王建東

（濟(jì)南三和司法鑒定所，山東 濟(jì)南 250000）

通過(guò)對(duì)脊柱損傷患者的總結(jié)分析可以了解到，脊柱損傷問(wèn)題出現(xiàn)的概率占骨骼損傷問(wèn)題的百分之五，并且多發(fā)于交通事故。為了更好地確定傷殘等級(jí)并明確相應(yīng)的處理方案，我國(guó)實(shí)施了《人體損傷致殘程度分級(jí)》，并且在設(shè)計(jì)時(shí)還將明確了脊柱損傷的評(píng)價(jià)，這樣在傷殘等級(jí)評(píng)定時(shí)就能夠做到公平、公正、公開(kāi)。雖然制度的落實(shí)在一定程度上為工作帶來(lái)了幫助，但是在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)一些爭(zhēng)議，這就需要合理對(duì)《人體損傷致殘程度分級(jí)》脊柱損傷評(píng)殘問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并制定出相應(yīng)解決方案。

一、椎體骨折傷殘鑒定相關(guān)問(wèn)題

（一）椎體撕脫性骨折傷殘鑒定問(wèn)題

通過(guò)對(duì)脊柱骨折的總結(jié)可以了解到，常見(jiàn)的骨折表現(xiàn)方式有撕脫性、粉碎性、壓縮性三種。撕脫性脊柱骨折后患者會(huì)出現(xiàn)頸部或腰部疼痛的問(wèn)題，并且疼痛表現(xiàn)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間在患者體內(nèi)作用，嚴(yán)重的還會(huì)影響到患者脊柱功能。但是針對(duì)這一損傷，在《人體損傷致殘程度分級(jí)》并沒(méi)有相應(yīng)的條款可以進(jìn)行定級(jí)，若是需要進(jìn)行手術(shù)治療，那么就可以降低定為十級(jí)損傷。只是在制度實(shí)際應(yīng)用以及骨折傷殘鑒定中很少會(huì)出現(xiàn)撕脫性骨折手術(shù)患者[1]。

（二）椎體粉碎性骨折傷殘鑒定問(wèn)題

粉碎性骨折通常會(huì)根據(jù)是否存在椎管內(nèi)骨性占位來(lái)判斷等級(jí)，一般存在椎管內(nèi)骨性占位的患者可以定為九級(jí)，若是患者未出現(xiàn)椎管內(nèi)骨性占位則只能將其定為十級(jí)。在實(shí)際等級(jí)判定過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)一些爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的主要來(lái)源就是對(duì)患者椎管內(nèi)骨性占位的認(rèn)定，雖然在《人體損傷致殘程度分級(jí)》中將粉碎性椎骨骨折分成四種，但是在實(shí)際工作中其實(shí)只有兩種情況符合九級(jí)傷殘。因?yàn)椤肮切哉嘉弧睅в幸欢ǖ南拗菩詶l件，再對(duì)其進(jìn)行評(píng)定時(shí)需要將骨折對(duì)患者身體帶來(lái)的損傷的嚴(yán)重程度，也就是患者是否存在風(fēng)險(xiǎn)、是否存在不穩(wěn)定性骨折、是否需要手術(shù)，通過(guò)以上條件來(lái)明確患者“骨性占位”，再加上實(shí)際鑒定中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)難以準(zhǔn)確判斷的情況，所以很多部分條件就無(wú)法應(yīng)用到等級(jí)鑒定中[2]。

（三）脊柱骨挫傷鑒定問(wèn)題

因?yàn)楣谴靷麑儆陔[匿性骨損傷，所以在鑒定時(shí)究竟是骨挫傷還是骨折，會(huì)對(duì)最終等級(jí)判定帶來(lái)影響。尤其是在對(duì)中老年患者進(jìn)行判定時(shí)，挫傷還是骨折更是需要關(guān)注的重點(diǎn)，因?yàn)橹欣夏耆说纳眢w素質(zhì)會(huì)隨年齡不斷下降，再加上慢性應(yīng)力性損傷的影響，就會(huì)導(dǎo)致其胸椎及腰椎出現(xiàn)不同程度的楔形變。若是此時(shí)中老年人再受到外力撞擊，就極易出現(xiàn)脊柱骨挫傷或是骨折問(wèn)題，再加上這兩種表現(xiàn)形式在影像學(xué)上有著一定相似之處，所以就會(huì)導(dǎo)致骨挫傷被定義成為骨折，最終引發(fā)出鑒定爭(zhēng)議。其實(shí)導(dǎo)致這一問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因是檢查方式存在缺陷，一般情況下在對(duì)患者進(jìn)行損傷等級(jí)鑒定時(shí)經(jīng)常會(huì)應(yīng)用到MRI診斷方式，雖然這一診斷方式僅對(duì)患者新傷與舊傷的判斷上有著一定幫助作用，但是在對(duì)中老年人進(jìn)行診斷時(shí)就會(huì)受到一些影響。所以在遇到無(wú)法確定的情況后，最好安排患者進(jìn)行CT影像檢查，以通過(guò)這樣的方式來(lái)觀察患者骨折線以及骨碎片，同時(shí)還可以看到患者骨痂的形成，進(jìn)而快速判斷患者究竟是骨折還是骨挫傷[3]。

二、脊柱附件骨折傷殘鑒定相關(guān)問(wèn)題

在《人體損傷致殘程度分級(jí)》的脊柱損傷評(píng)殘中還經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這樣的爭(zhēng)議，那就是在規(guī)定中明確提出，“四處以上橫突、棘突或者椎弓跟骨折，影響功能”就可以定為十級(jí)傷殘。但是在實(shí)際鑒定時(shí)雖然可以明確患者的“四處以上橫突、棘突或者椎弓跟骨折”，但是損傷是否影響功能卻無(wú)法有效判斷。因?yàn)樵凇度梭w損傷致殘程度分級(jí)》中雖然對(duì)部分影響功能的情況進(jìn)行了解釋，但是仍舊有部分解釋存在爭(zhēng)議，例如在出現(xiàn)“四個(gè)以上胸椎橫突、棘突或椎弓跟骨折”情況下，若是損傷并沒(méi)有對(duì)患者腰部與頸部活動(dòng)帶來(lái)影響，則不給予評(píng)殘。但是在評(píng)定時(shí)若是發(fā)現(xiàn)患者胸椎10～12棘突骨折伴腰1兩側(cè)橫突骨折的問(wèn)題，對(duì)于是否可以應(yīng)用評(píng)殘制度就會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議。還有就是在制度中出現(xiàn)的“同齡正常參考值的10%以上”應(yīng)如何正確理解，雖然在《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》附錄A．1中曾經(jīng)出現(xiàn)頸部以及腰部活動(dòng)度測(cè)量的參考數(shù)值，但是卻并沒(méi)有給出不同年齡段的參考數(shù)值。因此筆者在實(shí)際工作中就對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，因?yàn)槿梭w的棘突以及橫突上都會(huì)附著肌腱韌帶等組織，所以就需要結(jié)合實(shí)際情況將胸1、胸12椎體計(jì)入腰、頸部活動(dòng)功能計(jì)算中，例如在實(shí)際評(píng)定過(guò)程中可以將頸5～7以及胸1棘突骨折計(jì)入評(píng)殘，并將其定為十級(jí)傷殘。還有就是不同年齡的鑒定，由于青年和兒童的身體正處于發(fā)育期，所以在評(píng)定時(shí)則選用最大數(shù)值當(dāng)作參考，中年人則需要適當(dāng)降低，對(duì)于老年人則需要利用最低數(shù)值進(jìn)行鑒定。但是患者若在受傷前就患有強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱后突畸形等問(wèn)題，由于沒(méi)有相應(yīng)的參考數(shù)值，就需要根據(jù)傷病關(guān)系原則進(jìn)行傷殘鑒定[4]。

三、脊柱損傷之特殊傷情評(píng)殘

（一）寰椎骨折

因?yàn)殄咀邓幬恢幂^為特殊，再加上其組成結(jié)構(gòu)較為特殊，所以寰椎沒(méi)有椎體，更不會(huì)出現(xiàn)棘突或橫突。所以在對(duì)此類患者進(jìn)行定級(jí)時(shí)就要進(jìn)行整體分析，一般這一問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因是由頭頂部遭受垂直暴力，在受到垂直暴力后患者寰椎環(huán)形結(jié)構(gòu)一般不會(huì)縮小，所以一般情況下不會(huì)出現(xiàn)頸髓損傷。但是受傷后患者會(huì)出現(xiàn)明顯頭痛以及枕大神經(jīng)刺激癥狀。此時(shí)就可以根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》將患者定為十級(jí)傷殘。若是患者寰椎骨折后沒(méi)有出現(xiàn)三塊以上的碎裂問(wèn)題，但患者已經(jīng)進(jìn)行寰枕融合術(shù)治療，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》規(guī)定也可以降低損傷定為十級(jí)傷殘。只是患者若是僅為單純線性骨折且位置良好無(wú)需進(jìn)行手術(shù)，則無(wú)法為患者進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

（二）樞椎骨折

在《人體損傷致殘程度分級(jí)》中對(duì)樞椎骨折判斷有規(guī)定，“樞椎齒狀突骨折，影響功能”則可以定為十級(jí)傷殘。但是對(duì)于九級(jí)傷殘沒(méi)有明確規(guī)定，在臨床治療中可以將其分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。Ⅲ型骨折在經(jīng)過(guò)治療復(fù)位后可以愈合，但是在愈合過(guò)程中由于血供不豐富的影響極易出現(xiàn)愈合困難的情況，再加上骨折后還會(huì)出現(xiàn)寰樞前脫位，這就會(huì)直接影響到患者功能，所以一般就將其定為十級(jí)傷殘。與此同時(shí)，若是患者樞椎椎弓根或是側(cè)塊粉碎性骨折，且需要進(jìn)行手術(shù)治療，則可以將其定為十級(jí)傷殘，若是患者樞椎同時(shí)存在齒狀突骨折以及椎弓根或是側(cè)塊粉碎性骨折，并且需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，那么就需要將其等級(jí)定為九級(jí)。

（三）寰樞關(guān)節(jié)半脫位

寰樞關(guān)節(jié)半脫位屬于常見(jiàn)的高位頸椎損傷，患者在治療后可以恢復(fù)身體健康。所以這一損傷在鑒定過(guò)程中也存在一定爭(zhēng)議，主要是因?yàn)椤度梭w損傷致殘程度分級(jí)》條例中沒(méi)有相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在《人體損傷致殘程度分級(jí)》指南中規(guī)定，寰樞關(guān)節(jié)半脫位損傷，可以通過(guò)附則以及附錄A中的內(nèi)容開(kāi)展比照鑒定工作。但是在實(shí)際工作中卻無(wú)法根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容合理開(kāi)展比照鑒定，因?yàn)椴⒉皇撬谢颊叨寄軌蜻m用比照原則，在實(shí)際鑒定過(guò)程中需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析，所以在實(shí)際工作中就需要將以下原則重視起來(lái)。第一，是在實(shí)際工作中一定要保證患者有確切的外傷史；第二，是觀察患者的影像學(xué)表現(xiàn)是否符合寰樞關(guān)節(jié)半脫位；第三，是患者是否出現(xiàn)功能影響問(wèn)題。

通過(guò)以上總結(jié)可以了解到，雖然《人體損傷致殘程度分級(jí)》能夠?yàn)榧怪鶕p傷評(píng)殘帶來(lái)一定幫助，但是在工作中卻經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)與實(shí)際不符的問(wèn)題。所以在發(fā)展過(guò)程中就需要針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，并結(jié)合實(shí)際情況去制定相應(yīng)解決方案，以通過(guò)這樣的方式來(lái)進(jìn)一步提高評(píng)級(jí)合理性與準(zhǔn)確性。特別是對(duì)一些容易出現(xiàn)爭(zhēng)議的環(huán)節(jié)，更要結(jié)合實(shí)際情況去制定合理的評(píng)定計(jì)劃，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而制定出完善的《人體損傷致殘程度分級(jí)》條款，以通過(guò)這樣的方式來(lái)提高損傷評(píng)級(jí)合理性與準(zhǔn)確性。