張立元 張小康 鄭 鐸 楊 捷 景鎖世 常鵬程 剡 銳 冷光現(xiàn) 呂 鵬

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院泌尿二科，蘭州 730030)

婦產(chǎn)科盆腔疾病可引起輸尿管周圍炎性滲出導(dǎo)致纖維化、受壓、扭曲、移位等，尤其是生殖器官腫瘤性疾病，嚴(yán)重時(shí)侵犯輸尿管。婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)引起的輸尿管損傷發(fā)生率為1%～2%[1]，是醫(yī)源性輸尿管損傷的常見原因之一[2]，疾病性質(zhì)、解剖復(fù)雜性、術(shù)者操作技巧為其影響因素，處理棘手。術(shù)中、術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別輸尿管損傷，爭(zhēng)取術(shù)中同期或術(shù)后早期治療，以減輕患者痛苦[3]。2013年1月～2021年1月，我們采用經(jīng)腹腹腔鏡技術(shù)早期(術(shù)中或術(shù)后2周內(nèi))處理36例婦產(chǎn)科手術(shù)輸尿管損傷，其中蘭州大學(xué)第一醫(yī)院7例，甘肅省內(nèi)受邀會(huì)診手術(shù)的其他14家醫(yī)院29例(術(shù)者均為本文第一作者)?，F(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討早期處理的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡39～67歲，(48.0±6.5)歲。宮頸癌16例，巨大子宮肌瘤11例，巨大卵巢腫瘤8例，剖宮產(chǎn)1例。行根治性子宮切除術(shù)16例，全子宮切除術(shù)11例，巨大卵巢腫瘤切除術(shù)8例，剖宮產(chǎn)術(shù)1例；腹腔鏡手術(shù)32例，開腹手術(shù)4例。

婦產(chǎn)科術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷3例：術(shù)中見術(shù)區(qū)尿液流出，診斷輸尿管橫斷。

婦產(chǎn)科術(shù)后診斷輸尿管損傷33例：盆腔引流出尿液9例，盆腔引流出尿液合并陰道漏尿9例，患側(cè)腰脹痛14例，患側(cè)腰脹痛合并發(fā)熱1例。均行泌尿系彩超、CTU或MRU檢查，輕度或中度患腎積水15例，造影劑外漏至盆腔18例。18例行輸尿管插管逆行尿路造影，輸尿管遠(yuǎn)端呈盲端表現(xiàn)。15例經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡置入輸尿管支架管，均失敗。9例陰道漏尿者均行膀胱內(nèi)亞甲藍(lán)注入試驗(yàn)，見陰道流液及盆腔引流液無染色，除外膀胱損傷。婦產(chǎn)科術(shù)后診斷輸尿管損傷時(shí)間為術(shù)后3～14 d，平均6.7 d。

36例均診斷為單側(cè)下段輸尿管損傷，右側(cè)20例，左側(cè)16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有尿液滲出并明確找到輸尿管損傷部位。②術(shù)后出現(xiàn)輸尿管損傷癥狀，CTU或MRU明確診斷，經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡置入輸尿管支架管失敗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)診時(shí)已行患側(cè)腎穿刺造瘺；輸尿管損傷伴膀胱損傷。

1.2 方法

婦產(chǎn)科術(shù)中診斷輸尿管損傷3例，均為輸尿管離斷，行腹腔鏡輸尿管端端吻合+輸尿管支架內(nèi)引流。

婦產(chǎn)科術(shù)后診斷輸尿管損傷33例，術(shù)前使用二代或三代頭孢類抗生素控制感染，診斷明確后盡快手術(shù)處理輸尿管損傷，均行腹腔鏡手術(shù)(包括機(jī)器人腹腔鏡3例)。充分術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻?；紓?cè)墊高45°臥位，頭低腳高30°，于臍左或右緣做1 cm弧形切口，建立氣腹，壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar A(10 mm)和腹腔鏡，患側(cè)鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)上1 cm處、臍下5 cm處置入5 mm、10 mm trocar，臍與患側(cè)髂前上棘連線外1/3處置入5 mm trocar輔助牽拉腸管，與原手術(shù)切口或入路避開。將小腸牽引至中上腹部或健側(cè)腹腔，完全松解腸管壁與盆腔腹膜處炎癥粘連，游離暴露出髂血管處，沿髂總及髂外動(dòng)脈處切開側(cè)腹膜，于髂血管處上方尋找并游離出輸尿管中下段，用腸鉗牽引輸尿管，繼續(xù)游離輸尿管遠(yuǎn)端探查損傷部位，33例均為輸尿管下段損傷，輸尿管離斷16例，結(jié)扎8例，穿孔2例，燒灼傷7例。

如炎癥粘連較輕，輸尿管損傷段剪掉后無張力，行輸尿管端端吻合(圖1)：裁剪損傷段輸尿管，使輸尿管吻合端呈楔形，4-0可吸收線輸尿管端端吻合，增大吻合面。

如炎癥較重，輸尿管損傷處靠近膀胱，分離出輸尿管損傷處困難，直接行輸尿管膀胱再植術(shù)(圖2)：游離膀胱頂壁，電凝鉤切開膀胱2 cm，分離至膀胱黏膜層，盡可能保留足夠長(zhǎng)度的輸尿管行黏膜下隧道抗返流，放置雙J管后，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管黏膜與膀胱黏膜，膀胱漿膜層包埋輸尿管黏膜縫合處，抗返流隧道處理。

36例均置入雙J管(F5～F6)內(nèi)引流，如有可能盡量用2-0可吸收線連續(xù)縫合切開的側(cè)腹膜，行輸尿管腹膜后化。放置盆腔引流管，留置雙腔導(dǎo)尿管。皮膚切口以0.375%羅哌卡因局部阻滯麻醉。術(shù)后5～7天拔除導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿管拔除后2～3天，如盆腔引流量<20 ml，則拔除盆腔引流管；術(shù)后4～6周拔除雙J管。術(shù)后隨訪6個(gè)月，每月復(fù)查泌尿系彩超。

2 結(jié)果

36例均為輸尿管下段損傷，輸尿管離斷19例，結(jié)扎8例，穿孔2例，燒灼傷7例。婦產(chǎn)科術(shù)中診斷同期手術(shù)處理輸尿管損傷3例；術(shù)后延遲診斷輸尿管損傷33例，其中7例婦產(chǎn)科術(shù)后第3天再次手術(shù)處理輸尿管，26例婦產(chǎn)科術(shù)后3天～2周手術(shù)處理輸尿管。輸尿管端端吻合10例，輸尿管膀胱再植26例，均獲成功。二次手術(shù)修復(fù)輸尿管時(shí)因炎癥較重?fù)p傷髂血管2例，分別出血200 ml、800 ml(未輸血)，用5-0 PROLENE血管外科縫線縫合，余無鄰近器官損傷，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后陰道漏尿1例，輸尿管吻合口漏尿3例，留置導(dǎo)尿1～2周后消失。術(shù)后均隨訪6個(gè)月，每月復(fù)查泌尿系彩超，34例無腎積水，2例輕度腎積水，復(fù)查彩超腎積水無加重，行ECT腎顯像均提示輸尿管排泄無受阻，腎功能正常。

圖1 游離出輸尿管斷端遠(yuǎn)近段(A)，行輸尿管端端吻合(B) 圖2 游離出輸尿管斷端近段(A)，行輸尿管膀胱再植(機(jī)器人腹腔鏡)(B)

3 討論

婦產(chǎn)科手術(shù)因盆腹腔炎性粘連、子宮體積增大、既往盆腹腔手術(shù)史使解剖復(fù)雜化，術(shù)中不能清楚識(shí)別輸尿管，誤結(jié)扎、鉗夾、切斷、撕裂、電灼等原因?qū)е螺斈蚬軗p傷[4]，多見于盆腔內(nèi)輸尿管下段，如果術(shù)中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，術(shù)后可出現(xiàn)尿外滲、血尿、腹腔感染、腎積水，依靠手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查多可明確診斷。盆腔手術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)腰腹部持續(xù)性疼痛，盆腔引流管引流出尿液，部分患者伴寒戰(zhàn)、高熱等，應(yīng)考慮輸尿管損傷。延遲診斷會(huì)導(dǎo)致腹腔感染、陰道漏尿、上尿路積水，如處理不及時(shí)，出現(xiàn)單側(cè)腎功能受損、尿源性膿毒血癥等，可能危及生命。術(shù)前留置輸尿管支架管可以預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[5,6]，但不推薦常規(guī)婦產(chǎn)科手術(shù)前留置輸尿管支架[7]。對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)輸尿管損傷，多數(shù)泌尿外科醫(yī)師行輸尿管鏡下支架引流，或腎造瘺術(shù)3個(gè)月后二期處理輸尿管損傷[8]。對(duì)輸尿管穿孔，輸尿管支架內(nèi)引流簡(jiǎn)單，但效果不確切，部分患者后期會(huì)出現(xiàn)輸尿管狹窄；對(duì)于輸尿管離斷、結(jié)扎、熱損傷等，早期放置輸尿管內(nèi)支架引流或腎造瘺僅能引流尿液，改善腎功能，二期再處理輸尿管損傷，患者痛苦時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量差。因此，婦產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷的最有效治療，一直以來是婦產(chǎn)科醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生共同面對(duì)的臨床難題。

依據(jù)中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南[9]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應(yīng)立即處理，效果最佳，預(yù)后良好；術(shù)后延遲診斷的輸尿管損傷，早期發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)治療，盡早內(nèi)引流尿液，解除尿路梗阻，減少并發(fā)癥。但目前處理延遲診斷的輸尿管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)論[9～11]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為一期行輸尿管支架置入或腎穿刺造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后二期手術(shù)探查恢復(fù)輸尿管解剖連續(xù)性[12]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)，一期恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，能夠避免患者長(zhǎng)時(shí)間痛苦等待及后續(xù)并發(fā)癥[13]；對(duì)于術(shù)區(qū)炎癥粘連較輕、輸尿管損傷段剪掉后無張力者，首選輸尿管端端吻合術(shù)；如炎癥較重，分離出輸尿管損傷處困難，游離出足夠長(zhǎng)度正常輸尿管后，直接行輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管膀胱再植可以成功處理輸尿管下段長(zhǎng)達(dá)10 cm的缺損，相對(duì)于其他輸尿管重建手術(shù)更簡(jiǎn)單，如輸尿管遠(yuǎn)端缺損較長(zhǎng)，充分游離近端輸尿管后，必要時(shí)可行膀胱瓣代輸尿管。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有疼痛輕、能夠早期下床活動(dòng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此首選腹腔鏡手術(shù)。

本研究中36例婦產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷患者，我們通過一期經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)處理輸尿管損傷，如炎癥粘連較輕、輸尿管損傷段剪掉后無張力，首選輸尿管端端吻合+直視下輸尿管雙J管置入術(shù)；如炎癥較重，分離出輸尿管損傷處困難，直接行輸尿管膀胱再植+直視下輸尿管雙J管置入術(shù)。術(shù)后4～6周拔除雙J管，復(fù)查彩超無輸尿管梗阻，表明手術(shù)效果良好。術(shù)后6個(gè)月每月復(fù)查影像學(xué)檢查無再次輸尿管梗阻，無腎功能損害加重等并發(fā)癥。然而，婦產(chǎn)科術(shù)后早期再次手術(shù)，術(shù)中炎癥、組織水腫粘連較重，髂血管解剖不清，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求極高，本組2例髂血管損傷，腹腔鏡下縫合處理成功。

存在中高危復(fù)發(fā)因素的宮頸癌患者，術(shù)后常規(guī)接受輔助放療，放療后可能引起腹膜后纖維化，導(dǎo)致輸尿管狹窄，常出現(xiàn)于放療后1～7年[14]；另外，晚期婦科惡性腫瘤進(jìn)展侵犯或壓迫輸尿管，也可引起輸尿管狹窄。上述2種因素影響婦科手術(shù)輸尿管損傷修復(fù)術(shù)后6個(gè)月以上患者手術(shù)成功率的統(tǒng)計(jì)，輸尿管損傷修復(fù)后3～6個(gè)月評(píng)估無有狹窄已經(jīng)足夠，故本文隨訪時(shí)間限于術(shù)后6個(gè)月。

綜上所述，經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)早期處理婦產(chǎn)科手術(shù)輸尿管損傷，療效確切，安全可行，但對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求較高。