕逐漸取代壞死心肌，梗死區(qū)心室壁朝外膨出所形成，主要發(fā)生于心臟左室，尤其以心尖部位多見[1]。形成室壁瘤后，心室形態(tài)從類橢圓形變?yōu)榻魄蝮w，引起室壁張力、心肌耗氧量以及舒張末期壓力增大，導(dǎo)致心室擴(kuò)張，影響患者心功能[2]。目前臨床治療心尖室壁瘤主要以外科手術(shù)為主，心尖室壁瘤切除術(shù)是目前常用手段。但采用心尖室壁瘤切除術(shù)治療室壁瘤對(duì)心功能的影響缺乏有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前臨床認(rèn)為磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是檢測(cè)心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其價(jià)格較昂貴，且心內(nèi)植入物患者無(wú)法使用。隨著超聲心動(dòng)檢查技術(shù)逐漸發(fā)展，三維超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)技術(shù)因無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床廣泛使用，但TTE對(duì)采用心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能的評(píng)估價(jià)值目前研究較少[3]。故本文回顧分析我院收治的心尖室壁瘤行切除術(shù)患者M(jìn)RI、TTE檢查情況，探討MRI及TTE對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)治療后心功能評(píng)估 價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2017年7月至2019年7月我院收治的80例心尖室壁瘤行切除術(shù)治療患者臨床病案資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為室壁瘤且需行心尖室壁瘤切除術(shù)者；術(shù)前、術(shù)后均經(jīng)TTE和MRI檢查；年齡≥18歲；符合心尖室壁瘤切除術(shù)指征者；心功能NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)；15%≤左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在人工機(jī)械瓣膜置換手術(shù)史；中度以上瓣膜反流、狹窄；心臟心室或心房形成血栓；合并原發(fā)性心肌病、先天性心臟??；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。80例患者中男43例，女37例；年齡49～76歲，平均年齡(67.84±5.32)歲；室壁瘤頸寬度16～52mm，平均室壁瘤頸寬度(45.25±4.33)mm；室壁瘤體深度10～29mm，平均室壁瘤體深度(24.31±3.97)mm；心功能分級(jí)NYHAⅡ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)19例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法心臟MRI檢查：所有患者于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月行心臟MRI檢查。采用GE 750 3.0T磁共振掃描儀，通過(guò)呼吸門控、心電門控技術(shù)，行MR成像。采用FIESTA序列，層間距1mm，層厚為6mm，矩陣224×160，TE 7.4ms，TR 68ms，讓患者每次屏氣8～10s，信噪比為70%。取與室間隔相垂直的短軸位，自心底掃描到心尖。心肌灌注成像通過(guò)GFRET序列，層間距1mm，層厚10mm，矩陣224×160，TR 3.4ms，TE 7.4ms，共采集40個(gè)動(dòng)態(tài)，短軸為8～10層，四腔1層，TI 111ms。根據(jù)劑量0.2mmoL/kg，以3mL/s速度注入Gd-DTPA對(duì)比劑，隨即以相同速度加入20mL生理鹽水，開始逐層掃描心底至心尖、二腔心、四腔心。圖像采集后上傳到GE Repotcard工作站進(jìn)行圖像分析。由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師測(cè)量并計(jì)算數(shù)據(jù)，每個(gè)數(shù)據(jù)均測(cè)量3次并取均值。

超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者于術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月行TTE檢查。采用飛利浦7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備X5-1探頭。取患者左側(cè)臥位，超聲心動(dòng)圖檢查同時(shí)同步記錄心電圖、心率指標(biāo)。將探頭行常規(guī)二維、三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，經(jīng)胸骨旁邊的左室長(zhǎng)軸切面測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。再經(jīng)四腔心切面切換Heart Model模式采集靜息狀態(tài)下圖像，待心室內(nèi)膜清晰顯示后，應(yīng)用X-plane模式采集同心動(dòng)周期兩腔和四腔心切面圖。采集完成后采用Heart Model軟件測(cè)量左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)，LVEF，每搏輸出量(stroke volume，SV)。以上數(shù)據(jù)均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師測(cè)量并計(jì)算數(shù)據(jù)，每個(gè)數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取均值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)心臟MRI參數(shù)：根據(jù)心臟MRI檢查結(jié)果，記錄所有患者術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF。超聲心動(dòng)圖參數(shù)：根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，記錄所有患者術(shù)前1周、術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV，計(jì)算每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)，SVI=SV/體表面積，心排量(cardiac output，CO)=SV×心率，心排血指數(shù)(cardiac index，CI)=SVI×心率。心臟MRI及超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)治療后心功能評(píng)估價(jià)值：采用Bland-Altman圖分析MRI和TTE對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)治療后心功能評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，MRI和TTE對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)治療后心功能評(píng)估價(jià)值采用Bland-Altman分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心臟MRI心功能參數(shù)心臟MRI檢查結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，LVEF顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，見表1。

表1 心臟MRI心功能參數(shù)(±s)

表1 心臟MRI心功能參數(shù)(±s)

參數(shù) n 時(shí)間 t P 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 LVEDD(mm) 80 56.04±6.25 50.14±5.49 6.344 0.000 LVESD(mm) 80 50.24±5.11 45.38±4.27 6.528 0.000 LVEDV(mL) 80 186.24±20.84 159.33±14.69 9.440 0.000 LVESV(mL) 80 142.66±10.68 110.57±7.95 21.558 0.000 LVEF(%) 80 30.87±6.84 40.22±8.51 7.660 0.000

2.2 超聲心動(dòng)圖心功能參數(shù)超聲心動(dòng)圖檢查顯示，術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，LVEF、CO、CI、SV、SVI均高于術(shù)前(P＜0.05)，見表2。

表2 超聲心動(dòng)圖心功能參數(shù)(±s)

表2 超聲心動(dòng)圖心功能參數(shù)(±s)

參數(shù) n 時(shí)間 t P 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 LVEDD(mm) 80 60.61±6.52 53.84±5.87 6.902 0.000 LVESD(mm) 80 52.33±5.25 46.18±4.61 7.873 0.000 LVEDV(mL) 80 173.89±18.25 154.29±14.22 7.577 0.000 LVESV(mL) 80 130.84±9.15 105.28±7.22 19.614 0.000 LVEF(%) 80 27.69±6.44 37.29±8.03 8.342 0.000 SV(mL) 80 56.84±8.02 60.22±10.14 2.337 0.021 SVI(mL/m2) 80 34.22±5.03 36.24±5.28 2.478 0.013 CO(L/min) 80 4.36±1.46 5.29±1.87 3.506 0.001 CI(L/m2·min) 80 3.23±0.39 4.06±0.54 11.145 0.000

2.3 心臟MRI及超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能Bland-Altman分析通過(guò)比較心臟MRI及超聲心動(dòng)圖的心尖室壁瘤切除術(shù)前和術(shù)后LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF，心臟MRI及超聲心動(dòng)圖兩種方法間各參數(shù)有良好一致性(P＜0.05)，見表3、圖1～2。

圖1 心臟MRI心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能Bland-Altman圖。圖2 超聲心動(dòng)圖心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能Bland-Altman圖。

表3 心臟MRI及超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能Bland-Altman分析

3 討 論

發(fā)生急性心肌梗死后，梗死區(qū)域心肌組織聚集大量白細(xì)胞，釋放出炎性因子，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血氧壞死，發(fā)生適應(yīng)性心室重塑，病變心肌組織產(chǎn)生膠原堆積、纖維化瘢痕，引起左心室變薄、擴(kuò)張，在左室壓力下膨出形成室壁瘤[5-6]。室壁瘤常并發(fā)心肌破裂、室間隔穿孔、心力衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命健康。臨床實(shí)踐證明，內(nèi)科保守治療室壁瘤效果不理想[7]。外科手術(shù)是目前臨床常用治療方法。心尖室壁瘤切除術(shù)在切除室壁瘤后，強(qiáng)調(diào)心室形態(tài)重建，首先將瘤頸縮小到發(fā)生梗死時(shí)候大小，再通過(guò)補(bǔ)片關(guān)閉室腔，讓其成為無(wú)功能瘢痕區(qū)[8]。心尖室壁瘤切除術(shù)可徹底切除無(wú)功能區(qū)心室壁，矯正心肌纖維的走向，恢復(fù)因室壁瘤導(dǎo)致的左心室形態(tài)改變[8]。

目前臨床認(rèn)為MRI是測(cè)量心臟射血分?jǐn)?shù)、心腔容積的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI屬于斷層成像技術(shù)，利用磁共振獲取人體電磁信號(hào)，可從不同方位定位，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建人體信息，軟組織分辨率較高，受人體影響較小，且可通過(guò)多參數(shù)成像。MRI能不依賴幾何形態(tài)的假設(shè)計(jì)算心腔容量[9]。相關(guān)報(bào)道指出，MRI在測(cè)量室壁瘤的心室形態(tài)、收縮功能、瘢痕范圍、容積等方面準(zhǔn)確率高于其他影像學(xué)方法[10]。臨床研究表明[11]，形成室壁瘤后，左心室形態(tài)將變?yōu)榻魄蝮w，幾何形態(tài)的改變程度與LVEF降低程度顯著相關(guān)。LVEF是臨床評(píng)估左心室收縮功能的常用指標(biāo)。相關(guān)報(bào)道指出，LVEF降低的心衰患者，其收縮、舒張末期左心室內(nèi)徑、容積均明顯增大[12]。本文比較室壁瘤患者術(shù)前和術(shù)后MRI檢查心功能參數(shù)結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，可知心尖室壁瘤切除術(shù)治療室壁瘤療效較好，能顯著改善患者心功能。

MRI雖然在室壁瘤的診斷、療效評(píng)價(jià)中具有較高價(jià)值，但因其本身價(jià)格較為昂貴，有植入金屬的患者無(wú)法進(jìn)行檢查，檢查過(guò)程中患者需反復(fù)屏氣，且設(shè)備過(guò)大，無(wú)法進(jìn)行床旁檢查，使用上受到限制較大[13]。超聲心動(dòng)圖檢查方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在臨床測(cè)量心功能中應(yīng)用較廣，但有學(xué)者認(rèn)為[14]，室壁瘤患者心室變性、增大明顯，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量其心功能偏差較明顯，且二維心動(dòng)圖只能評(píng)估心室平面形態(tài)改變情況，無(wú)法全面地描述心室空間結(jié)構(gòu)變化。隨著超聲技術(shù)成熟，三維超聲被越來(lái)越多用于檢測(cè)心功能三維形態(tài)指數(shù)。本文結(jié)果中比較室壁瘤患者術(shù)前和術(shù)后三維心動(dòng)圖超聲檢查心功能參數(shù)結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，結(jié)論與MRI診斷結(jié)果相似，說(shuō)明心動(dòng)圖超聲能較好反映心尖室壁瘤切除術(shù)治療室壁瘤療效。SV、SVI、CO、CI均是臨床反映心臟泵血功能的常用指標(biāo)。室壁瘤患者心肌發(fā)生矛盾運(yùn)動(dòng)，心肌收縮力降低，SV、SVI、CO、CI均會(huì)顯著降低[15]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)心尖室壁瘤切除術(shù)治療后，SV、SVI、CO、CI明顯升高，由此可知心尖室壁瘤切除術(shù)治療可顯著改善室壁瘤患者心肌泵血功能，與其改善心肌收縮功能有關(guān)。為驗(yàn)證心臟MRI及超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖室壁瘤切除術(shù)后心功能的評(píng)估價(jià)值，本文通過(guò)Bland-Altman分析，結(jié)果顯示心臟MRI及超聲心動(dòng)圖兩種方法間LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF等參數(shù)具有較好一致性，可知兩種方法對(duì)評(píng)估室壁瘤患者心功能均有較好價(jià)值。

綜上所述，心尖室壁瘤切除術(shù)能顯著改善室壁瘤患者心功能，采用心臟MRI及超聲心動(dòng)圖均能較好評(píng)估心尖室壁瘤切除術(shù)的臨床療效。