陳韻壕 馬 靖 劉清波 王衛(wèi)東

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，佛山 528300)

門靜脈高壓癥及肝功能不全是肝硬化失代償期常見的表現(xiàn)，其中食管胃底曲張靜脈破裂出血以及脾功能亢進(jìn)是其中2個主要常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重的門靜脈高壓癥治療困難，病死率高。近年來，采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù),治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血及脾功能亢進(jìn)的可行性和安全性得到證實(shí)[1,2]。然而，關(guān)于手術(shù)對肝臟儲備功能影響的研究少見。肝臟體積是肝功能儲備的主要評估方法之一[3]，臨床上使用多層螺旋CT測肝臟體積(liver volume,LV)，吲哚氰綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICGR15)能夠較準(zhǔn)確地反映肝臟儲備功能，其作用優(yōu)于Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級[4]。2015年1月～2019年8月我科對31例肝硬化合并門靜脈高壓癥、脾大脾功能亢行腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)，腹部增強(qiáng)CT測量手術(shù)前后LV，結(jié)合ICGR15結(jié)果，探討手術(shù)對肝臟儲備功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究31例，男23例，女8例。年齡23～72歲，平均48歲。均有上消化道出血史，均有乏力、厭食，8例輕度腹水，31例脾臟明顯腫大(體格檢查第Ⅰ線測量5～12 cm，其中9例第Ⅰ線超過臍水平加測第Ⅱ、Ⅲ線，第Ⅱ線測量8～15 cm，同時超過前正中線2例，第Ⅲ線測量1～2 cm)。血白細(xì)胞(1.7～6.8)×109/L，平均3.14×109/L；紅細(xì)胞(2.64～4.68)×109/L，平均3.49×109/L；血紅蛋白80.6～140.5 g/L，平均90.8 g/L；血小板(23～176)×109/L，平均65.07×109/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transminase,ALT) 13～235 U/L，中位數(shù)80 U/L；總膽紅素(total bilirubin,TBIL) 6.80～54.45 μmol/L，中位數(shù)16.94 μmol/L；白蛋白(albumin,ALB)(33.44±11.01)g/L。凝血酶原時間(prothrombin time,PT)(16.02±1.91)s。胃鏡檢查提示食管靜脈曲張中度14例，重度17例；胃底靜脈曲張中度18例，重度13例。腹部增強(qiáng)CT測量肝臟體積(844.47±80.25)cm3，提示肝臟縮小伴脾腫大。肝動脈血流量(hepatic artery flow，HAF)、門靜脈血流量(portal vein flow，PVF)分別為(186.76±21.59)、(1870.80±244.21)ml/min。ICGR15(24.12±7.37)%，吲哚菁綠最大清除率(indocyanine green maximum removal rate,ICGRmax)為(1.48±0.18)mg·kg-1·min-1。31例均為乙型肝炎后肝硬化，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級21例，B級10例。臨床診斷均為肝硬化門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)。13例曾行食管靜脈套扎，18例內(nèi)科保守治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②臨床上和(或)病理學(xué)上診斷為肝硬化失代償合并門靜脈高壓癥及脾肝腫大；③有食管胃底靜脈曲張破裂出血史(臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血等)，既往未接受手術(shù)其他二級預(yù)防措施；④ECOG評分≤2分且KPS評分≥60分；⑤Child-Pugh分級A或B級；⑥簽署知情同意書并同意為臨床研究提供臨床數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力維持在14 mm Hg。分別在臍下、劍突下與臍的中點(diǎn)、左側(cè)鎖骨中線及左側(cè)腋前線建立操作孔。隨后調(diào)整體位：左側(cè)腰背部墊高10°～30°、頭高腳低10°～30°右側(cè)斜臥位，根據(jù)術(shù)中需要再隨時調(diào)節(jié)。先探查腹腔，了解腹部情況后首先行脾臟切除。解剖出脾動脈并予以懸吊后小心分離脾門及脾周韌帶，游離完成后使用腔鏡下切割縫合器(Endo-GIA)將脾蒂切斷，完成脾臟切除術(shù)。使用LigaSure、Hem-o-lok血管夾采用“經(jīng)胃前、后入路法”沿胃小彎處逐步分離結(jié)扎胃支、食管支、高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈等食管胃底穿支血管，直至游離食管6～10 cm，完成選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。具體手術(shù)操作可見參考文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 LV測量 術(shù)前、術(shù)后第3、6個月分別測量患者LV。由我院影像歸檔和通信系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)圖像處理工作站，選取腹部多層螺旋CT平掃獲得的肝臟CT圖像，掃描層厚3 mm。將CT圖像存為DICOM格式的圖像文件夾拷至電腦，使用OsiriX成像軟件基于CT進(jìn)行處理分析。LV測定：門脈期圖像用于LV計(jì)算，以層厚為3 mm重新分層，利用半自動細(xì)分工具為感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)選擇和邊框激活劃界，根據(jù)不包括膽囊、下腔靜脈和肝內(nèi)門脈的密度差異確定ROI，將各層得到的面積乘以掃描層厚即可得到LV。

1.2.3 肝臟血流動力學(xué)指標(biāo)的測量 術(shù)前、術(shù)后第3、6個月分別行腹部多普勒彩超檢查，測量患者HAF和PVF。

1.2.4 ICGR15、ICGRmax檢測 ICGR15與Child-Pugh肝功能分級呈正相關(guān)[4]，術(shù)前和術(shù)后第3、6個月分別使用DDG分析儀及相關(guān)分析軟件檢測ICGR15，代入米氏方程計(jì)算ICGRmax，評估肝臟儲備功能的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

31例均順利在腹腔鏡下完成脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間(304.5±90.0)min，出血量(98.7±55.2)ml。術(shù)后1～2 d肛門排氣，術(shù)后第2天可下床活動并開始進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后3～5 d拔引流管。31例圍術(shù)期內(nèi)均未出現(xiàn)嘔血、肝功能衰竭、腹腔出血、脾窩感染、腸漏、胰漏、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院(15.9±4.5)d。

術(shù)后第3、6個月LV均明顯大于術(shù)前(均P=0.000)，術(shù)后第6個月LV明顯大于術(shù)后第3個月(P=0.016)。術(shù)前后ALT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.894,P=0.000)，且術(shù)后第3、6個月ALT均明顯低于術(shù)前(均P=0.000)。術(shù)前、術(shù)后第3、6個月TBIL、PT、ALB差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

術(shù)后第3、6個月HAF明顯高于術(shù)前(均P=0.000)；術(shù)后第3、6個月PVF明顯低于術(shù)前(均P=0.000)。術(shù)后第3、6個月ICGR15明顯低于術(shù)前(均P=0.000)；術(shù)后第3、6個月ICGRmax比術(shù)前顯著升高(均P=0.000)，見表2。

表1 手術(shù)前后LV和肝功能比較

表2 手術(shù)前后肝臟血流動力學(xué)、ICGR15、ICGRmax比較

3 討論

門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期最顯著的表現(xiàn)，治療的方法各種各樣，手術(shù)治療可大致分為分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植等[5]，但是手術(shù)難度大、供肝短缺以及高額的治療費(fèi)用等限制分流術(shù)及肝移植的在大部分醫(yī)院的開展[6]。目前，我國主要采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)防治食管胃底靜脈曲張及破裂出血，改善患者的生活質(zhì)量[7]。肝硬化失代償期的患者肝臟功能較差，對于這類患者不僅需要防治上消化道出血，同時也需要改善其肝臟儲存功能，延長生存期。

本組31例均順利完成腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)，術(shù)后無發(fā)生并發(fā)癥并順利出院。腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)是一個成熟的手術(shù)，因能阻斷異常的側(cè)支循環(huán)血管又同時保留正常的自體分流而廣受基層醫(yī)院醫(yī)生青睞。操作時仍需要仔細(xì)認(rèn)真，切除脾蒂需要注意避免損傷胰體尾，阻斷側(cè)支循環(huán)血管時保持術(shù)野的清晰，防止結(jié)扎不完全造成術(shù)后大出血。術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者體征，出現(xiàn)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

肝功能體現(xiàn)所有肝臟細(xì)胞功能的總和。血清ALT水平能直接反映肝細(xì)胞損傷程度，靈敏度最高[8]。肝硬化患者隨著肝功能損傷程度的增加肝臟體積呈現(xiàn)縮小的狀態(tài)，這種變化與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后第3、6個月LV與比術(shù)前相比明顯增加，術(shù)后ALT、ICGR15比術(shù)前明顯下降，術(shù)后ICGRmax較術(shù)前顯著升高，提示肝功能呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為術(shù)后肝功能的改善可能可以從以下2個方面解釋。

其一，手術(shù)可能可以通過改善肝臟的血液供應(yīng)來改善肝臟功能。肝功能受肝臟的血流動力學(xué)的變化影響較大[10]。由于肝硬化假小葉的出現(xiàn)，門靜脈壓力升高，側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)，使由門靜脈進(jìn)入肝臟的富含腸道營養(yǎng)物質(zhì)的血流持續(xù)減少。除門靜脈，肝臟動脈也是肝臟的重要供給血管。HAF的改變可以影響到肝功能的改變[11]。脾動脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome，SASS)學(xué)說[12]認(rèn)為在肝硬化的病人中，腫大的脾臟通過脾動脈與肝總動脈爭奪來自腹腔干的血流，使肝總動脈的血流減少，導(dǎo)致肝總動脈低灌注和肝組織缺血缺氧，在肝硬化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損傷肝功能。不少肝硬化病人確實(shí)存在SASS[13]。肝硬化時脾臟血流分布異常增多，脾靜脈血流量在門靜脈血流中占優(yōu)勢狀態(tài)，靜脈回流增大使動脈血供也需相應(yīng)增大，如此惡性循環(huán)使分流向脾臟的血供不斷增加，肝臟動脈血供減少，長期以往，肝功能逐步惡化。不僅如此，脾靜脈回流進(jìn)入門靜脈血流量增加也可進(jìn)一步使肝動脈血供減少[14]，影響肝臟供血，肝臟細(xì)胞缺血缺氧。本組術(shù)后HAF、PVF得到改善趨于正常范圍，入肝血流量也較術(shù)前減少，因此，本術(shù)式對于門靜脈來說，一方面切除巨大的脾臟以及阻斷門靜脈異常的側(cè)支循環(huán)、保留的正常的分流，使得門靜脈灌注減少，降低門靜脈壓力；對于肝動脈來說，阻斷脾靜脈后門靜脈血流量減少，肝動脈通過自身的緩沖效應(yīng)調(diào)節(jié)其自身的血流量，改善肝臟的血液供應(yīng)，進(jìn)而改善肝功能。

其二，手術(shù)可能通過解除脾臟對肝臟再生的抑制作用來改善肝臟功能。病變的脾臟可以通過產(chǎn)生大量轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1， TGF-β1)從而抑制肝臟再生[15]。TGF-β1使肝星狀細(xì)胞增加合成細(xì)胞外基質(zhì)并且抑制其分泌肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor， HGF)的能力，抑制肝細(xì)胞再生過程。腫大的脾臟通過爭奪肝臟的血液供應(yīng)及分泌相關(guān)因子抑制肝臟的生長進(jìn)而從腹腔干獲取更多的營養(yǎng)來維持自身生長。手術(shù)切除病脾從源頭上祛除TGF-β1的產(chǎn)生，解除病脾對肝臟再生的抑制作用。脾臟切除后血小板增多也在改善肝功能的過程中發(fā)揮重要作用[16]，原因可能是血小板在肝臟的聚集以及血小板衍生的5-羥色胺通過上調(diào)HGF及其受體c-Met減少肝臟纖維化并促進(jìn)肝臟再生[17]，改善肝功能。

PT、TBIL、ALB也是評估肝臟合成儲備功能的指標(biāo)。本組結(jié)果提示術(shù)后這3個指標(biāo)與術(shù)前相比無明顯差異(P>0.05)，我們認(rèn)為原因可能為：①PT、TBIL多用于急性肝炎嚴(yán)重程度的評估，本組病例均是慢性肝炎患者且肝功能分級大多在Child-Pugh A級；②ALB雖然三者之間無顯著差異，但是可以看出術(shù)后患者的ALB呈現(xiàn)一個上升的趨勢，說明手術(shù)可能可以改善肝臟合成功能。本研究缺乏對照，樣本量較少，有待大樣本隨機(jī)對照研究。

總的來說，腹腔鏡脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管斷流術(shù)安全可行，手術(shù)能改善肝臟供血，促進(jìn)肝臟再生，改善患者肝臟功能，延緩肝硬化進(jìn)程，是一種值得推廣的治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方式。