李曉棠，杜康(通信作者)

陸軍第七十三集團軍醫(yī)院(廈門大學附屬成功醫(yī)院)燒傷整形外科 (福建廈門 361001)

在燒傷患者中，女性及年輕患者更注重外形，其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)生率更高。常規(guī)臨床治療和護理僅能緩解患者的生理問題，而對女性燒傷患者因肢體障礙、容貌嚴重受損所帶來的焦慮抑郁狀態(tài)、情感麻木等問題無法解決[1]。知信行理念是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，有助于提高患者對治療的認知度，使其心境從消極轉(zhuǎn)向積極。只有正確地了解疾病、認識疾病，才能自覺踐行正確的行為習慣，減輕生理痛苦和不良的心理體驗。相關(guān)研究指出，消極情緒與患者對疾病預(yù)后認知不足有關(guān)[2]。知信行理念能夠幫助燒傷患者了解疾病、認識疾病，促進病情向正性方向轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探究基于知信行理念的護理干預(yù)在女性燒傷患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年4月于我院住院治療的82例女性患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組年齡31～53歲，平均(42.62±8.72)歲；Ⅱ度燒傷30例，Ⅲ度燒傷11例；頭面部燒傷21例，全身多處燒傷20例；火焰燒傷17例，燙傷10例，化學燒傷14例。對照組年齡30～49歲，平均(41.10±7.55)歲；Ⅱ度燒傷28例，Ⅲ度燒傷13例；頭面部燒傷23例，全身多處燒傷18例；火焰燒傷16例，燙傷13例，化學燒傷12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合2016年《ISBI燒傷處理實踐指南》[3]中對燒傷的診斷和處理；年齡>18歲的女性；Ⅱ～Ⅲ度燒傷；簽署知情同意書。排除標準：既往被診斷為焦慮癥、抑郁癥等精神疾病者或服用精神類藥物者；合并心、腦、腎等器官嚴重損害。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，內(nèi)容包括入院健康教育、皮膚護理、用藥指導及出院前教育等；同時根據(jù)燒傷患者的病情對其進行常規(guī)心理護理和評估，在出院后囑患者需定期于門診復查。

觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上應(yīng)用基于知信行理念的護理干預(yù)。(1)建立基于知信行理念的護理工作組，以高年資護士長為組長，統(tǒng)籌護理工作；2名主管護師為副組長，制定護理手冊，進行護士工作培訓；10名責任護士為組員；同時聘請我院燒傷科臨床醫(yī)師、精神心理衛(wèi)生中心臨床醫(yī)師、康復科醫(yī)師各1名，輔助護理工作。綜合評估患者一般情況后，給予認知干預(yù)、信念干預(yù)、行為干預(yù)。(2)認知干預(yù)：向患者宣教燒傷的基礎(chǔ)知識、病情進展和轉(zhuǎn)歸，開展個體化教育，根據(jù)患者受教育程度和理解能力采用不同的形式進行；對教育程度高者進行專家知識講座，對教育程度低者采用通俗易懂語言結(jié)合圖片進行宣教，對預(yù)后宣教使用的圖片需選擇女性局部燒傷轉(zhuǎn)歸較好的個案，避免嚴重燒傷圖片造成女性患者對外貌的焦慮；通過認知干預(yù)使患者了解燒傷各期注意事項與自我照護技能，同時囑患者家屬配合，通過其了解患者對燒傷認知程度的反饋，30 min/次，1次/d。(3)信念干預(yù)：聘請臨床專家進行燒傷成功治療案例的分享，邀請康復的女性患者分享積極配合治療對預(yù)后影響的經(jīng)驗，以增強患者的康復信念，改變患者心境使其步入積極境況，60 min/次，1次/周；若患者出現(xiàn)消極信念，安排精神心理衛(wèi)生中心醫(yī)師及時進行心理疏導，或通過藥物治療緩解負面情緒。(4)行為干預(yù)：針對關(guān)節(jié)、面部和背部燒傷的女性患者，引導其進行主動功能鍛煉，30 min/次，1次/d，可采用集體鍛煉，多人訓練有助于增強患者自主性；被動功能鍛煉需要專業(yè)的女性康復醫(yī)師輔助，采用專業(yè)方法幫助患者進行鍛煉。在行為干預(yù)時，可進一步提升女性患者的信念，幫助其形成良性循環(huán)，減輕患者對外形的焦慮。在出院后，繼續(xù)電話和門診隨訪3個月以上。

1.3 觀察指標

(1)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)評分：所有項目采用0～4分的5級評分法，共14項，分數(shù)越高代表焦慮狀態(tài)越嚴重。(2)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(post-trauma tic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS)評分：采用1～5級計分，總分24～120分，分數(shù)越高說明燒傷對患者的影響越大。(3)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表(clinician—administered PTSD scale，CAPS)評分：CAPS共3個維度，17個條目，總分17～85分，≥38分提示存在PTSD，分數(shù)越高代表PTSD程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA、PTSD-SS評分比較

隨訪3個月后，兩組HAMA、PTSD-SS評分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HAMA、PTSD-SS評分比較(分，

2.2 兩組CAPS評分比較

隨訪3個月后，兩組再體驗、回避、過度警覺和總分均較干預(yù)前下降(P<0.05)，且觀察組再體驗、回避、過度警覺和總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CAPS評分比較(分，

3 討論

顏面和四肢等部位的燒傷發(fā)生率高，在治療早期會出現(xiàn)明顯腫脹，且在創(chuàng)面愈合后易遺留色素沉著和瘢痕，會對女性患者造成強烈的心理刺激，導致其出現(xiàn)負面情緒和生理心理反應(yīng)，甚至造成PTSD。燒傷患者的PTSD與傷殘接受度成負相關(guān)，故當對疾病理解和接受能力較低時，PTSD的發(fā)生率將提高。傳統(tǒng)護理干預(yù)只注重知識的單向傳播，忽略了患者的接受和反饋，難以滿足現(xiàn)代護理的要求。而知信行理念能夠改變患者的不良行為與負性情緒，被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的護理中。知信行理念采用“三步走”方法，通過“獲得知識”，進而“產(chǎn)生信念”，最終“改變行為”?；谥判欣砟畹淖o理干預(yù)是讓患者通過系統(tǒng)學習疾病的相關(guān)知識，增強其對疾病的認知，了解疾病的發(fā)生發(fā)展，樹立正確的疾病觀，繼而自行采取健康行為。知信行模式能夠緩解子宮切除術(shù)患者的焦慮情緒，促進術(shù)后康復，使患者自動表達情緒，積極配合治療[4]。

HAMA是國際通用的焦慮評價量表，能夠在早期發(fā)現(xiàn)患者負面情緒以便指導治療。焦慮是燒傷患者最先出現(xiàn)的負性情緒，是因為創(chuàng)面疼痛和對預(yù)后的恐慌所造成的悲觀心理[5-6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的HAMA評分低于對照組(P<0.05)，表明基于知信行理念的護理干預(yù)能夠有效降低女性燒傷患者的焦慮狀態(tài)。這是因為患者通過了解疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，加之康復患者現(xiàn)身說法，增加了其對預(yù)后的信念，減輕焦慮，積極配合治療。

PTSD-SS與CAPS從患者和臨床醫(yī)師2個方面對燒傷后的PTSD進行評價。PTSD-SS屬于自評量表，患者更容易理解自身狀態(tài)[7]；而CAPS由專業(yè)醫(yī)師進行評價。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后，兩組再體驗、回避、過度警覺和總分均較干預(yù)前下降(P<0.05)，且觀察組再體驗、回避、過度警覺和總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與嚴曉鷗等[8]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于知信行理念的護理干預(yù)能夠緩解女性燒傷患者的焦慮狀態(tài)和PTSD程度。