葉浩華

江西省余干縣人民醫(yī)院五官科 (江西上饒 335100)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age related cataract，ARC)是一種比較常見(jiàn)的白內(nèi)障類型，主要是由于年齡增長(zhǎng)引起的晶狀體退行性病變，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是目前臨床治療ARC患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)中切口的制作、撕囊、碎核等步驟存在一定不確定性，精準(zhǔn)性欠佳，會(huì)影響術(shù)后視力的恢復(fù)[1]。近年來(lái)，飛秒激光因其瞬時(shí)功率大、聚焦尺寸小、精準(zhǔn)度高、穿透力強(qiáng)等特點(diǎn)，使精準(zhǔn)切割角膜組織及晶狀體成為現(xiàn)實(shí)。飛秒激光輔助下超聲乳化術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)能有效提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，在ARC患者的治療中應(yīng)用廣泛[2]?；诖?，本研究旨在探討FLACS在ARC患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年6月于我院實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療的60例ARC患者的臨床資料，將其納入對(duì)照組；收集同期實(shí)施FLACS治療的60例ARC患者的臨床資料，將其納入試驗(yàn)組。對(duì)照組男32例，女28例；年齡55～75歲，平均(65.25±3.17)歲；眼壓17～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(19.11±0.56)mmHg；病程1～4年，平均(2.69±0.35)年；單眼50例，雙眼10例。試驗(yàn)組男34例，女26例；年齡57～77歲，平均(65.30±3.15)歲；眼壓16～20 mmHg，平均(19.10±0.54)mmHg；病程1～5年，平均(2.71±0.35)年；單眼49例，雙眼11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案通過(guò)江西省余干縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)(第9版)》[3]中ARC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)資料及臨床資料均完整；術(shù)前瞳孔能散大至6 mm或以上；瞼裂正常且無(wú)瞼球粘連；角膜散光<2.00 D；角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)>2 000 個(gè)/mm2；心、肝、腎功能正常；免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并青光眼、弱勢(shì)、高度近視、視神經(jīng)萎縮、晶狀體半脫位等眼部疾?。缓喜?yán)重的角膜老年環(huán)；近6個(gè)月內(nèi)有眼底病變史或內(nèi)眼手術(shù)史；合并未控制的糖尿病或高血壓；合并角膜周邊變性、結(jié)膜松弛。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均接受屈光度、眼壓及裸眼視力等檢查，同時(shí)行角膜檢查，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前3 d，以左氧氟沙星滴眼液(廣東宏盈科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163222，規(guī)格1 ml︰3 mg)滴術(shù)眼，4次/d；術(shù)前1 h，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103127，規(guī)格5 ml:托吡卡胺25 mg,鹽酸去氧腎上腺素25 mg)滴術(shù)眼5次。

對(duì)照組行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，使用鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格0.5%)進(jìn)行術(shù)眼表面麻醉，每次間隔5 min，連續(xù)3次；待麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，放置開(kāi)瞼器開(kāi)瞼；之后用0.9%氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊，用2.4 mm專用角膜穿刺刀于10點(diǎn)方向作2.2 mm透明角膜主切口及1 mm的角膜側(cè)切口作為輔助切口，使用顯微撕囊針作一直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，選用注水鈍針頭以緩慢輕柔動(dòng)作將黏彈劑注入囊膜瓣下，將皮質(zhì)與核完全分離；使用超聲乳化機(jī)(尼德克株式會(huì)社，型號(hào)CV-7000)以自動(dòng)灌吸系統(tǒng)吸出晶狀體核與皮質(zhì)，然后于囊袋內(nèi)植入多焦點(diǎn)人工晶體，注吸黏彈劑，清除前房和晶狀體后方的黏彈劑，調(diào)整好囊膜、人工晶狀體位置，水密角膜切口，術(shù)畢。

試驗(yàn)組行FLACS治療?；颊呷胧液螅瑢?shù)據(jù)輸入進(jìn)美國(guó)愛(ài)爾康公司生產(chǎn)的FLACS系統(tǒng)LenSx型飛秒激光內(nèi)，以鹽酸丙美卡因滴眼液行術(shù)眼表面麻醉，待麻醉滿意后，消毒、鋪巾，放置開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，以一次性接觸式壓平鏡負(fù)壓吸引環(huán)固定眼球，完成錨定；術(shù)者核對(duì)主切口、側(cè)切口、環(huán)形撕囊、預(yù)劈核模式無(wú)誤后，踩下腳踏，依次完成環(huán)形撕囊、激光預(yù)劈核、角膜主切口與角膜側(cè)切口的制作；在操作完成后，將患者移動(dòng)到另外手術(shù)床完成剩余操作，對(duì)術(shù)眼行消毒、貼膜、沖洗結(jié)膜囊處理后，以飛秒激光角膜切口分離其主切口與側(cè)切口，用注水鈍針頭將黏彈劑注入前房，借助水的脈動(dòng)沖擊，將前囊膜與囊下皮質(zhì)分離，并取出前囊片；之后用超聲乳化機(jī)充分吸出晶狀體核與皮質(zhì)，并于囊袋內(nèi)植入多焦點(diǎn)人工晶體后，注吸黏彈劑，清除前房和晶狀體后方的黏彈劑，用卡巴膽堿注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950174，規(guī)格1 ml︰0.1 mg)縮瞳至3 mm，水密角膜切口，術(shù)畢。

兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗炎、抗感染處理，隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并比較兩組超聲乳化時(shí)間、累積超聲乳化能量、手術(shù)時(shí)間。(2)視力指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表評(píng)估裸眼視力，囑患者距離視力表5 m的位置評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)光，獲得角膜散光度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組超聲乳化時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，累積超聲乳化能量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組視力指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組裸眼視力、角膜散光度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組裸眼視力、角膜散光度均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組視力指標(biāo)比較

3 討論

ARC患者以漸進(jìn)性視力下降、眼前有固定不動(dòng)黑影、屈光改變等癥狀為主要表現(xiàn)，若未得到規(guī)范有效的治療可導(dǎo)致其失明[4]。因此，科學(xué)規(guī)范的治療對(duì)于改善ARC患者的預(yù)后意義重大。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是應(yīng)用超聲能量將渾濁晶狀體核和皮質(zhì)乳化后吸除、保留晶狀體后囊的手術(shù)方法，具有組織損傷小、切口不用縫合等優(yōu)勢(shì)，可有效改善ARC患者的臨床癥狀[5]。但該術(shù)式治療ARC患者的精準(zhǔn)性不高，術(shù)中可出現(xiàn)切口內(nèi)口裂開(kāi)、后彈力層脫離、撕囊無(wú)法保證囊袋正圓及居中等問(wèn)題，加之，術(shù)中超聲能量的過(guò)度釋放會(huì)對(duì)患者眼內(nèi)造成劇烈刺激，對(duì)術(shù)后角膜散光度及視力的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，如何提升ARC患者手術(shù)的精準(zhǔn)性成為臨床研究的重點(diǎn)。飛秒激光是一種類似于外科手術(shù)機(jī)器人的先進(jìn)技術(shù)，具有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。FLACS的出現(xiàn)可有效提升ARC手術(shù)的精準(zhǔn)性。由此推測(cè)飛秒激光聯(lián)合FLACS治療可提高ARC患者的手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組超聲乳化時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，累積超聲乳化能量少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組裸眼視力、角膜散光度均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明FLACS治療可減少ARC患者的累積超聲乳化能量，縮短超聲乳化時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，且利于裸眼視力、角膜散光度的恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，F(xiàn)LACS可預(yù)先設(shè)置切口位置、形狀、大小，制作三平面透明角膜切口，可在較短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生紅外線激光；加之，其產(chǎn)生的等離子亦能夠誘發(fā)空化功效，從而通過(guò)氣泡破裂發(fā)揮精準(zhǔn)的組織切割效果，有效防止切口內(nèi)口裂開(kāi)、后彈力層脫離；且FLACS能通過(guò)數(shù)字化的控制來(lái)保證囊袋的大小和居中位置，從而保證術(shù)后人工晶狀體的位置，確保術(shù)后角膜透明性與屈光穩(wěn)定性盡早恢復(fù)，利于恢復(fù)患者的裸眼視力與角膜散光度[6]；此外，F(xiàn)LACS可利用飛秒激光瞬時(shí)氣化組織，以較小的超聲乳化能量起到較好的劈開(kāi)及軟化晶狀體核的效果，減少累積超聲乳化能量的同時(shí)，能縮短超聲乳化時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用FLACS治療ARC患者可減少累積超聲乳化能量，縮短超聲乳化時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，且利于恢復(fù)裸眼視力、角膜散光度。