張劍

東莞市大朗醫(yī)院超聲科 (廣東東莞 523770)

尿毒癥又被稱作慢性腎衰竭，是指患者因受到多種因素的影響而出現的腎臟慢性、進行性實質損傷，易引發(fā)腎臟萎縮，損害腎臟功能?；颊叩木唧w表現為代謝產物潴留及水、電解質、酸堿平衡失調，病死率較高[1]。血液透析是目前臨床治療尿毒癥患者的主要方法，可及時將血液中的毒素、炎性物質等清除，利于改善病情，延長生存期[2]。多數尿毒癥患者在患病后心臟結構及功能會出現異常，增加了心血管疾病的發(fā)生風險，而血液透析可改善心臟結構及功能，對于預防心血管疾病、延長患者生存期意義重大[3]。因此，及早明確、評估尿毒癥患者血液透析期間心臟結構、功能的變化，對于改善患者預后意義重大?；诖耍狙芯糠治龀暠O(jiān)測尿毒癥患者血液透析前后心臟結構及功能改變的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月于我院住院治療的90例尿毒癥患者，年齡32～69歲，平均(50.62±5.49)歲；病程2～9個月，平均(5.62±1.43)個月；疾病類型，梗阻性腎病28例，慢性間質性腎病14例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎14例；體質量43～88 kg，平均(65.62±8.46)kg；透析時間7～26個月，平均(16.52±3.64)個月。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準：血肌酐(serum creatinine，Scr)>707 μmol/L；均為首次發(fā)病；無器質性病變；病歷資料齊全、完整；預計生存期在3個月以上；自愿參與本研究。排除標準：合并瓣膜性心臟病、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)；處于哺乳期或妊娠期；中途退出本研究；合并肺結核等疾?。唤诖嬖谥卮髣?chuàng)傷史、手術史；合并帕金森、人格分裂癥；合并嚴重營養(yǎng)不良、重度貧血；合并肺栓塞、肺心病等疾病。

1.2 方法

(1)血液透析治療方法：采用北京海富達科技有限公司生產的XJS-MK09型血液透析器，通過動靜脈內瘺或中心靜脈導管將碳酸氫鹽注入行透析治療，透析流量為500 ml/min，血流量為200 ml/min，4 h/次，1次/周。(2)超聲監(jiān)測方法：采用Philips iu 22彩色多普勒超聲診斷儀，設置探頭頻率為7～10 MHz，檢查時協助患者取左側臥位，將探頭放置在胸骨旁左室長軸切面腱索水平方向，檢測心臟結構及功能指標，包括左房內徑(left atrium diameter，LAD)、左室后壁厚度(left ventricular wall thickness，LVPWd)、室間隔舒張期厚度(ventricular septal diastolic thickness，IVSD)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、左室重量(left ventricular mass after dialysis，IVM)、左室重量指數(left ventricular mass index，IVMI)、心肌做功指數(myocardial work index after dialysis，Tei)、二尖瓣舒張早期血流峰值/環(huán)運動速度(early diastolic peak blood flow/circular velocity of mitral valve，E/e')、二尖瓣舒張早期/晚期峰值流速(early/late diastolic peak flow velocity，E/A)、二尖瓣舒張早期峰值流速(early diastolic peak flow velocity，VE)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，所有指標均在3個心動周期連續(xù)測量，并取其平均值。

1.3 評價指標

比較患者血液透析前、透析3個月后的心臟結構及功能。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血液透析前后的心臟結構比較

透析3個月后，患者的LAD、LVPWd、IVSD、LVIDd、IVM、IVMI均低于透析前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 90例患者血液透析前后的心臟結構比較

2.2 血液透析前后的心臟功能比較

透析3個月后，患者的Tei、E/e'、E/A均低于透析前，VE、LVEF均高于透析前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 90例患者血液透析前后的心臟功能比較

3 討論

近年來，隨著我國人口飲食結構、生活環(huán)境及方式等的變化，尿毒癥的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病人群呈年輕化的發(fā)展趨勢。既往有研究表明，尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的病死率相當于腎功能正?；颊咝难懿l(fā)癥病死率的5～10倍[4]。尿毒癥患者的病死率是正常人群的30倍[5]。臨床普遍認為，尿毒癥患者發(fā)生心血管疾病的原因為：尿毒癥患者心臟處于長期性高負荷狀態(tài)、電解質紊亂、尿毒癥毒素等會導致心肌擴張、肥厚及心臟增大，同時在腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等炎癥因子的影響下，會誘導心室重構，加重動脈粥樣硬化，部分患者會出現心包積液、瓣膜反流、室間隔肥厚等癥狀[6-7]。血液透析是目前臨床治療尿毒癥患者的主要方法，可及時清除血液中的毒素物質，對殘留腎功能起到一定的保護作用，可在一定程度上改善患者的心臟結構及功能[8-9]。

早期明確尿毒癥患者血液透析期間心臟結構、功能的變化情況，對于指導臨床制定治療方案意義重大。本研究結果顯示，透析3個月后，患者的LAD、LVPWd、IVSD、LVIDd、IVM、IVMI、Tei、E/e'、E/A均低于透析前，VE、LVEF均高于透析前，差異有統計學意義(P<0.05)，表明在血液透析治療期間加強對尿毒癥患者的心臟超聲檢查，可評估心臟結構及功能的變化情況。尿毒癥患者由于機體鈉、水潴留嚴重，加重了心臟負荷，加之營養(yǎng)物質缺乏、代謝毒素紊亂、貧血等均會引發(fā)心肌損害，造成心肌結構異常、心肌細胞壞死、缺血、鈣化、肥厚等，引起心功能減退[10-11]；而及時發(fā)現尿毒癥患者血液透析期間的心臟結構及功能變化，由專科醫(yī)師及時給予針對性治療，可有效降低患者病死率，延長生存時間。此外，尿毒癥患者普遍存在舒張、收縮功能障礙，單純檢測E/A并不能準確反映患者心臟的舒張功能，但E/e'不會受到心房顫動及竇性心律等因素的影響，被認為是臨床評估尿毒癥患者左室舒張功能的重要指標[12]；Tei在血液透析后有所降低，由于Tei不會受到舒張壓、收縮壓、心臟幾何形態(tài)、心率等因素的影響，故可更好地反映心臟的整體功能?？傊蚨景Y患者血液透析期間行超聲監(jiān)測心臟結構及功能變化，有助于臨床醫(yī)師動態(tài)把握治療效果及病情變化；此外，心臟超聲檢查價格低廉、操作方便、無輻射、無創(chuàng)傷，不會給患者造成較大的心理壓力和經濟負擔，大部分患者均可接受。本研究的不足之處在于研究時限較短、樣本容量較小，對結果的普遍性、一般性有所影響，故臨床仍需擴大樣本容量、延長研究時限，進一步為評估超聲監(jiān)測在尿毒癥患者血液透析治療中的應用價值提供參考依據。

綜上所述，血液透析可改善尿毒癥患者的心臟結構及功能，加強心臟超聲監(jiān)測對于評估血液透析患者的治療效果及預后意義重大。