張 丹，唐愚之，郭良云

(南昌大學第二附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006)

患者女，45歲，活動后胸悶氣促7天；8年前因風濕性心臟病二尖瓣及主動脈瓣重度狹窄接受二尖瓣及主動脈瓣機械瓣置換術，無高血壓及冠心病史。查體：呼吸18次/分,心率100次/分，律不齊，第一心音強弱不等，人工瓣膜音質佳，心前區(qū)聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。超聲心動圖：于左心室長軸切面左心室后壁后方探及46 mm×40 mm×24 mm無回聲團塊(圖1A、1B)，左心室后壁連續(xù)性中斷約17 mm；CDFI探及團塊內(nèi)雙向分流血流信號，收縮期見藍色血流從左心室進入團塊，峰速1.13 m/s，舒張期見紅色為主血流，峰速1.03 m/s；心尖四腔心切面左心室側壁心包內(nèi)96 mm×67 mm×41 mm無回聲團塊，內(nèi)見22 mm×11 mm實性等回聲(圖1C)；2個團塊之間見直徑8.0 mm孔道相連(圖1A、1B)，CDFI探及其內(nèi)雙向分流血流信號，收縮期分流血流速度1.83 m/s，舒張期分流血流速度0.78 m/s。超聲診斷：①二尖瓣及主動脈瓣機械瓣置換術后；②左心室后壁假性室壁瘤破裂、假性室壁瘤及血栓形成。于全身麻醉下行左心室假性室壁瘤切除+左心室破裂修補術，術中見左心室后壁及側壁假性室壁瘤(圖1D)，大小分別為50 mm×40 mm×20 mm、90 mm×60 mm×40 mm；左心室后壁連續(xù)性中斷，通過一寬約15 mm的破口與后壁瘤體相連，后壁與側壁瘤體之間見寬約10 mm破口相通，側壁瘤體內(nèi)見直徑20 mm血栓形成。最終診斷：左心室后壁假性室壁瘤破裂并新瘤體形成。

圖1 左心室假性室壁瘤破裂并新瘤體及血栓形成 A.二維聲像圖示假性室壁瘤；B.CDFI圖；C.二維聲像圖示血栓；D.術中像所見(白箭指M1和M2) M1：左心室后壁假性室壁瘤；M2：左心室后壁假性室壁瘤破裂形成新瘤體；LV：左心室；紅箭為左心室后壁假性室壁瘤破口，黃箭為新假性室壁瘤體破口

討論左心室假性室壁瘤(left ventricular pseudoaneurysm，LVPA)破裂發(fā)生率達30%～45%。超聲主要表現(xiàn)：①左心室游離壁連續(xù)性中斷，形成與左心室相通的囊性無回聲區(qū)，瘤頸直徑小于瘤腔；②瘤壁不與心內(nèi)膜及心肌相連續(xù)；③瘤頸處見雙期雙向分流血流信號；④合并血栓時，瘤內(nèi)可見實性等回聲；⑤瘤體破裂時，可合并新的假性室壁瘤形成。本例為二尖瓣置換術后左心室破裂形成后壁假性室壁瘤，瘤體破裂周圍心包及纖維結締組織包裹形成新瘤體，伴瘤體內(nèi)血栓形成，極為罕見；其超聲表現(xiàn)符合LVPA；發(fā)病原因可能為風濕性病變損害心肌及腱索、切除乳頭肌導致心肌壓力應力增加。超聲心動圖能明確左心室假性室壁瘤的位置、大小、有無破裂、瘤體內(nèi)血流、附壁血栓及并發(fā)癥等，具有重要臨床價值。