陳周燕，楊晉翔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要病理特征為胃黏膜炎癥和腺體數(shù)量減少，CAG伴腸上皮化生和中、重度不典型增生，有較高的癌變率，被認(rèn)為是胃癌前病變。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“胃痞”“胃痛”“反酸”等范疇。患者通常表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛、噯氣、呃逆、大便不暢等，主要病因?yàn)橥飧辛嬍呈д{(diào)、情志不暢、勞逸失宜、脾虛體弱等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以根除幽門(mén)螺桿菌感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜等為主，存在易復(fù)發(fā)、副作用大等不足，而中醫(yī)藥從整體角度出發(fā)，采用辨證論治，在阻斷和逆轉(zhuǎn)CAG癌變方面取得了較好療效。目前中醫(yī)治療本病多從臟腑辨治，但CAG癥狀復(fù)雜多樣，涉及三焦證候，因此從三焦辨治符合CAG疾病特點(diǎn)，更好地體現(xiàn)了整體觀。

1 三焦與脾胃

1.1 三焦為通路 《難經(jīng)·三十一難》[2]曰:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄叭拐?，原氣之別使也，主通行三氣”。三焦能使氣血貫通于人身上下[3]，說(shuō)明三焦是人體中氣行之路，因而能引導(dǎo)陰陽(yáng)之氣，各從其道運(yùn)行于體內(nèi)外器官組織之間，進(jìn)行新陳代謝。前人對(duì)三焦功能的認(rèn)識(shí)主要有：主持諸氣、通行相火、運(yùn)化水谷。后世對(duì)于三焦有了更深層次的認(rèn)識(shí)。蘇云放[4]認(rèn)為三焦是由膲膜層所構(gòu)成，膜與膜之間形成的空隙廊道，具有流通氣血、傳化水谷、通行相火、通行元?dú)狻⑹帨旆x濁的通透性功能；姜良鐸將三焦的形象和功用比作四方通暢的通管，是水氣、少火、水谷通行的管道[5]；黃文政等[6]認(rèn)為三焦是一種膜狀網(wǎng)絡(luò)組織，是五臟六腑物質(zhì)輸送與功能調(diào)解的主要通路，因此將三焦的整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用稱(chēng)為“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能”。三焦為氣血津液在臟腑間傳遞的通道，其功能可以概括為水道、谷道、氣道、火道的通路。

1.2 三焦之四道與脾胃的生理聯(lián)系 三焦總司人體氣機(jī)，為氣的通路，自然界之清氣由上焦氣道進(jìn)入中焦脾胃，化生宗氣、中氣，經(jīng)由氣道布散全身。三焦得以主持諸氣，氣機(jī)輪轉(zhuǎn)的核心是脾胃中土的和化作用，可見(jiàn)脾胃升降為三焦升降之樞，兩者可在生理病理上相互影響。三焦為水液運(yùn)行的通道。《素靈微蘊(yùn)》[7]曰：“三焦亦合于腎，而別為孤腑，以三焦水道所出”“別回腸，注于膀胱而滲入”。水液代謝經(jīng)由三焦水道從胃腸進(jìn)入膀胱，排出糟粕。雖然水液代謝是由臟腑協(xié)作完成，但其升降出入，循流周身，是以三焦為通道實(shí)現(xiàn)的[8]。同時(shí)，土可制水，使進(jìn)入人體的水液保持在合理范圍，不至于溢出水道，泛濫臟腑肌膚。水液運(yùn)行的關(guān)隘為脾胃，水液運(yùn)行的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)為三焦水道。脾胃與三焦共同助水液調(diào)達(dá)?！峨y經(jīng)·三十一難》[2]曰：“三焦者，水谷之道路”，指出三焦為谷道的性質(zhì)，具有傳化水谷精微并排泄糟粕的作用，能傳化脾胃腐熟化生的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。三焦和脾胃都屬于中醫(yī)學(xué)中的消化體系，兩者是出與入的統(tǒng)一體，使精微送達(dá)機(jī)體，營(yíng)養(yǎng)臟腑四肢百骸。焦,指火所傷[9]。三焦有火，為相火，由腎精所化生，是人生命的根本，經(jīng)三焦敷布于周身，激發(fā)機(jī)體功能?！懊T(mén)相火布于三焦”，相火的運(yùn)行通路就是三焦。脾之健運(yùn)化生精微，胃之受納腐熟都需要三焦相火的溫煦。相火通過(guò)火道，為脾胃提供熱量，使胃內(nèi)保持適宜的溫度以腐熟食物化生精微。

2 從三焦角度揆度CAG病因病機(jī)

2.1 氣道不利 脾胃斡旋三焦氣機(jī)升降，氣機(jī)不利是CAG的基本病機(jī)。三焦氣道不利主要包括氣之有余、不足、運(yùn)動(dòng)失常3個(gè)方面。氣有余則為脹，脾胃所運(yùn)化之氣無(wú)法疏散，則常表現(xiàn)為胃脘脹滿、納差。三焦之氣不足，日久脾胃之氣亦不足，寒氣易克之，胃陽(yáng)被遏，出現(xiàn)泄瀉等癥狀，如《諸病源候論》[10]言：“三焦之氣不足……或泄利，或胸滿，或食不消?！睔獾啦焕⑸附凳н\(yùn)，則水反為濕，谷反為滯，納運(yùn)不得相濟(jì)，患者上可見(jiàn)胃痛、反酸、嘔吐、呃逆等癥狀，下可見(jiàn)便溏、腸鳴等癥狀。病程日久，氣滯、血瘀、火郁、痰凝、濕阻，寒熱互結(jié)，運(yùn)化不及，中焦虛弱，氣血生化乏源，則見(jiàn)面色萎黃、納差、頭暈，甚則見(jiàn)臟器下垂等脾氣下陷之癥。CAG伴中、重度不典型增生患者常呈現(xiàn)此種虛中夾實(shí)之象。黃元御在《四圣心源》[11]中描述中氣為“濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”。脾胃升降之樞異常亦影響肺的宣降，大腸失于傳導(dǎo)，導(dǎo)致大便秘結(jié)、泄瀉等。三焦氣道阻滯，致使產(chǎn)生濕、痰、飲、水、瘀等病理產(chǎn)物，難以運(yùn)化排泄，成為CAG癌毒產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

肝主氣之疏泄，大多數(shù)CAG患者存在焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，氣道不利，肝郁日久化火犯胃，膽附于肝，膽汁隨肝氣上逆入胃，可見(jiàn)嘔吐酸水、口苦口干。膽汁反流是慢性胃炎常見(jiàn)的病因，姜樹(shù)民認(rèn)為反流的膽汁為熱毒之邪，肝胃不合，灼傷胃絡(luò)，則出現(xiàn)血敗肉腐之病理表現(xiàn)，長(zhǎng)期反復(fù)不愈，發(fā)為CAG[12]。

2.2 谷道失常 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》[13]云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也?！逼⑽父煜?，化成精微經(jīng)由谷道布散，同時(shí)三焦谷道也在某種程度上參與運(yùn)化水谷。谷道失常，則飲食物的消化吸收受阻。飲食積滯于谷道，影響及胃，則發(fā)為腹脹、反酸、噯氣、呃逆等。胃中水谷精微不能及時(shí)通過(guò)三焦輸布至肺進(jìn)而宣發(fā)全身，反積滯胃中，進(jìn)而加重實(shí)邪積滯。如《赤水玄珠全集》[14]云：“食郁者，其狀噯酸，胸腹脹滿，不能食，或嘔酸水。”因三焦氣血陰陽(yáng)虧虛，致谷道虛者，無(wú)力輸布精微，積滯于胃，久則胃弱不能消食，虛中夾滯，生化無(wú)源，則胃逐漸失去營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。久之，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則濕聚為水，血虛則胃無(wú)所養(yǎng)，氣虛而血滯，形成血瘀，成為CAG發(fā)病的基礎(chǔ)。

幽門(mén)螺桿菌感染是CAG發(fā)生的重要病因，經(jīng)由谷道傳入。幽門(mén)螺桿菌感染屬于中醫(yī)的“邪氣”范疇，有研究[15]發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的慢性胃炎多見(jiàn)于脾胃濕熱證和肝胃郁熱證。邪侵入胃，盤(pán)踞中脘，脾胃運(yùn)化失常，久則氣滯濕阻、熱壅血瘀損傷胃體，或是谷道進(jìn)食滋膩之品，化生濕熱，濕裹邪困，傷脾損胃，日久不愈。

2.3 水道不暢 三焦水道不利，則傳輸不暢，體內(nèi)濁液不能外排，致水濕內(nèi)停。陳修園在《時(shí)方妙用》中記載：“水道為行水之道，三焦得職，則小水通調(diào)?！盵16]脾喜燥惡濕，水道實(shí)者，水溢中脘，不能制水，水液不能正常吸收、布散與疏通，則發(fā)為口干、消谷善饑的胃陰虛證；或水道失常，腎不能正常分布和排泄水液，進(jìn)而上焦水泛高原，中焦水留中脘，下焦水亂二便，濕滯腸道，則患者會(huì)出現(xiàn)惡心、大便黏滯，泄瀉等；濕邪郁久化熱，則患者會(huì)出現(xiàn)胃脘嘈雜、口苦、噯氣、嘔吐、舌紅苔黃膩的表現(xiàn)。三焦水道虛，無(wú)力疏散水液，停留于胃，產(chǎn)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)而消耗胃之正氣，胃之防御減弱，虛實(shí)夾雜，給癌毒留下可乘之機(jī)，發(fā)為CAG。

2.4 相火異常 李東垣在《脾胃論》[17]中論述了脾胃與相火在病理上相互影響：“相火、下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！逼⑽柑摚荒芎B(yǎng)后天，土不制水，致相火妄動(dòng)，反過(guò)來(lái)相火妄動(dòng)也會(huì)影響脾胃正常生理功能。情緒妄動(dòng)、五志化火或過(guò)服溫燥等，可導(dǎo)致相火妄動(dòng)，上竄中上焦，火勝乘其土位，從而出現(xiàn)胃痛、口臭、痤瘡等癥狀。若脾胃過(guò)度運(yùn)化，則精微物質(zhì)無(wú)法正常生成、輸布。相火是生命的本源[18]，胃失去相火的溫煦作用，脾胃無(wú)法正常腐熟水谷，常見(jiàn)表現(xiàn)為食少不化，面黃肢冷。正如趙獻(xiàn)可在其《醫(yī)貫》[19]中論述了相火對(duì)脾胃的影響：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽(yáng)相火之無(wú)形者，在下焦蒸腐，始能運(yùn)化也?！?/p>

“百病皆生于氣”，三焦為一身之氣升降出入的通道[20]，人體的一氣周流是以脾胃為樞機(jī)，因此，氣道不利是CAG的先發(fā)病機(jī)。谷道、水道為機(jī)體輸布精微，是發(fā)病的重要病機(jī)，火道為其余三道和脾胃提供熱量，為發(fā)病的根本病機(jī)。三焦發(fā)病雖各有側(cè)重，但其生理病理每每互相交織，氣道、谷道、水道、火道也與脾胃互相影響。

3 三焦并治，四道同調(diào)，辨治CAG

3.1 通上焦，輕宣化滯 上焦為氣、水、谷進(jìn)入機(jī)體的源頭，宜通利，用藥以輕清升浮為主，以達(dá)上焦。三焦不暢，氣郁為先，因此治療上首先做到去上焦氣道實(shí)邪，以掃清三焦通道的障礙。氣道實(shí)者，疏通氣道氣機(jī)可用香蘇飲加減。香蘇飲為治療氣滯型CAG的基礎(chǔ)方，方中紫蘇葉、香附寬中行氣，疏肝止痛；陳皮行氣理中，除痞滿；炙甘草調(diào)藥和中。諸藥配伍，使三焦氣道得通，脾胃得運(yùn)。如遇偏寒者，可加蓽澄茄、高良姜以行氣散寒；吞酸者加瓦楞子等制酸，可合左金丸、烏貝散。

上焦水道實(shí)者，水液不暢致水濕泛濫，可用三仁湯行氣化三焦?jié)?，行氣道調(diào)水道。吳鞠通《溫病條辨》[21]曰：“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”三仁湯中杏仁宣通肺氣通大腸，對(duì)于CAG大便不暢患者，效果良好。白蔻仁醒脾化濕，尤其針對(duì)CAG因痰濕郁阻所致胃氣上逆病證，黃元御《玉楸藥解》[22]謂“白豆蔻清降肺胃，最驅(qū)膈上郁濁，極療惡心嘔噦?！鞭曹尤实瓭B利下焦水濕。全方合用以達(dá)宣上、暢中、滲下而化三焦之濕的功效，此方為通三焦水道的代表方。

3.2 調(diào)中焦，升降得利 中焦為飲食物運(yùn)化的主場(chǎng)所，以谷道不利常見(jiàn)。CAG患者久病脾胃谷道實(shí)者，飲食積滯，可選保和丸。方中山楂、神曲、萊菔子消導(dǎo)化積，可恢復(fù)三焦、胃“以通為用”的性質(zhì)；陳皮、法半夏、茯苓燥濕化痰，可除食積郁久所化之痰，食積去，則痞滿消。費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》[23]中記載“凡郁病必先氣病?！惫鹊赖氖撤e追溯演變過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)，以氣道郁滯為先，因此，開(kāi)谷道，須酌加行氣寬中之藥，如紫蘇梗、陳皮、枳殼，以風(fēng)行氣，消積化滯，可應(yīng)用到CAG的不同證型中。

脾胃是氣機(jī)升降之樞，中焦氣道運(yùn)動(dòng)失常是CAG的關(guān)鍵病機(jī)，患者常表現(xiàn)為胃脘痞滿、嘔吐腸鳴，可通過(guò)調(diào)理氣道氣機(jī)升降，恢復(fù)脾胃功能。上下交病當(dāng)取其中，可用半夏瀉心湯加減。方中半夏辛溫降逆止嘔，散結(jié)除痞，配伍辛熱之干姜溫中焦。黃連、黃芩苦寒泄熱。四藥相伍，一寒一熱，達(dá)辛開(kāi)苦降之效。佐人參、大棗補(bǔ)中焦氣道之虛。諸藥配伍使寒去熱清，升降復(fù)常。若脾升胃降失常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)胃虛氣逆者，患者常表現(xiàn)為呃逆、噯氣、反酸，可合用旋覆代赭湯，下氣降逆。若脾不升清甚至脾氣下陷，患者出現(xiàn)大便溏瀉、頭暈乏力、納差，宜益氣升提法，方用補(bǔ)中益氣湯。瘀是貫穿于CAG始終的突出證素[24]。氣機(jī)不利久則入絡(luò)，當(dāng)以氣血為線貫穿各種治法。針對(duì)不同證型CAG，有層次地運(yùn)用和血、活血、逐瘀等藥，如三七、金鈴子、九香蟲(chóng)。

中焦水道水濕泛溢，為CAG濕阻脾胃證，治當(dāng)和胃化濕，以平胃散為代表。方中苦溫之蒼術(shù)為燥濕運(yùn)脾之要藥，厚樸常作為其藥對(duì)，行氣利水，陳皮醒脾理氣，佐炙甘草、生姜、大棗益氣和中。全方共奏通利水道、和胃祛濕之功。濕邪郁久化熱，舌紅，苔黃膩，有齒痕，脈濡數(shù)者，可應(yīng)用連樸飲，以清熱化濕。

3.3 利下焦，水火并治 下焦為氣化的動(dòng)力來(lái)源，通過(guò)火道為脾胃提供熱量，使胃內(nèi)保持適宜的溫度以腐熟食物化生精微?；鸬缹?shí)證，患者表現(xiàn)為胃痛、口苦口臭，當(dāng)泄其熱，藥用黃柏、牡丹皮，則脾胃才能完成正常的納食傳導(dǎo)。腎陽(yáng)不足，致脾陽(yáng)虧虛，則表現(xiàn)為五更泄，胃冷痛，宜益火扶土，溫建脾陽(yáng)。藥用附子、肉桂、益智仁，方如四神丸，相火火道溫和，則脾胃自能運(yùn)化。如嚴(yán)用和《濟(jì)生方》云：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開(kāi)能食矣?！盵25]

下焦作為飲食物代謝通道的最后部分，宜通利。CAG患者基本病機(jī)為脾虛濕盛，濕為陰邪，易趨下焦。若患者表現(xiàn)為惡心嘔吐、溏瀉不止，宜用胃苓湯，以安胃利水，和胃祛濕，從而通下焦谷道、水道。蒼術(shù)、厚樸、陳皮通氣道，燥濕邪；豬苓、澤瀉疏利下焦水道；白術(shù)、茯苓健脾利濕，濕去則泄止胃和。另外濕為陰邪，當(dāng)配合補(bǔ)益火道之品，可予干姜、附子，方如甘草干姜茯苓白術(shù)湯加減，以溫陽(yáng)化飲。CAG患者除泄瀉外，亦常有大便不通，下焦谷道阻滯之證，可予承氣類(lèi)方劑暢行腑氣。

3.4 重視臟腑功能 CAG病因病機(jī)除了三焦通路受阻，最重要的方面為臟腑功能受損，兩者通常相互影響。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[26]中記載：“夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑?！币虼耍K腑是三焦的基礎(chǔ)。兩者是一種“橫”和“縱”相交織的關(guān)系。治療方面，水道水濕泛溢，宜培土克水，健脾補(bǔ)腎，方用參苓白術(shù)散、真武湯；氣道虛者，當(dāng)以黃芪、仙鶴草、枸骨葉等補(bǔ)益三焦臟腑之氣；氣道阻滯除配伍行氣之品外，酌加疏肝之品效果更佳，如香附、柴胡、佛手；谷道不足，宜以健脾為主，可予枳術(shù)丸，攻補(bǔ)兼施，理氣健脾。CAG為胃癌前病變，針對(duì)病變本身，可視患者自身情況，加入石見(jiàn)穿、半枝蓮、白花蛇舌草等防癌抗癌之品。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患者，女，74歲，2020年3月19日初診。主訴：胃脘脹滿3年?；颊?年前因家庭矛盾，生氣后出現(xiàn)胃脘脹滿不適，連及右脅肋部脹滿不舒，間斷采用理氣中藥治療，癥狀略有緩解。既往高血壓病史二十余年，口服馬來(lái)酸氨氯地平片（5 mg/次，1次/d），血壓控制可。刻下癥見(jiàn)：噯氣呃逆，兩脅脹滿，咽部不適，后背緊，腰酸，氣短胸悶，頭暈健忘，平素易生悶氣，大便不暢，三四日一行，小便尚可，舌暗苔薄白，脈弦滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：（胃竇）胃黏膜中度慢性炎，伴輕度活動(dòng)炎，部分腺體增生。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞（肝郁犯胃，三焦不暢）。治法：疏肝健脾，調(diào)暢三焦。方用香蘇飲合四逆散加減。處方：柴胡9 g，白芍9 g，枳實(shí)9 g，甘草9 g，香附12 g，紫蘇葉12 g，陳皮9 g，龍膽10 g，虎杖10 g，酒蓯蓉10 g，香櫞10 g，三七3 g，鹽益智仁10 g，瓜蔞30 g，炒苦杏仁9 g，麩炒白術(shù)10 g。7劑，1劑/d，水煎服。2診：2020年4月1日，患者訴偶有胃脘脹滿、脅肋脹滿，呃逆噯氣減輕，大便較前通暢，唯訴乏力，舌暗苔薄白，脈弦細(xì)。上方去龍膽、虎杖、香櫞、佛手，加茯苓15 g，仙鶴草20 g，黃芪15 g。14劑，1劑/d，水煎服。3診：2020年4月30日，患者訴偶有胃脘脹滿，較前緩解，已無(wú)噯氣呃逆，輕微乏力。舌暗苔薄白，脈滑。守上方加徐長(zhǎng)卿10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g。14劑，1劑/d，水煎服。

隨診至今，未再訴明顯胃脘不適，于門(mén)診堅(jiān)持服藥。8個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮（淺表性）胃炎。

按語(yǔ)：本案為典型中焦氣道阻滯，患者平素易肝郁氣滯，日久，肝氣犯胃，氣道不暢，出現(xiàn)胃脘脹滿、兩脅脹滿、呃逆噯氣的表現(xiàn)。病程日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，心氣不足，頭暈健忘，下焦氣道谷道不利，大便不暢。結(jié)合舌脈，當(dāng)治以疏肝健脾和胃，以調(diào)暢三焦氣道為主。香蘇飲為疏氣道的主方，方中香附、紫蘇葉醒脾，疏肝，和胃，陳皮助兩者加強(qiáng)行氣和中之功。四逆散中柴胡疏發(fā)少陽(yáng)肝氣，白芍養(yǎng)血柔肝，兩者配伍，體用兼顧；枳實(shí)理氣解郁，與柴胡一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；郁久化熱，龍膽、虎杖加強(qiáng)泄肝膽之熱；酒蓯蓉、瓜蔞、苦杏仁共奏開(kāi)谷道通便之功；患者舌暗，為久病入絡(luò)，少佐三七化瘀；白術(shù)行健脾之功。諸藥共奏疏肝和胃暢三焦之功。2診時(shí)氣滯已除，當(dāng)以健脾補(bǔ)氣為主，固脾胃之本。3診時(shí)邪已去，虛已補(bǔ)，當(dāng)酌加清熱解毒防癌抗癌之品。

4.2 病案2 患者，男，29歲，2020年2月5日初診，主訴：胃脘不適1年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部隱痛，可自行緩解，偶伴有后背疼，晨起干嘔，刷牙時(shí)明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抑酸保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等治療后，癥狀緩解。后因工作壓力增大，癥狀反復(fù)。既往體健。刻下癥見(jiàn)：胃脘偶有疼痛伴后背疼，晨起干嘔，易惡心嘔吐，嘔吐物為清水痰涎，夜尿頻多，大便偏稀，舌胖大有齒痕苔白膩，脈滑。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；病理示：（胃體）黏膜慢性炎伴糜爛。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃痛（濕阻脾胃，水道不利）。治法：燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，通調(diào)水道。方用平胃散合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：蒼術(shù)12 g，厚樸9 g，陳皮9 g，旋覆花9 g，代赭石3 g，生姜15 g，白蔻仁9 g，甘草9 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻10 g，紫蘇梗10 g，桔梗10 g，三七粉3，茯苓10 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2診：2020年2月15日，患者訴惡心嘔吐已好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)減少，大便次數(shù)減少，較前成型，舌胖大有齒痕，苔薄白，脈弦。上方去白蔻仁、紫蘇梗，桂枝，加肉桂6 g，白花蛇舌草10 g，半枝蓮10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

3診：2020年2月29日，因患者忙于學(xué)業(yè)，隔周就診?；颊咴V咽部不適，后背稍緊，余無(wú)明顯不適。舌胖大，苔白膩，脈弦。上方去旋覆花、生姜、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂，加石見(jiàn)穿10 g，姜黃10 g，木蝴蝶10 g，錦燈籠10 g。14劑，1劑/d水煎服。

隨診3個(gè)月，未再訴胃痛，惡心。

按語(yǔ)：本案患者為濕阻脾胃證，脾運(yùn)不健，致水濕內(nèi)停三焦。患者易惡心嘔吐，嘔吐物為清水痰涎，結(jié)合舌脈，當(dāng)燥濕運(yùn)脾，通利三焦水道。平胃散中蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕行氣；白蔻仁暢中焦水道；旋覆花、代赭石止嘔降胃氣；紫蘇梗、桔梗調(diào)肺升提，兼止瀉；患者夜尿頻多，酌加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻補(bǔ)腎止利；胃痛，考慮入絡(luò)，酌加三七以活血通絡(luò)。全方配伍調(diào)肺、和中、補(bǔ)腎，共奏暢三焦水道之功。2診時(shí)患者水道之濕已去大半，加肉桂溫下焦之陽(yáng)，以補(bǔ)火道之虛。3診時(shí)患者胃氣上逆、便溏癥狀已好轉(zhuǎn)，減降逆、止瀉之品，加利咽通經(jīng)之藥，改善癥狀。

5 體 會(huì)

從三焦辨治慢性萎縮性胃炎，是臟腑辨證進(jìn)一步的補(bǔ)充，運(yùn)用三焦辨證的同時(shí)更要注重臟腑功能。三焦為連接臟腑的通路，氣、水、谷、火通過(guò)三焦傳輸，疾病也通過(guò)三焦轉(zhuǎn)移，因此在一定程度上調(diào)理三焦功能，可以起到未病先防，既病防變的作用。CAG為虛實(shí)夾雜之證，病程久，在其辨證過(guò)程中，要注重病機(jī)的復(fù)雜性。標(biāo)本同治，臟腑兼顧，固脾胃之本及去邪，從三焦功能角度論治本病，在臨床中頗有療效。暢三焦道路，去除邪氣，調(diào)氣機(jī)，注重恢復(fù)脾升胃降功能，協(xié)調(diào)臟腑功能，重視三焦功能，挖掘三焦實(shí)質(zhì)，可為CAG的治療打開(kāi)新思路。