桑穎，嚴(yán)克嫦

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院超聲科 (廣東中山 528415)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宮腔以外部位著床發(fā)育，一旦流產(chǎn)或孕囊破裂，可導(dǎo)致腹腔大量積血，若未能及時診斷、救治，將危及患者生命，因此，對EP的早期評估非常必要。經(jīng)腹彩超(transabdominal sonography，TAS)和經(jīng)陰道彩超(transvaginal ultrasound，TVS)是目前臨床評估婦科疾病較為常用的檢查方式，其中TAS掃描范圍大，可清晰顯示附件腫物及盆腔積液等，但患者需保持膀胱充盈，且結(jié)果易受腸脹氣的影響；TVS檢查時探頭更貼近宮腔，可更為清晰地顯示病灶情況，但操作相對復(fù)雜[1-2]。有研究指出，TAS聯(lián)合TVS檢查可提高EP評估的準(zhǔn)確度[3]?；诖?，本研究分析TAS聯(lián)合TVS評估EP的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—11月我院收治的102例高度疑似EP患者為研究對象，年齡23～31歲，平均(26.01±1.97)歲；停經(jīng)時間21～42 d，平均(30.69±2.11)d；孕次1～3次，平均(1.27±0.21)次。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均出現(xiàn)不同程度的陰道出血、腹痛、停經(jīng)等癥狀；年齡≥20周歲，停經(jīng)時間均≤6周；入院后均接受TAS、TVS檢查；意識清晰，可配合檢查；均于我院擇期行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史的患者；存在陰道畸形的患者；近1個月內(nèi)子宮、陰道、宮頸置入器具的患者；合并嚴(yán)重婦科炎癥、傳染性疾病的患者；合并惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

患者入院后均接受TAS、TVS檢查，且所有操作均由同一名高年資、高職稱的超聲檢查醫(yī)師完成，儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(百科醫(yī)療有限公司BK Medical ApS，1202型，注冊證編號：國械注進20153061933)，具體方法如下。(1)TAS檢查：設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz，檢查前囑患者適當(dāng)飲水，保持膀胱適度充盈，檢查時患者取仰臥位，于腹部涂抹少量耦合劑，探頭適當(dāng)加壓后對下腹部進行全面掃查(橫切面、縱切面、常規(guī)扇面檢查)，觀察子宮、盆腔、雙附件情況。(2)TVS檢查：設(shè)置探頭頻率為5～9 MHz，檢查前患者需排空膀胱，檢查時患者取截石位，于探頭前端涂少許耦合劑，并套上安全套再次涂抹適量耦合劑，然后將探頭置入患者陰道直至探頭緊貼宮頸及穹隆處，行多方位(縱切、橫切、斜切)掃查，觀察子宮、卵巢情況及宮腔內(nèi)有無孕囊、包塊等。(3)圖像評估：TAS、TVS檢查所獲取的圖像由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師共同評估，如有異議，參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[4]共同討論得出最終結(jié)果。待TAS、TVS檢查完成后，患者均擇期接受腹腔鏡手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄102例高度疑似EP患者的手術(shù)結(jié)果；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TAS、TVS單獨及聯(lián)合檢查評估EP的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，并分析診斷的一致性(TAS聯(lián)合TVS檢查時其中任一檢查方法評估為EP則判斷為EP)。EP主要超聲表現(xiàn)：宮腔內(nèi)未探及孕囊，輸卵管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)構(gòu)，部分患者可見原始心管搏動；輸卵管或附件區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)均質(zhì)或不均質(zhì)的實性結(jié)構(gòu)；輸卵管內(nèi)未見妊娠孕囊征象，但子宮直腸陷凹有出血或血凝塊，而宮內(nèi)無孕囊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；經(jīng)Kappa檢驗評估術(shù)后病理結(jié)果與TAS、TVS單獨及聯(lián)合評估EP的一致性，Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

102例高度疑似EP患者，經(jīng)手術(shù)明確，93例為EP，占91.18%(93/102)。

2.2 TAS、TVS單獨及聯(lián)合檢查評估EP的價值

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TAS聯(lián)合TVS評估EP的準(zhǔn)確度、靈敏度均高于TAS、TVS單獨評估，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TAS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較差(Kappa=0.360)，TVS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較為理想(Kappa=0.432)，TAS聯(lián)合TVS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較為理想(Kappa=0.679)，見表1～4。

表1 TAS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果比較(例)

表2 TVS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果比較(例)

表3 TAS聯(lián)合TVS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果比較(例)

表4 TAS、TVS單獨及聯(lián)合檢查評估EP的效能比較(%)

3 討論

早期EP患者的孕囊局限于著床部位，尚未發(fā)生破裂，患者除停經(jīng)、陰道少量流血外，尚無其他明顯癥狀及體征，因而易出現(xiàn)誤診、漏診。超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便、分辨力較高等特點，可觀察宮腔內(nèi)病灶的形態(tài)特征，對評估早期EP具有一定的價值[5]；但超聲診斷方法較多，尋求一種更有效的方法提高對EP評估的準(zhǔn)確度值得臨床探討。

TAS、TVS檢查是超聲檢查婦科疾病較為常見的方法。其中，TAS檢查的探頭頻率較低，具有適用范圍廣的特點，對女性身體限制較少，掃查視野廣泛，可清晰顯示貼近前腹壁的病變，同時可探查到陰道探頭視野外的包塊，但是子宮前方易受腸脹氣和內(nèi)容物遮擋，檢查時需充盈膀胱推開腸道，將充盈的膀胱作為透聲窗才能清楚地顯示子宮、附件，不適用于憋尿困難或需緊急手術(shù)的患者[6]；此外，若腹部脂肪堆積，發(fā)射和接收的超聲波將受到干擾，影響圖像質(zhì)量，造成漏診、誤診。TVS檢查是將探頭置入患者陰道內(nèi)對盆腔進行掃查，因探頭晶片緊貼宮頸外口，與病灶的距離較近，且探頭頻率較高，發(fā)射和接收超聲波信號較好，干擾較小，因而圖像較TAS更為清晰[7]，且行TVS檢查時無需充盈膀胱，不受腹部瘢痕、體型、腸氣等的影響；但因檢查視野較小，對于病變范圍較大的病灶易出現(xiàn)誤診或漏診，且不適用于陰道炎、性病等患者?？傊瑑煞N檢查方法各有利弊，但李娟等的研究發(fā)現(xiàn)[8]，TAS聯(lián)合TVS檢查可提高診斷EP的準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TAS聯(lián)合TVS評估EP的準(zhǔn)確度、靈敏度均高于TAS、TVS單獨評估，表明TAS聯(lián)合TVS評估EP具有較高的價值。經(jīng)分析，其原因可能為，兩種方式聯(lián)合檢查的優(yōu)勢互補，不僅可觀察子宮及病灶位置過高、子宮體積較大等情況，還可提高圖像質(zhì)量，顯示微小病灶，因此，聯(lián)合檢查可提高診斷效能。此外，本研究中TAS聯(lián)合TVS評估EP與術(shù)后病理結(jié)果的一致性較為理想，再次說明TAS聯(lián)合TVS評估EP的價值較高，但仍存在漏診、誤診情況。經(jīng)分析，其原因可能為，部分EP患者因病程較短，缺乏典型的超聲圖像特征，且部分患者僅可見附件包塊，易與黃體破裂、盆腔炎性腫塊等混淆?？傊R床采用TAS聯(lián)合TVS評估EP時，仍需結(jié)合其他檢查方法(如血流參數(shù)、血清檢查等)，以進一步提高評估的準(zhǔn)確度。

綜上所述，TAS聯(lián)合TVS評估EP的效能較高，具有較高的評估價值。