劉冬青

天津市泰達醫(yī)院神經科NICU (天津 300450)

機械通氣是指用呼吸機替代、控制并改變患者自主呼吸運動的一種通氣方式，能夠使患者獲得呼吸支持，常被用于搶救ICU危重患者[1]。但在機械通氣過程中，患者的呼吸生理功能會被破壞，呼吸道分泌物會增多，導致排痰困難，從而可增加其呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生風險。因此，在患者進行機械通氣的過程中采取合理的護理干預及排痰措施具有十分重要的作用[2]。預見性護理主要是通過提前預知風險，并采取針對性干預措施，以達到預防并發(fā)癥的目的[3]。高頻振蕩排痰儀是一種基于物理高頻率原理開發(fā)的新型輔助排痰儀，在發(fā)達國家已被廣泛應用，在我國尚未普及[4]?；诖?，本研究探討綜合預見性護理聯(lián)合高頻振蕩排痰對行機械通氣患者VAP的預防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年9月我院神經科NICU收治的80例機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男24例，女16例；年齡23～74歲，平均(48.57±3.05)歲；病因，顱腦外傷12例，腦出血19例，顱內腫瘤9例。對照組男23例，女17例；年齡24～73歲，平均(48.51±2.97)歲；病因，顱腦外傷13例，腦出血17例，顱內腫瘤10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合機械通氣條件，動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)>50 mmHg；簽訂知情同意書。排除標準：合并活動性出血；排痰部位創(chuàng)傷；精神、智力等功能障礙；合并肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組采用綜合預見性護理，具體的護理方法如下。(1)制定護理方案：護理人員查閱相關資料及文獻，分析VAP發(fā)生原因，并結合患者病情制定針對性護理方案。(2)體位護理：將床頭抬高30°～45°，或用背部軟墊支撐患者身體，使其頭肩頸保持同一水平面；協(xié)助患者翻身(從左側30°往右側30°)，并叩背。(3)感染預防護理：吸痰及進行氣道護理時，嚴格遵循無菌操作章程，做好手消毒及病房消毒；嚴格限制探訪人數(shù)，且探訪時需穿戴隔離衣及口罩；觀察患者口腔黏膜有無破損及感染現(xiàn)象，對有可疑傾向者做好藥敏試驗；應用干濕棉球法定時清理患者口腔，使用的儀器、設備等及時消毒；應用氯已定溶液(深圳南粵藥業(yè)有限公司，國藥準字H10920104，規(guī)格200 ml)漱口，2次/d，避免患者出現(xiàn)口腔感染。(4)呼吸道護理：應用氨溴索(深圳致君制藥有限公司，國藥準字H20073744，規(guī)格100 ml)稀釋痰液，當患者血氧飽和度<90%、氣道壓力增高時，及時為其吸痰，密切監(jiān)測患者病情變化。(5)褥瘡及胃腸氣護理：根據(jù)患者的臉型、胖瘦等選擇適合的面罩，佩戴時在其面部墊3M泡沫敷料，避免壓迫導致的面部潰瘍；指導患者進行腹式呼吸，減少張口、吞咽動作，避免發(fā)生胃脹氣。

觀察組在對照組基礎上加用高頻振蕩排痰機干預：選用淄博芙萊特醫(yī)療設備有限公司生產的PTJ-767A型醫(yī)用振動排痰機進行輔助排痰，指導患者取仰臥位，開啟排痰機，按照從下至上、從外向內的方式，用叩擊頭振動其胸壁，頻率為5～25 Hz，10 min/次，3～6次/d。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后血氣分析指標、機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生率。(1)干預前后血氣分析指標：于干預前、干預1周后分別采集兩組3 ml動脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上清液待測，用丹麥雷度血氣分析儀(Radiometer Medical A/S，規(guī)格ABL 80 FLEX CO-OX)檢測PaCO2、PaO2。(2)機械通氣時間及ICU住院時間：記錄兩組機械通氣時間、ICU住院時間。(3)VAP發(fā)生率：VAP診斷標準為機械通氣時間≥48 h，胸部X線顯示肺內有浸潤性陰影，白細胞計數(shù)>10×109/L，伴發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組干預前后血氣分析指標比較

干預前，兩組PaCO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組PaCO2均低于干預前，PaO2均高于干預前，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后血氣分析指標比較

2.2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生率比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間及VAP發(fā)生率比較

3 討論

VAP是指機械通氣期間至通氣結束后48 h內發(fā)生的肺炎，是機械通氣患者常見的嚴重并發(fā)癥之一。機械通氣作為一種非生理性侵入操作，若護理不當極易引發(fā)VAP等并發(fā)癥，不僅會延長患者的住院時間，還會導致危重患者死亡，故對行機械通氣患者進行合理的護理干預具有十分重要的作用。

預見性護理是一種前瞻性護理模式，可通過預知護理過程中存在的風險及問題，采取一系列干預措施，以積極預防護理風險事件及并發(fā)癥的發(fā)生。目前，該護理模式已被廣泛用于各類疾病的護理中[5]。本研究中，我院對兩組均實施預見性護理，通過體位護理，可維持患者呼吸道的暢通，減少胃反流；通過感染護理、呼吸道護理，可避免患者發(fā)生呼吸道堵塞，預防感染發(fā)生。但單獨應用預見性護理難以取得理想的干預效果，臨床應積極探尋更加有效的干預手段。高頻振蕩排痰機的工作原理主要為：應用通氣管將可充氣的背心與空氣脈沖主機連接，通過迅速充氣及放氣實現(xiàn)對胸壁的擠壓；在擠壓及放松胸壁的過程中，可松解肺部及呼吸道的分泌物，降低分泌物黏稠度，從而促進痰液排出[6]；通過振蕩可有效刺激患者呼吸道纖毛運動，提高纖毛的擺動速率，從而為分泌物排出提供有力的條件[7]。本研究結果顯示，干預后，兩組PaCO2均低于干預前，PaO2均高于干預前，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示預見性護理聯(lián)合振蕩排痰可進一步促進機械通氣患者分泌物的排出，增強排痰的效果，降低患者肺部感染及VAP的發(fā)生風險。

綜上所述，綜合預見性護理干預結合高頻振蕩排痰可改善行機械通氣患者的通氣狀態(tài)，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，減少VAP發(fā)生。