冀琴

天津市濱海新區(qū)北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 (天津 300452)

重癥肺炎是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房常見的危重病癥。若肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸衰竭或低氧血癥需通氣支持，或出現(xiàn)休克、低血壓等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，則可確定為重癥肺炎[1]。重癥肺炎病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，易引發(fā)各種不良反應(yīng)，若不及時(shí)干預(yù)，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。加溫加濕高流量吸氧是一種新型的氧療方法，通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供相對(duì)恒定的吸氧濃度、溫度及濕度，可有效改善機(jī)體低氧癥狀，維持有效呼吸[2]。加溫加濕高流量吸氧期間，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)利于提高氧療效果，促進(jìn)其盡快康復(fù)。集束化護(hù)理整合了一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施，以此對(duì)臨床某種疾病患者進(jìn)行護(hù)理，意在改善患者預(yù)后?；诖耍狙芯刻接懠訙丶訚窀吡髁课趼?lián)合集束化護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年7月我院收治的90例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡42～78歲，平均(60.12±3.85)歲；合并基礎(chǔ)疾病，糖尿病3例，高血壓5例，冠心病4例；體質(zhì)量指數(shù)17.3～25.0 kg/m2，平均(22.07±0.26)kg/m2。對(duì)照組男26例，女19例；年齡43～79歲，平均(60.17±3.89)歲；合并基礎(chǔ)疾病，糖尿病4例，高血壓5例，冠心病3例；體質(zhì)量指數(shù)17.0～24.0 kg/m2，平均(22.10±0.28)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他肺部疾??；合并先天性心臟疾?。淮嬖诰?、智力、認(rèn)知、視聽等功能障礙；配合依從性較差。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：密切監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑給予降溫、止咳平喘、糾正水電解質(zhì)等對(duì)癥措施，加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，做好呼吸道分泌物清理，必要時(shí)合理吸痰。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用加溫加濕高流量吸氧聯(lián)合集束化護(hù)理，具體如下。(1)加溫加濕高流量吸氧：MR810型濕化器、HD-KQD03型空氣混合儀、RT206型呼吸管路均由新西蘭Fisher-Paykel公司提供，參數(shù)設(shè)置，氧流量1～10 L/min，吸氧濃度30%～40%，濕化吸入氣體溫度37 ℃，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)>88%，pH為7.2～7.4，動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)為50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)為40～55 mmHg。(2)集束化護(hù)理：流量管理，參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并結(jié)合患者依從性及耐受性情況適當(dāng)調(diào)節(jié)氧流量，一般初始氧流量調(diào)節(jié)為3～6 L/min，同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測呼吸、心率、SaO2，若SaO2無明顯改善，則逐漸調(diào)高氧流量至8 L/min；濃度管理，初始氧濃度設(shè)置為45%，使用氧療維持PaO2在70～100 mmHg，或維持SaO2在92%～96%；溫度管理，經(jīng)鼻高流量氧療溫度范圍控制在31～37 ℃，治療期間溫度設(shè)定為34 ℃，針對(duì)敏感、不耐受的患者則可設(shè)定為31 ℃，針對(duì)氣管插管或氣管切開的患者則可設(shè)定為37 ℃，根據(jù)患者舒適度、耐受性及痰液黏度適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度，于加熱濕化罐內(nèi)注入無菌注射用水，嚴(yán)禁加入藥物或0.9%氯化鈉注射液；撤機(jī)管理，需使患者吸入氣氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)維持在30%，病情穩(wěn)定后考慮撤機(jī)，撤機(jī)時(shí)應(yīng)先降低氧流量，隨后降低氧濃度，每6～8小時(shí)降低5 L/min，使FiO2<30%；儀器護(hù)理，適當(dāng)調(diào)節(jié)鼻塞導(dǎo)管長度，若出現(xiàn)損壞、拉伸應(yīng)及時(shí)更換處理；更換無菌注射用水后，若出現(xiàn)水不向下流的情況，需排盡濕化罐內(nèi)的氣體，通過濕化罐輸液管針頭注入空氣，或直接向無菌注射用水瓶內(nèi)注入空氣；心理護(hù)理，由于對(duì)疾病及氧療認(rèn)知不足，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、高流量吸氧的作用、配合要點(diǎn)等，緩解其不良情緒，講解治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心；其他護(hù)理，需聽取患者主訴，若發(fā)現(xiàn)吸入過冷、過熱氣體等不適主訴，或發(fā)現(xiàn)低氧、胸腹矛盾呼吸等現(xiàn)象時(shí)，需及時(shí)調(diào)整，治療期間加強(qiáng)知識(shí)宣教，強(qiáng)化患者意識(shí)，提高其遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組健康狀態(tài)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率。(1)健康狀態(tài)：采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)價(jià)兩組的健康狀態(tài)，該量表共包含年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)3個(gè)維度，年齡評(píng)分0～6分，慢性健康狀況評(píng)分0～5分，急性生理學(xué)評(píng)分0～60分(共12個(gè)項(xiàng)目)，總分71分，分?jǐn)?shù)越高提示健康狀況越差。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：抽取兩組空腹動(dòng)脈血3 ml，以3 000 r/min離心10 min后采用血?dú)夥治鰞x測定兩組PaCO2、PaO2。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組痰痂形成、氣道黏膜出血及刺激性咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，兩組PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PaCO2及PaO2均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生痰痂形成1例，氣道黏膜出血1例，刺激性咳嗽1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(3/45)；對(duì)照組發(fā)生痰痂形成3例，氣道黏膜出血3例，刺激性咳嗽4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(10/45)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P=0.040)。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見的危重病癥，具有病情突變、復(fù)雜等特點(diǎn)，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全，故需及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)措施。常規(guī)護(hù)理干預(yù)難以幫助患者改善通氣狀態(tài)，無法促進(jìn)痰液排出，導(dǎo)致護(hù)理效果難以達(dá)到預(yù)期。因此，十分必要針對(duì)重癥肺炎患者的實(shí)際情況，選擇適合的護(hù)理干預(yù)方案，以提高護(hù)理效果。

加溫加濕高流量吸氧為一種新型氧療技術(shù)，其具有獨(dú)特的生理作用，與傳統(tǒng)氧療相比更有利于維持血氧飽和度穩(wěn)定，可增強(qiáng)肺順應(yīng)性，減少氣流阻力，保持穩(wěn)定的呼氣末正壓，通過增加肺的功能性殘氣量，促使塌陷肺泡張開，從而改善通氣狀態(tài)。給予重癥肺炎患者加溫加濕高流量吸氧治療可有效緩解其低氧癥狀，期間需給予細(xì)致、合理的護(hù)理干預(yù)，以最大限度提高護(hù)理效果，保障患者的生命安全。集束化護(hù)理為一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，為目前護(hù)理界最先進(jìn)的護(hù)理體系之一，在多種疾病護(hù)理中均取得了較好效果[3]。與傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式比較，集束化護(hù)理整合了一系列被臨床證實(shí)有用的措施，并同時(shí)執(zhí)行，更能改善患者的結(jié)局，減少不良反應(yīng)發(fā)生，故有助于醫(yī)護(hù)人員為患者提供更科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[4]。在對(duì)患者實(shí)施集束化護(hù)理的過程中，根據(jù)患者病情及耐受性適當(dāng)調(diào)整氧流量及濃度，可為其提供恒定的氧濃度，使輸送的氧流量更接近患者自主吸氣流量，從而滿足其呼吸需求[5]。不同溫度下氣體水含量存在差異，溫度越高水含量越大，通過溫度管理可使氣體保持最佳濕度，確保黏液纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)痰液流動(dòng)，使其排出氣道，降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)及健康宣教，可獲取其信任，提高治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、PaCO2、PaO2均優(yōu)于對(duì)照組，提示加溫加濕高流量吸氧聯(lián)合集束化護(hù)理可有效改善患者的健康狀況，改善其通氣功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示加溫加濕高流量吸氧聯(lián)合集束化護(hù)理可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，加溫加濕高流量吸氧聯(lián)合集束化護(hù)理可促進(jìn)重癥肺炎患者康復(fù)，改善其肺功能，且安全性較高。