吳麗紅，張園園，王曉慶，孫 敏

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是治療胃癌首選方式。疼痛是胃癌術(shù)后患者最關(guān)切、最急于解除的癥狀。手術(shù)后疼痛不僅使患者遭受痛苦，而且會對機(jī)體各系統(tǒng)造成明顯的不良影響，如免疫力下降、耗氧增加、代謝紊亂、血壓升高等，增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，疼痛會使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼和憤怒等不良心理反應(yīng)，影響機(jī)體的康復(fù)，延長住院時間，降低患者對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意度及其照顧者的生活質(zhì)量[1-5]。因此，術(shù)后疼痛處理是外科護(hù)士在護(hù)理胃癌術(shù)后患者時面臨的主要挑戰(zhàn)。目前藥物仍是控制術(shù)后疼痛的主要方法，但由于藥物副作用的限制，術(shù)后疼痛并沒有得到有效控制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳與經(jīng)絡(luò)臟腑密切相關(guān)?！鹅`樞·口問》提到：“耳者，宗脈之所聚也”，十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳。耳與臟腑在生理功能上息息相關(guān)，五臟六腑均在耳廓上分布有特定的區(qū)域，刺激耳相應(yīng)部位，可調(diào)整機(jī)體機(jī)能，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通行氣血，激發(fā)經(jīng)氣而達(dá)到止痛的目的。撳針療法是將撳針持續(xù)埋藏于皮內(nèi)或皮下，能夠給特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，提高臨床療效。我院采用耳撳針埋針對胃癌術(shù)后疼痛進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病理學(xué)診斷符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）全麻下行開腹手術(shù)，術(shù)后均使用患者自控鎮(zhèn)痛泵；（3）年齡18～70歲；（4）有一定的理解力、語言表達(dá)能力和書寫能力；（5）愿意參加本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）未按規(guī)定治療，或中斷治療，無法判定療效者；（2）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥者；（3）有耳穴治療禁忌證的患者；（4）對鎮(zhèn)痛藥物過敏的患者；（5）有精神疾病者。

1.3 研究對象 選擇2019年8月至2020年7月江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科的胃癌手術(shù)患者90例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。從隨機(jī)數(shù)字表中任意指定行列數(shù)字起，向下查取90個2位隨機(jī)數(shù)字，依次抄錄于順序編號下，對隨機(jī)數(shù)從小到大排序，從排序后的隨機(jī)數(shù)中，規(guī)定前30個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號為對照組，第31個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號至第60個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號為試驗Ⅰ組，第61個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號至第90個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的編號為試驗Ⅱ組。本研究通過了我院倫理委員會審查（IRB No.2019NL-032-02）。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對照組 術(shù)前責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行疼痛教育，包括疼痛評估工具、自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）使用方法、非鎮(zhèn)痛藥物方法等，鼓勵患者表達(dá)疼痛，主動尋求解決疼痛的方法?；颊呔褂米钥劓?zhèn)痛泵（PCA），當(dāng)靜息痛評分≥4分時，指導(dǎo)患者按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物控制疼痛，每次追加藥物為0.5 mL，若疼痛未得到控制，則予患者鹽酸布桂嗪（天津金耀藥業(yè)有限公司）100 mg肌內(nèi)注射。此外，予氟比洛芬酯靜脈注射（武漢大安制藥有限公司），50 mg/次，2次/d，連續(xù)5 d。

1.4.2 試驗Ⅰ組 在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，于術(shù)后6 h予患者耳撳針埋針[7-8]。具體內(nèi)容如下：

（1）組建團(tuán)隊：科室成立術(shù)后疼痛控制小組，成員包括病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士長、疼痛?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士等，根據(jù)文獻(xiàn)回顧初步制定耳撳針埋針治療胃癌術(shù)后疼痛的護(hù)理操作規(guī)范，對參加本次研究的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并進(jìn)行技術(shù)考核，只有當(dāng)考核合格后方能參加本次研究。

（2）耳撳針埋針操作方法：①取穴。按臨床經(jīng)驗和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，取穴為神門、交感、皮質(zhì)下；根據(jù)疾病部位取穴，按照癌癥病灶所屬胃，結(jié)合中醫(yī)臟腑理論，取相應(yīng)的耳穴2個，為脾、胃；耳穴穴位定位依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 13734-92 耳穴名稱與部位》。②操作方法?；颊呷∽蚱脚P位，用金屬探棒按壓所取耳穴，找出敏感點，75%酒精常規(guī)消毒待干后將撳針直接貼壓于敏感點固定，按壓至局部有酸麻脹痛、耳廓發(fā)熱但能耐受為宜。③治療時間選擇。術(shù)后6 h予患者撳針治療，輪流按壓每個穴位，每次共按壓1～2 min，每天按壓3次（08:00:00、12:00:00、18:00:00），由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士按壓；靜息痛≥4分時，加按1次，由經(jīng)過指導(dǎo)的患者家屬按壓，干預(yù)時間為術(shù)后48 h。④不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施。避免貼壓部位受潮，以免脫落或引起感染，如有脫落及時更換。按壓時不可揉搓，以防造成耳廓損傷。如患者耳掀針部位出現(xiàn)紅腫、劇烈疼痛等，立即取下掀針，局部用0.5%碘伏消毒，涂以消炎軟膏，安慰患者并觀察患者的生命體征及病情變化，根據(jù)患者病情決定是否停止觀察。對不良事件而停止治療的病例繼續(xù)追蹤調(diào)查，詳細(xì)記錄其結(jié)果。

1.4.3 試驗Ⅱ組 在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，于術(shù)前24 h予患者耳撳針埋針[7-8]。具體內(nèi)容如下：

（1）組建團(tuán)隊（同試驗Ⅰ組）。（2）耳撳針埋針操作方法：①取穴（同試驗Ⅰ組）；②操作方法（同試驗Ⅰ組）；③治療時間選擇，患者術(shù)前24 h開始進(jìn)行撳針治療[7-8]；④不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施（同試驗Ⅰ組）。

1.5 觀察指標(biāo)（1）活動性疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h及48 h有效咳嗽時所經(jīng)歷的疼痛最劇烈和最輕時的分值，使用0～10之間的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”，讓患者自己選出一個最能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字[9]。（2）靜息痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h及48 h的靜息疼痛[9]。（3）鎮(zhèn)痛藥物使用總量：記錄患者術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物使用總量。（4）爆發(fā)痛：記錄患者在使用自控鎮(zhèn)痛泵的術(shù)后48 h內(nèi)爆發(fā)痛發(fā)生情況。（5）安全性指標(biāo)：在治療前和治療3 d后，進(jìn)行基本生命體征的檢測和實驗室檢查。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。密切觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如暈針、局部感染等，并判斷其與干預(yù)措施應(yīng)用的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，兩組的對比分析采用χ2檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，采用單因素方差分析，重復(fù)測量計量資料比較采用重復(fù)測量資料方差分析；假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 3組患者年齡、性別、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級、手術(shù)時間及麻醉時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）2.2 3組患者術(shù)后活動性疼痛評分比較 所有患者術(shù)后不同時間活動性疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即存在時間效應(yīng)；對照組患者術(shù)后不同時間活動性疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗Ⅰ組、試驗Ⅱ組患者術(shù)后不同時間活動性疼痛評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后活動性疼痛評分均呈先升高后降低的趨勢，均在術(shù)后12 h達(dá)到峰值。3組患者術(shù)后活動性疼痛評分整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)。時間因素與組別因素不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）。（見表2、圖1）

表1 3 組患者基線資料比較

表2 3 組患者術(shù)后活動性疼痛評分比較（，分）

表2 3 組患者術(shù)后活動性疼痛評分比較（，分）

注：F時間主效應(yīng)=5.376，P時間主效應(yīng)=0.023；F分組主效應(yīng)=1.836，P分組主效應(yīng)=0.166；F交互效應(yīng)=0.448，P交互效應(yīng)=0.640

圖1 術(shù)后活動性疼痛評分交互效應(yīng)輪廓圖

2.3 3組患者術(shù)后靜息痛評分比較 所有患者術(shù)后不同時間靜息痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即存在時間效應(yīng)，3組患者均如此，3組患者術(shù)后靜息痛評分均呈逐漸降低的趨勢；3組患者術(shù)后靜息痛評分整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，即存在分組效應(yīng)，試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組術(shù)后36 h、48 h靜息痛評分均低于對照組（P＜0.05）；時間因素與組別因素不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）。（見表3、圖2）

表3 3 組患者術(shù)后靜息痛評分比較（，分）

表3 3 組患者術(shù)后靜息痛評分比較（，分）

注：F時間主效應(yīng)=108.559，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=3.413，P分組主效應(yīng)=0.037；F交互效應(yīng)=1.522，P交互效應(yīng)=0.148

圖2 術(shù)后靜息痛評分交互效應(yīng)輪廓圖

2.4 3組患者爆發(fā)痛發(fā)生情況與阿片類藥物使用情況比較 3組患者阿片類藥物使用量及爆發(fā)痛發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 3 組患者爆發(fā)痛發(fā)生情況與阿片類藥物使用總量比較

2.5 安全性指標(biāo) 療程結(jié)束直至患者出院，3組患者均未出現(xiàn)與耳撳針埋針相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，患者術(shù)后常感覺到明顯的切口痛和內(nèi)臟痛，因此，安全有效的鎮(zhèn)痛方案不僅能提高患者術(shù)后舒適度，還能促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以阿片類為主，在快速止痛方面療效明顯，但此類藥物可抑制腸蠕動，引起惡心嘔吐等。撳針療法是毫針留針法的發(fā)展，可以延長針刺作用，提高臨床療效。撳針通過刺激耳相應(yīng)部位，或根據(jù)中醫(yī)“以痛為腧”的原則進(jìn)行選穴治療，可調(diào)整機(jī)體機(jī)能，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通行氣血，激發(fā)經(jīng)氣而達(dá)到止痛的目的。

3.1 耳撳針埋針對患者術(shù)后運動痛的影響 澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會（Victorian Quality Council，VQC）提出，客觀工具和主觀工具應(yīng)同時用于評估患者的疼痛，不僅要關(guān)注患者的疼痛體驗，還要關(guān)注疼痛對患者術(shù)后活動能力的影響[10-11]?；顒油幢褥o息痛更劇烈，是臨床疼痛管理的關(guān)鍵點，因為它反映了患者恢復(fù)日?；顒拥哪芰12]。

本研究采用耳撳針埋針對胃癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：3組患者各時間點活動性疼痛強(qiáng)度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者各時間點活動性疼痛比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組患者各時間點活動性疼痛比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后活動性疾痛評分整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。時間與組別不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）。這與HOLZER A等[13]的研究結(jié)果一致。撳針埋針不能有效緩解患者的活動性疼痛，且術(shù)前干預(yù)和術(shù)后干預(yù)對結(jié)果沒有影響。分析原因可能是耳撳針埋針干預(yù)刺激過于溫和，不能有效緩解患者術(shù)后咳嗽時的疼痛。另外，活動性疼痛評分在一定程度上是一個患者報告的主觀指標(biāo)，可能受患者文化程度的影響。有研究[14]表明，完成大學(xué)教育的患者可以提供更準(zhǔn)確和更清晰的自我評估，然而本研究忽略了受教育程度對疼痛強(qiáng)度自評的影響，今后還需進(jìn)一步深入研究。

3.2 耳撳針埋針對患者術(shù)后靜息痛的影響 有效的疼痛評估被認(rèn)為是有效疼痛管理的基礎(chǔ)[15]。本研究顯示，3組患者在術(shù)后6 h、12 h及24 h靜息痛強(qiáng)度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗Ⅰ組和試驗Ⅱ組患者術(shù)后36 h、48 h靜息痛強(qiáng)度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗Ⅰ組與試驗Ⅱ組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。時間因素與組別因素不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）。3組患者組內(nèi)各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。耳撳針埋針能一定程度上緩解靜息痛程度，但術(shù)前干預(yù)和術(shù)后干預(yù)對結(jié)果沒有影響。這與HE B J等[16]的研究結(jié)果一致。另外有2項Meta分析[17-18]顯示，耳針能一定程度上緩解患者術(shù)后疼痛的強(qiáng)度，但證據(jù)等級較低，還需進(jìn)一步精心設(shè)計的研究得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。其原因主要包括兩個方面。首先，耳廓上的特定位置或穴位與一個倒置的嬰兒身體上的臟器、部位相對應(yīng)，刺激耳廓穴位會對相應(yīng)的身體部位起到治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺激耳部相應(yīng)的穴位，恰好是迷走神經(jīng)的耳支分區(qū)，通過耳→迷走神經(jīng)→內(nèi)臟反射，達(dá)到治療的作用。同時，腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)也會發(fā)生神經(jīng)體液等方面的改變，影響體液內(nèi)激素水平的動態(tài)平衡，激發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[19]。其次，在穴位選擇方面，本研究選擇神門、交感、皮質(zhì)下、脾及胃穴。其中神門穴為寧心安神之要穴，可鎮(zhèn)靜、安神、止痛；皮質(zhì)下穴有通腑止痛、緩急通絡(luò)和益氣養(yǎng)血之效，能促進(jìn)胃腸蠕動、消除腹脹和鎮(zhèn)靜止痛；交感穴為內(nèi)臟止痛解痙之要穴，對內(nèi)臟平滑肌有鎮(zhèn)痛解痙作用，是治療內(nèi)臟疼痛的主穴；胃穴與胃臟存在對應(yīng)性的內(nèi)在聯(lián)系，能通過疏通經(jīng)絡(luò)氣血，緩解胃平滑肌痙攣、腫脹，改善胃部的血流循環(huán)，調(diào)節(jié)胃的內(nèi)環(huán)境的失衡、營養(yǎng)供給，達(dá)到較好的止痛效果；脾與胃相表里，根據(jù)選穴原則之臟腑辨證選穴原則，胃腑有病，則選擇脾穴。相反，最近由PLUNKETT A等[20]進(jìn)行的臨床試驗結(jié)果顯示針刺組疼痛評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但該項研究沒有區(qū)分靜息痛和活動性疼痛，活動性疼痛強(qiáng)度和靜息痛程度在本質(zhì)上存在區(qū)別，這可能會影響研究結(jié)果。因此，耳針干預(yù)術(shù)后疼痛的療效還存在爭議，還需進(jìn)一步完善科研設(shè)計、擴(kuò)大樣本量等，進(jìn)行高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗來驗證。

3.3 耳撳針埋針對阿片類藥物使用量和爆發(fā)痛的影響 近年來，為了減少阿片類藥物的使用，促進(jìn)康復(fù)，多模式疼痛管理方法得到越來越多的認(rèn)可[21-22]。本研究結(jié)果顯示，試驗Ⅰ組、試驗Ⅱ組及對照組患者阿片類藥物使用量和爆發(fā)痛發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示耳撳針埋針不能減少阿片類藥物的使用量和爆發(fā)痛的發(fā)生。本研究結(jié)果與YUAN Q L等[23]最近的Meta分析形成了對比，該研究表明針灸可以減少術(shù)后阿片類藥物的累積消耗和與阿片相關(guān)的副作用，作者納入了8項研究來分析針刺減少阿片類藥物使用的效果。然而，該研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)和臨床異質(zhì)性較大。本研究中耳撳針埋針不能有效緩解患者活動性疼痛，通?；颊呔诨顒雍筇弁磸?qiáng)度較劇烈時使用鎮(zhèn)痛藥物。雖然本次研究顯示耳撳針埋針能一定程度上緩解患者靜息狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度，但在靜息狀態(tài)下，患者疼痛強(qiáng)度一般比較輕，因此不會影響到患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量。另外，患者不熟悉恢復(fù)過程，與疼痛或疼痛管理相關(guān)的期望值也有可能導(dǎo)致即使疼痛緩解，但并沒有減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[24]。

綜上所述，耳撳針埋針可降低胃癌術(shù)后患者靜息痛評分。然而靜息痛評分局限于患者的主觀評價，缺乏長期隨訪。未來我們應(yīng)該選擇更多客觀指標(biāo)來評估耳撳針埋針對胃癌術(shù)后靜息痛的療效。