郭建雄

摘要：縣域醫(yī)共體作為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最優(yōu)策略選擇，雖然在探索的過程中取得了一定成效，但未形成長效的利益、發(fā)展、管理、責任和服務(wù)共同體。存在信息化建設(shè)與醫(yī)共體發(fā)展契合度不高、基層能力與分級診療承載度過低、政策供給與醫(yī)共體建設(shè)匹配度較低等問題。本文據(jù)此提出必要的政策保障、明確的分工協(xié)作和成熟的信息化建設(shè)等對策建議，促進醫(yī)共體有效運轉(zhuǎn)、管理協(xié)同和服務(wù)整合。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體;整合;利益;責任;問題;對策

一.醫(yī)共體建設(shè)存在問題分析

1.1醫(yī)共體建設(shè)與政策供給匹配度不高

醫(yī)共體政策供給集中于業(yè)務(wù)整合層面，在財政保障等方面缺乏戰(zhàn)略性和協(xié)同性。一是政府財力保障較為落后。對醫(yī)共體建設(shè)的財務(wù)保障力量還相對不足，對牽頭醫(yī)院財務(wù)補貼也較少，沒有削減業(yè)務(wù)總量和選擇更低價值業(yè)務(wù)的動力。地方財政部門對賠償醫(yī)共體成員單位政策意識損失和逐年化解歷史性債務(wù)的力量也還不足，財政部門對醫(yī)院的健康投入責任也不同程度地減弱。二是醫(yī)療保險聯(lián)動發(fā)展存在滯后。醫(yī)療保險利益的杠桿調(diào)節(jié)作用的實現(xiàn)方式不完善，與分級治療銜接的支持方式也不完善，吸引患者向基層轉(zhuǎn)化、到縣域看病的力度相對較弱。在總量調(diào)控框架下，由于國家基礎(chǔ)衛(wèi)生預(yù)算額度較少，嚴重影響了基層擴大疾病診療的動力以及主導醫(yī)療資源流入基層的積極性;雖然基層與政府主導醫(yī)療比例乃至轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報銷比例差距不大，但吸引力仍舊不強;同時醫(yī)保新政策提高了醫(yī)保的異地支付便捷率，使縣域外的就醫(yī)率居高難下。三是價格調(diào)整出現(xiàn)滯后。市、縣的二級以上醫(yī)療服務(wù)項目價格（主要是檢查方面）存在倒置現(xiàn)狀，合理比較社會關(guān)系還沒有建立，與國家醫(yī)共體一體化機制有一定矛盾。且已定的醫(yī)療服務(wù)項目定價標準還未能實現(xiàn)全面研究各項檢查診斷操作的技術(shù)難度、風險原因、檢查所需時間、人員勞動成本以及實際所耗費材料等，背離了醫(yī)療單位工作人員的技術(shù)勞動價值與市場規(guī)律，造成了醫(yī)療單位只能利用各種試驗、檢測等手段補償醫(yī)療業(yè)務(wù)損失。

1.2基層能力與分級診療承載度不高

基層服務(wù)力量與就近看病、合理就診及有序看病的目標存在差異。一是牽頭醫(yī)院的自身實力也亟待提高，人才資源數(shù)量不夠。專業(yè)課程建設(shè)也相對落后，無法保障提高醫(yī)院業(yè)務(wù)能力。二是基層機構(gòu)單位的承載能力亟待提高?；鶎訖C構(gòu)欠缺診治及轉(zhuǎn)診協(xié)作業(yè)務(wù)能力。目前，基層機構(gòu)的軟硬件設(shè)備和人員配置等方面基礎(chǔ)比較薄弱，整體承載能力不強。盡管牽頭醫(yī)院提出了中長期培養(yǎng)規(guī)劃和深造機會，但基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員的工學問題凸顯，集中培養(yǎng)時機欠缺，嚴重影響了服務(wù)能力提高等相關(guān)措施的推進?；鶎俞t(yī)務(wù)人員往往因為自己診治經(jīng)歷的欠缺以及對就醫(yī)風險的恐懼，對轉(zhuǎn)診時間的把控不嚴，徒有形象。三是醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能級亟待提升。

1.3信息化建設(shè)與醫(yī)共體發(fā)展契合度不高

醫(yī)院的信息化建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)互相溝通合作的重要基石，也能為醫(yī)共體各組成單元之間提供信息連接與反饋的重要紐帶。由于中國地方信息化建設(shè)水平較為落后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與組成單位之間的信息化水平不齊、建設(shè)規(guī)范不一、內(nèi)部數(shù)據(jù)無法集成，圍繞病人開展持續(xù)性診療業(yè)務(wù)為核心線的二線相互驅(qū)動的內(nèi)部信息系統(tǒng)體系亟待健全。同時醫(yī)共體與衛(wèi)生經(jīng)辦機構(gòu)、地方政府部門等的外部信息系統(tǒng)也未能互聯(lián)互通，導致長期整合連續(xù)的診療業(yè)務(wù)都沒有有力的內(nèi)部信息系統(tǒng)平臺支持。

二.對策建議

2.1必要的政策保障是醫(yī)共體有效運轉(zhuǎn)關(guān)鍵點

一是構(gòu)建了醫(yī)共體人員資源統(tǒng)籌使用的管理機制。根據(jù)“管好放活”的要求，全面落實醫(yī)共體人才自主權(quán)，統(tǒng)一設(shè)定職務(wù)、統(tǒng)一公開招募、統(tǒng)一崗位招聘、統(tǒng)一人才使用管理，在核定中高級專業(yè)技術(shù)人員職務(wù)構(gòu)成比重，在選拔引進各級優(yōu)秀拔尖高層次人才方面制定政策，激活醫(yī)共體的工作活力、業(yè)務(wù)效能及發(fā)展動能。二是形成與分級治療銜接的醫(yī)療保險給付方法和價格運行機制。實施醫(yī)共體醫(yī)療保險總額付費管理制度，推動對醫(yī)療保險費用科學合理計量，優(yōu)化設(shè)計補償方案，合理提高醫(yī)療保險投入，釋放醫(yī)療保險體制紅利。在充分考慮醫(yī)療保險業(yè)務(wù)成本核算和政策補貼的基礎(chǔ)上，合理反映醫(yī)療保險服務(wù)技術(shù)價值與勞務(wù)價值，合理反映各個層次機構(gòu)之間的服務(wù)價值差異，突出對基層醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)定價優(yōu)惠，進一步引導患者合理使用基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)資源。

2.2明確的分配合作的醫(yī)共體，有序的診療切入口

建立診療業(yè)務(wù)工作目錄管理機制。進一步厘清基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健管理機構(gòu)、醫(yī)院的職能定位和診療業(yè)務(wù)范圍，形成診療業(yè)務(wù)的基本作業(yè)目錄，引導基礎(chǔ)醫(yī)療健康管理機構(gòu)提供更多更優(yōu)業(yè)務(wù)，并合理調(diào)控衛(wèi)生防疫站等特殊需求的診療業(yè)務(wù)供給情況，為分級診療管理機制建立提供了基礎(chǔ)條件。

2.3精準的能力提升是醫(yī)共體連續(xù)服務(wù)方向標

一是提高城市基礎(chǔ)醫(yī)院的服務(wù)能力。采取人才培養(yǎng)、技術(shù)支持、專業(yè)協(xié)作、業(yè)務(wù)銜接等方法，加強與牽頭醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同，圍繞醫(yī)院特點進行協(xié)同聯(lián)合，著力發(fā)展人才培養(yǎng)重點學科，提升醫(yī)院實力水平，促進優(yōu)秀資源向醫(yī)共體輻射。牽頭醫(yī)院要承擔好帶基礎(chǔ)、提實力、促衛(wèi)生的主要工作和任務(wù)，強化醫(yī)院業(yè)務(wù)實力建設(shè)。二是提高公共服務(wù)水平。促進專門的公共管理機構(gòu)加入醫(yī)共體建設(shè)，組成專門專業(yè)隊伍引導醫(yī)共體更好履行公共任務(wù)，促進慢性病的三級防治和持續(xù)管理，做全、做實、做優(yōu)城市基礎(chǔ)的公共服務(wù)工作。三是進一步完善與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。實施以全科醫(yī)師為主導、全科和專科互動、簽約醫(yī)生與專業(yè)團隊協(xié)同、醫(yī)防有機融入的工作制度，對簽約對象進行一體化持續(xù)服務(wù)工作。

2.4成熟的信息化建設(shè)是醫(yī)共體一體管理耦合劑

一是促進醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展。進一步完成信息系統(tǒng)平臺建設(shè)項目，按照“一中心、一專網(wǎng)、一卡通”的要求，完善區(qū)域衛(wèi)生部門和保健數(shù)據(jù)平臺工程建設(shè)，推進居民電子健康卡和電子醫(yī)保卡實現(xiàn)“兩卡融合、一網(wǎng)通辦”。二是進一步提高地方醫(yī)共體信息化工程建設(shè)管理水平。著力構(gòu)建數(shù)字化、智能型的醫(yī)共體，進一步提升服務(wù)水平和資源效率。進一步擴大醫(yī)院的便民服務(wù)覆蓋范圍，深入探討發(fā)展便捷、高效且智慧的就診業(yè)務(wù)形式和交互式的保健衛(wèi)生防疫工作模式。三是持續(xù)強化對醫(yī)院衛(wèi)生防疫工作的數(shù)字化管控。整合貫通醫(yī)保、衛(wèi)生防疫及藥品管理等有關(guān)信息系統(tǒng)，形成即時、連續(xù)、動態(tài)和綜合的信息服務(wù)管理機制，實現(xiàn)對醫(yī)改指標、政策執(zhí)行效果和醫(yī)保支出等方面的即時監(jiān)督與動態(tài)分析。

參考文獻：

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