陳浩榮

（廣東經(jīng)緯司法鑒定所，廣東 佛山 528000）

醫(yī)療損害鑒定是法醫(yī)檢案過程中的重要組成內(nèi)容，受醫(yī)療條件、醫(yī)療水平、治療情況、損傷并發(fā)癥及后遺癥等因素限制，會(huì)對(duì)損傷程度的真實(shí)性與客觀性產(chǎn)生影響，因此醫(yī)療損害案件鑒定與法醫(yī)檢案之間的法律關(guān)系值得深入探討[1]。本文通過對(duì)最高人民法院于2017年12月至2020年8月上傳的醫(yī)療糾紛案件指導(dǎo)案例47例進(jìn)行回顧、參考與分析，探討醫(yī)療損害事件與法醫(yī)檢案鑒定之間的法律關(guān)系，對(duì)案件糾紛產(chǎn)生的原因進(jìn)行歸納，并就相關(guān)問題提出建議。結(jié)果有九成案例是醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致糾紛，可見，醫(yī)療過錯(cuò)是產(chǎn)生糾紛的重要因素，對(duì)它的判定也是法醫(yī)鑒定過程中重要的基礎(chǔ)工作之一。

一、法醫(yī)從事醫(yī)療損害鑒定的法律依據(jù)

（一）法律業(yè)務(wù)性依據(jù)

醫(yī)療損害鑒定工作需要鑒定人具有專門知識(shí)，了解專門工具的使用方法，進(jìn)而解決專業(yè)問題。在案件進(jìn)入法院訴訟流程后，損害鑒定就成了司法鑒定中不可或缺的內(nèi)容，法醫(yī)的鑒定工作隨著歷史發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)而變得越來越重要，鑒定工作的合理性與合法性也越來越受到重視[2]。

就其合法性層面而言，法醫(yī)類的檢案鑒定工作屬于司法鑒定的法定程序，法律、法規(guī)、規(guī)章和司法解釋等法律性文件都對(duì)其進(jìn)行了解釋，是病理鑒定、臨床鑒定、精神鑒定等多門學(xué)科的綜合呈現(xiàn)，也是醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、自然科學(xué)等多類內(nèi)容的綜合表達(dá)。

從其立法層面而言，醫(yī)療損害案件的鑒定工作應(yīng)該以醫(yī)學(xué)規(guī)范為基準(zhǔn)，在立法要求范圍內(nèi)進(jìn)行證據(jù)采集和信息收集，再由權(quán)威部門技術(shù)規(guī)范規(guī)定，最后在法庭上以證據(jù)資料呈現(xiàn)并參與審理。我國從2005年開始，就對(duì)法醫(yī)鑒定工作開始了全面登記管理，獨(dú)立于損害鑒定的各類事項(xiàng)由最高人民法院和最高人民檢察院確定或單獨(dú)立法規(guī)定。

（二）法律內(nèi)容性依據(jù)

2003年，最高人民法院頒布《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，通知規(guī)定法院在審理醫(yī)療損害案件時(shí)，可以依申請(qǐng)也可以依職權(quán)開展鑒定工作。這一通知也規(guī)定了醫(yī)療損害案件適用法律、鑒定機(jī)制，從司法解釋的角度明確了法醫(yī)參與醫(yī)療損害案件檢案鑒定的態(tài)度[3]。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害案件的整體流程更加完善，司法鑒定成為當(dāng)事人面對(duì)糾紛案件的首選法律途徑，法醫(yī)在醫(yī)療損害案件中的檢案地位也得到了進(jìn)一步提升，得到了社會(huì)和法律界的廣泛認(rèn)可。

《侵權(quán)責(zé)任法》中明確說明了醫(yī)療損害責(zé)任及救濟(jì)制度的內(nèi)容。醫(yī)療損害案件的構(gòu)成要件有事實(shí)、行為、因果和過失四方面內(nèi)容，產(chǎn)生糾紛的原因就是醫(yī)患雙方在侵權(quán)層面存在的不同認(rèn)識(shí)。要追究當(dāng)事人的法律責(zé)任就必須證明當(dāng)事人在行為過程中存在對(duì)以上四個(gè)構(gòu)成要件的違反，證明其有責(zé)任，而法官由于缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，就要借助法醫(yī)對(duì)侵權(quán)損害進(jìn)行鑒定，并以此為依據(jù)作出審理。

同時(shí)，司法部發(fā)布的《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》中也指出，法醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)檢案鑒定的內(nèi)容包括人身損害、損害與疾病關(guān)系、交通事故傷殘程度、職業(yè)病致殘程度、活體年齡、性功能等，這一法律要求與《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后所規(guī)定的鑒定概念本質(zhì)相同。再加上《尸體解剖暫行條例》《醫(yī)療事故處理辦法》等文件也規(guī)定了法醫(yī)從事醫(yī)療解剖工作的各類事項(xiàng)，要求法院在審理相關(guān)案件時(shí)，要聘請(qǐng)有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)工作人員擔(dān)任陪審員共同斷案，旨在審理案件的過程中給予法官相應(yīng)的醫(yī)學(xué)信息幫助。

二、法醫(yī)檢案鑒定中的醫(yī)療損害問題

（一）法醫(yī)臨床鑒定中必要性醫(yī)療損害的處理

在大多醫(yī)療損害案件中，由于治療過程、手段和效果的不確定性，治療中難免會(huì)造成除原發(fā)性損傷外的其他器官和組織的損傷，會(huì)給患者帶來相應(yīng)的并發(fā)癥或后遺癥。所導(dǎo)致的并發(fā)癥或后遺癥，在法醫(yī)臨床鑒定中會(huì)成為有必要性影響的醫(yī)療損害，會(huì)加重鑒定的實(shí)際結(jié)論評(píng)定，但是由于必要性醫(yī)療損害是建立在臨床確診基礎(chǔ)上的，因此為實(shí)現(xiàn)更好的治療效果而采取的醫(yī)療救助手段是必不可少的。比如組織粘連就會(huì)對(duì)器官的功能產(chǎn)生限制，組織器官受傷的概率會(huì)增加，對(duì)于這種必要性的醫(yī)療損傷所造成的損害結(jié)果，法醫(yī)在檢案鑒定過程中就應(yīng)綜合考慮原發(fā)性損傷和醫(yī)療性損傷相關(guān)鑒定事項(xiàng)的評(píng)定，給出專業(yè)性的客觀鑒定結(jié)果和采取必要性的醫(yī)療措施[4]。

（二）法醫(yī)臨床鑒定中試探性醫(yī)療損害的處理

在醫(yī)療損傷患者的治療過程中，由于輔助檢查的不完善，會(huì)直接導(dǎo)致治療診斷的不確定。醫(yī)生通常會(huì)采取穿刺、開顱、剖腹、剖胸等手段，進(jìn)行試探性的醫(yī)療損害處理，這在一定程度上會(huì)對(duì)患者造成非必要性的醫(yī)療損害。對(duì)于確有實(shí)質(zhì)器官損壞的患者而言，由于治療手段直觀，病損清晰，可以通過試探性手段得到較好的治療效果，但有些患者屬于是無相關(guān)實(shí)質(zhì)性損傷，在采取試探性操作后仍無法探查到問題原因。因此實(shí)施試探性地操作行為不僅會(huì)加重患者的傷痛，還增加了不必要的經(jīng)濟(jì)支出，甚至還會(huì)給法醫(yī)的后期檢案鑒定帶來困惑，是法醫(yī)檢案鑒定中急需解決的重要難題之一。

三、醫(yī)療損害與法醫(yī)檢案鑒定法律關(guān)系的案例綜述

（一）資料

本文選取最高人民法院于2017年12月至2020年8月上傳的醫(yī)療糾紛案件指導(dǎo)案例47例，通過翻閱資料和查閱相關(guān)案件，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療損害案件與法醫(yī)檢案鑒定法律關(guān)系的研究。經(jīng)查閱，其中一半醫(yī)療糾紛案件采用文本記錄資料鑒定，包括病例、委托書、醫(yī)患陳述等。另外還有4例案件除了有文字鑒定材料外，還有涉及案件的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)事實(shí)和病理檢驗(yàn)。在獲取47例案件相關(guān)的信息資料后，對(duì)每個(gè)案件進(jìn)行信息分類和統(tǒng)計(jì)，為了更加客觀準(zhǔn)確地確定醫(yī)療糾紛中相關(guān)人員的責(zé)任，本次研究重點(diǎn)對(duì)47例糾紛案件中法醫(yī)人員存在的失誤或錯(cuò)誤行為全面剖析，找出產(chǎn)生問題的原因和產(chǎn)生的后果，為今后相關(guān)人員更好地開展工作提供參考[5]。

（二）鑒定

醫(yī)療損害案件的法醫(yī)鑒定包括以下要點(diǎn)：一方面在鑒定過程中，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展速度快、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、科技水平高，針對(duì)不同的醫(yī)療損害案件，應(yīng)邀請(qǐng)臨床專家進(jìn)行協(xié)同鑒定。另一方面對(duì)于尸體的檢驗(yàn)要盡早開展，解剖前要結(jié)合具體的調(diào)查信息和初步的分析原因，確定解剖的方式。對(duì)于尸體的解剖要做到全面、系統(tǒng)，對(duì)于需檢驗(yàn)的組織材料要按要求取足，重要生命器官的病理性檢查要做到全面。此外藥物化驗(yàn)不僅要做到定性，還要保證定量。

（三）討論

法醫(yī)的醫(yī)療損害鑒定是科學(xué)性和技術(shù)性極強(qiáng)的工種，其鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療損害事故和法院判案的重要依據(jù)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十三到二十五條規(guī)定，法醫(yī)參加的檢案鑒定要擺正自身位置履行專家義務(wù)，要明白其職業(yè)特點(diǎn)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、自然科學(xué)知識(shí)與技術(shù)，研究和解決法律實(shí)踐過程中的醫(yī)學(xué)問題。法醫(yī)的工作決策和需求定位是在長期的法律實(shí)踐思維模式下形成的，使其在檢案鑒定過程中更加側(cè)重對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理、行政法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療規(guī)范及過失造成患者人身的損害等作出專業(yè)化明確判斷。在鑒定過程中要牢牢把握“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，時(shí)刻參照醫(yī)學(xué)科學(xué)原理鑒定”。

綜上所述，醫(yī)療人員操作失誤是醫(yī)療損害案件中的常見情形，醫(yī)療損害的鑒定是法醫(yī)固有的業(yè)務(wù)和內(nèi)容，醫(yī)療損害與法醫(yī)檢案鑒定之間具有深厚的法律關(guān)系和法律依據(jù)。為了更為客觀地鑒定案件，檢案鑒定人員必須做好案件鑒定的基礎(chǔ)信息整理，通過審查病歷資料及相關(guān)參考內(nèi)容，對(duì)案件進(jìn)行客觀定性，幫助法院更好地處理案件。雖然法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療損害的模式標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件還需要進(jìn)一步完善，但是其所承擔(dān)的醫(yī)療損害鑒定主體地位不容撼動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定作為法醫(yī)工作的重要內(nèi)容，是一種科學(xué)的鑒定方法，更是法律上解決醫(yī)學(xué)歸責(zé)問題的重要手段和途徑，法醫(yī)這一職業(yè)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療損害案件與檢案鑒定中的橋梁作用。