劉初容，沈 威，陳小芳，丘吉蓮，關(guān)梓輝，郭永亮，林幼君，鄭雪娜

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510）

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷導(dǎo)致，該病持續(xù)存在中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙，以及活動受限。痙攣型腦癱是腦癱中最典型和最常見的分型，占60%～70%，其主要腦損傷部位在錐體系，臨床表現(xiàn)主要為姿勢運(yùn)動模式異常、姿勢運(yùn)動發(fā)育異常、反射發(fā)育異常、肌張力及肌力異常[1-3]。長期肌張力增高，關(guān)節(jié)活動范圍減小，可加重運(yùn)動障礙和姿勢異常，直接影響患兒的運(yùn)動功能發(fā)育及身心健康，給家庭和社會帶來較大負(fù)擔(dān)，因此如何更好地提高痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動能力，一直都是醫(yī)學(xué)難題和醫(yī)學(xué)科研的重要課題。近年來我院腦癱科運(yùn)用觸發(fā)點(diǎn)針刺治療痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒，療效顯著。本研究擬觀察觸發(fā)點(diǎn)針刺對痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒步態(tài)的影響，并研究其作用機(jī)制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分》[4]擬定。

1.1.1 診斷 具備以下4項必備條件，參考其他條件。（1）必備條件：①中樞性運(yùn)動障礙持續(xù)存在；②運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌張力和肌力異常。（2）參考條件：①引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；②頭顱影像學(xué)佐證。

1.1.2 分型（1）痙攣型四肢癱：癥狀以錐體系受損為主，包括皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)損傷。牽張反射亢進(jìn)是本型的特征，表現(xiàn)為四肢肌張力增高，上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉，膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻，拱背坐，腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。（2）痙攣型雙癱：癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現(xiàn)為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及痙攣型雙癱分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡5～12歲；（3）能理解、執(zhí)行指令；（4）粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）分級為Ⅱ～Ⅲ級，能夠獨(dú)行或輔助步行；（5）2周內(nèi)未服用或注射骨骼肌松弛藥；（6）家屬同意并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）腦癱的其他分型；（2）髖、膝、踝關(guān)節(jié)骨性病變；（3）1年內(nèi)接受過外科矯形手術(shù)；（4）6個月內(nèi)接受過肉毒桿菌毒素注射；（5）雙下肢解剖長度相差2 cm及以上；（6）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（8）遺傳基因監(jiān)測異常；（9）合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，以及癲癇。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）未按照要求進(jìn)行治療；（2）不明原因自行退出；（3）數(shù)據(jù)資料收集不完整。

1.5 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥，或不能耐受者。

1.6 研究對象 選取我院腦癱科2017年7月至2021年2月門診及住院部治療的痙攣型雙癱腦癱患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為治療組和對照組各60例。本研究獲廣東三九腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療，包括普通針刺、機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練。以上治療均30 min/次，1次/d，每周治療5次，共治療4周。

1.7.1.1 普通針刺 參照王啟才主編《針灸治療學(xué)》[5]腦癱診療方案。（1）針刺取穴：大椎、身柱、風(fēng)府、四神聰，以及雙側(cè)懸鐘、脾俞、腎俞、陽陵泉、伏兔、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、豐隆。（2）針刺操作：風(fēng)府朝鼻尖以下方向針刺0.5～1寸（1寸=25 mm）；四神聰平刺，分別從4個不同方位刺向百會穴；背俞穴向脊柱方向斜刺、淺刺0.5～1寸；環(huán)跳直刺1.5～2寸，委中穴直刺1寸，均以麻電感向足底放射為宜；承山逆經(jīng)斜刺1寸，其余穴位均直刺1～1.5寸；所有穴位均行針至得氣。

1.7.1.2 機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練（1）設(shè)備：瑞士Hocoma醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)。（2）操作步驟：①訓(xùn)練前測量患兒腿部的長度；②調(diào)節(jié)綁帶尺寸；③將患兒固定于外骨骼矯正器內(nèi)；④將患者放置于運(yùn)動跑臺上進(jìn)行減重步行訓(xùn)練。（3）參數(shù)設(shè)置：①體質(zhì)量支持為患兒體質(zhì)量的50%，以患兒步行支撐期膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)屈曲為宜；②引導(dǎo)力初始設(shè)置為100%；③步速0.8～1.2 km/h。（4）注意事項：訓(xùn)練過程中提醒患兒跟隨下肢機(jī)器人同時邁步，配合完成步行動作，并盡可能自己支撐體質(zhì)量、控制軀干伸展及屈伸髖膝關(guān)節(jié)。

1.7.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用觸發(fā)點(diǎn)針刺。

1.7.2.1 觸發(fā)點(diǎn)定位（1）雙股直肌觸發(fā)點(diǎn)：在髂前下棘尾側(cè)附近觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié)，或疼痛最為敏感的點(diǎn)；（2）雙腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)：肌腹中央、內(nèi)外側(cè)頭各一個，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭于股骨內(nèi)外側(cè)髁的起點(diǎn)處附近觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié)，或疼痛最為敏感的點(diǎn)；（3）雙內(nèi)收肌觸發(fā)點(diǎn)：在大腿內(nèi)側(cè)的恥骨肌、大收肌進(jìn)行觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結(jié)，或疼痛最為敏感的點(diǎn)。

1.7.2.2 操作方法（1）針具：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司的華佗牌0.25 mm×40 mm針灸針。（2）操作步驟：患兒取抗痙攣體位，充分暴露施術(shù)部位，醫(yī)者標(biāo)記針刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，左手鉗捏觸發(fā)點(diǎn)上局部肌肉，右手持針對準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)快速進(jìn)針，針尖抵達(dá)觸發(fā)點(diǎn)，反復(fù)提插，引出3次肌肉的抽搐反應(yīng)，并有酸麻脹痛感，不留針。（3）療程：1次/d，每周治療5次，共治療4周。

1.8 觀察指標(biāo) 兩組患兒治療前及1個療程結(jié)束后均進(jìn)行三維步態(tài)分析系統(tǒng)評定，根據(jù)治療前后三維步態(tài)分析系統(tǒng)時空參數(shù)、運(yùn)動學(xué)參數(shù)的變化評定步行能力的改善程度。

采用意大利BTS公司生產(chǎn)的紅外運(yùn)動捕捉系統(tǒng)（型號SMART-D 400）采集患兒步行數(shù)據(jù)。紅外運(yùn)動捕捉系統(tǒng)由6個紅外攝像頭（采集頻率100 Hz）、2個同步相機(jī)（BTS eVixta，采集頻率40 Hz）、2個測力平臺（BTS P6000D）組成，數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)由裝載專門數(shù)據(jù)處理軟件的主機(jī)完成。

采集過程：（1）在患兒骨性標(biāo)記點(diǎn)上粘貼具有反光材料的反光球，采用Davis Heel步行模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；（2）貼完標(biāo)記點(diǎn)后讓患兒在步道中央靜止站立5～7 s，然后采集靜止站立參數(shù)；（3）讓患兒在步道一端開始步行，步道長約10 m，采集6次數(shù)據(jù)；（4）運(yùn)用系統(tǒng)自帶protocol consistency軟件進(jìn)行一致性對比，去掉差異較大的數(shù)值，取其中曲線吻合度較高的4～5次步行數(shù)據(jù)平均值進(jìn)行分析。

三維步態(tài)分析系統(tǒng)指標(biāo)包括時間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動學(xué)參數(shù)。（1）時間參數(shù)：跨步時長、平均速度、步頻；（2）空間參數(shù)：跨步長、步長、步寬；（3）運(yùn)動學(xué)參數(shù)：髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動度。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，均服從正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒三維步態(tài)分析時間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較 兩組患兒治療前三維步態(tài)分析時間參數(shù)、空間參數(shù)、運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患兒跨步時長、平均速度、步頻均較治療前改善（P＜0.05），且治療組患兒改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后，治療組患兒步長較治療前改善（P＜0.05）；治療后，治療組患兒膝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)活動度均較治療前改善（P＜0.05），對照組患兒踝關(guān)節(jié)活動度較治療前改善（P＜0.05），且治療組患兒踝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表2～4）

表2 兩組患兒治療前后時間參數(shù)比較（）

表2 兩組患兒治療前后時間參數(shù)比較（）

3 討 論

痙攣型腦癱屬于中醫(yī)學(xué)中“五硬”“五遲”范疇，因先天稟賦不足，腦髓空虛，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)所致，以手硬、足硬、肌肉硬、頭頸硬、關(guān)節(jié)硬為主要特征，符合經(jīng)筋病的臨床特點(diǎn)。十二經(jīng)筋均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞……其直者，上循伏兔，上結(jié)于髀”；“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝；其直者，結(jié)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀”；“足太陽之筋，起于足小指，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝……其別者，結(jié)于踹外，上腘中內(nèi)廉，于腘中并”。本研究所選股直肌、內(nèi)收肌、腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)，屬于足陽明、足太陰、足太陽經(jīng)筋循行區(qū)域。《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動功能的作用，且本研究所選觸發(fā)點(diǎn)定位于十二正經(jīng)中承筋、承山、髀關(guān)、沖門相近，“經(jīng)脈所過，主治所及”，并且上述腧穴具有疏經(jīng)活絡(luò)、壯腰健膝、行氣活血的功效，所以，從針刺部位來看，本研究采用肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)針刺即為中醫(yī)經(jīng)筋刺法，針刺股直肌、內(nèi)收肌、腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)可有效治療腦癱后的肌痙攣及運(yùn)動功能障礙。另外，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“用針之類，在于調(diào)氣”?！鹅`樞·小針解》云：“刺之要，氣至而有效”。《標(biāo)幽賦》進(jìn)一步指出：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。這充分說明“得氣”與否及“氣至”的快慢直接影響針灸療效。本研究針刺方法中要求針尖抵達(dá)觸發(fā)點(diǎn)，反復(fù)提插，引出3次肌肉的抽搐反應(yīng)，并有酸麻脹痛感，即為“得氣”與“氣至”的量化標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)的腧穴選擇和刺激量，有助于針灸療效的最大化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣型雙癱腦性癱瘓以錐體系受損為主，臨床常表現(xiàn)為隨意運(yùn)動遲滯、笨拙，選擇性運(yùn)動控制能力喪失，肌肉力量不平衡，肌無力、感覺障礙，雙下肢不同程度速度依賴性的肌張力增高，雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖、屈膝、尖足、剪刀步等異常姿勢，以及腱反射亢進(jìn)、踝陣攣和其他病理征[6-7]。三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢查顯示，該類患兒往往表現(xiàn)為跨步時長延長，平均速度減慢，步頻減少，步長及跨步長縮短，髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動度減小[8-9]。痙攣和步行障礙嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，根據(jù)交互抑制理論[10-11]，痙攣型腦癱患兒主動肌收縮時，因交互抑制作用減弱，拮抗肌也收縮，進(jìn)而產(chǎn)生肌緊張，引發(fā)肌痙攣。張忠良等[12]研究發(fā)現(xiàn)，痙攣型雙癱腦癱患兒除髖伸展肌群外，其余下肢伸肌和屈肌肌群肌力都明顯低于正常同齡兒童。這提示降低異常增高的肌張力，增強(qiáng)肌力，增強(qiáng)運(yùn)動控制協(xié)調(diào)能力是提高患兒步行能力的關(guān)鍵。有研究表明，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生源于肌肉處于長期低量靜止持續(xù)收縮，電鏡下可見攣縮結(jié)節(jié)自發(fā)放電及肌肉缺血，針刺觸發(fā)點(diǎn)可有效松解肌肉攣縮肌束，從而促進(jìn)機(jī)體和關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)正常平衡狀態(tài)[13-14]。

表3 兩組患兒治療前后空間參數(shù)比較（，m）

表3 兩組患兒治療前后空間參數(shù)比較（，m）

表4 兩組患兒治療前后運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較（，度）

表4 兩組患兒治療前后運(yùn)動學(xué)參數(shù)比較（，度）

股直肌位于大腿前面中部，位置較淺，起自髂前下棘和髖臼上緣，止于脛骨粗隆，有屈髖、屈大腿、伸膝的作用；腓腸肌是小腿后側(cè)群淺組肌肉，外側(cè)頭起自股骨外側(cè)髁近側(cè)端，內(nèi)側(cè)頭起自股骨內(nèi)側(cè)髁上三角形隆起，止于跟骨結(jié)節(jié)，有屈踝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)的作用；內(nèi)收肌群位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，恥骨肌和大收肌均有屈髖和髖內(nèi)收的功能。股直肌、腓腸肌、大腿內(nèi)收肌痙攣是腦癱患兒髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動度受限，姿勢異常的關(guān)鍵因素，也是其步行障礙的重要因素[15-16]。針刺股直肌、腓腸肌、大腿內(nèi)收肌緊繃肌帶所含的高敏壓痛點(diǎn)，或受累肌肉的肌腹體表觸及的條索或小結(jié)節(jié)，能使局部肌肉抽動。這種針刺手法速度快，刺激強(qiáng)度大，屬于針刺瀉法，可引發(fā)強(qiáng)烈脊髓反射，改變脊髓中樞的感覺支配區(qū)，從而使緊繃肌放松，緩解局部肌肉痙攣[17-19]。

為減少試驗(yàn)誤差及病例脫落可能，本試驗(yàn)以機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練作為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，這種訓(xùn)練模式更加精準(zhǔn)、客觀，且可提高患兒治療的趣味性、積極性和主動性。三維步態(tài)分析系統(tǒng)因其客觀、量化等優(yōu)勢被公認(rèn)為檢測、評價腦癱患兒步態(tài)的金指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內(nèi)收肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)1個療程后，三維步態(tài)分析顯示：時間參數(shù)方面，患兒跨步時長減少，平均速度提高，步頻增加；空間參數(shù)方面，患兒步長增加，這提示患兒步行能力提高，平衡穩(wěn)定性提高；動力學(xué)參數(shù)方面，患兒膝、踝關(guān)節(jié)活動度明顯增加，這提示患兒腓腸肌、腘繩肌等屈曲肌群肌張力降低。在降低痙攣肌群肌張力的同時，訓(xùn)練拮抗肌力量，可使患兒原有弱肌力肌群充分發(fā)揮能動性和潛力，有助于兩組肌群間的協(xié)調(diào)平衡，建立正常運(yùn)動模式[20]。患兒髖關(guān)節(jié)活動度治療前后無明顯差異，這可能與針刺觸發(fā)點(diǎn)選點(diǎn)不完善有關(guān)，如在針刺股直肌、內(nèi)收肌觸發(fā)點(diǎn)基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺髂腰肌、闊筋膜張肌等髖屈曲肌群，緩解髖屈曲肌群痙攣的同時加強(qiáng)對臀大肌、股外側(cè)肌等肌群肌力的訓(xùn)練，或許療效會更佳。

綜上所述，針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內(nèi)收肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，可有效改善患兒步行能力。