談 英，袁平思，曹荷艷

南昌市第一醫(yī)院，江西330000

隨著老年人口比例不斷增加，老年人的健康問題已經(jīng)成為社會(huì)主要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年—2020年)》中提出，要大力加強(qiáng)老年護(hù)理建設(shè)，以滿足現(xiàn)存健康問題的需求[3]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指有輕度記憶或其他認(rèn)知功能損害，但無癡呆的一組臨床綜合征，介于正常與輕度癡呆之間的臨床過渡狀態(tài)。老年人隨著年齡的增長,認(rèn)知功能降低，轉(zhuǎn)為癡呆的可能性也逐步上升[4-7]，對(duì)病人家庭、個(gè)人、社會(huì)甚至國家經(jīng)濟(jì)都會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[8-9]。因此，在輕度認(rèn)知功能障礙這一特殊階段做出積極、有效的護(hù)理措施顯得十分重要[10-11]。我院將康樂認(rèn)知訓(xùn)練用于輕度認(rèn)知功能障礙老年住院病人中，探討其對(duì)老年人日常生活能力、精神狀態(tài)及抑郁情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2017年5月—2019年4月收治老年醫(yī)學(xué)科住院的100例輕度認(rèn)知功能障礙病人按入院時(shí)間的單雙日分為對(duì)照組與干預(yù)組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)中輕度認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分21～26分；③日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))評(píng)分40～60分；④年齡≥65歲；⑤生命體征及病情穩(wěn)定。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不可逆嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥病人，如重要臟器功能衰竭；②合并嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成相關(guān)評(píng)估及干預(yù)者；②研究中途自動(dòng)退出者。對(duì)照組：男32例，女18例，年齡(71.92±3.23)歲；干預(yù)組：男31例，女19例，年齡(71.98±3.47)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

病人入院當(dāng)天由研究者在病房內(nèi)向其解釋研究內(nèi)容及目的，在病人表示理解且同意自愿參與后，簽署相關(guān)知情同意書。責(zé)任護(hù)士靈活安排時(shí)間，在辦理入院首日完成兩組的一般資料調(diào)查、MMSE、Barthel指數(shù)和老年抑郁量表的初步采集，之后對(duì)兩組進(jìn)行干預(yù)，共干預(yù)6個(gè)月，具體措施如下。

1.2.1 對(duì)照組

行常規(guī)護(hù)理，主要給予病人在日常生活、飲食、健康方面的宣教指導(dǎo)以及安全等方面的護(hù)理措施。

1.2.2 干預(yù)組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行康樂認(rèn)知訓(xùn)練活動(dòng)，該活動(dòng)需病人照顧者與病人全程共同參與，護(hù)理人員組織病人每周一、周五下午在老年醫(yī)學(xué)科老年活動(dòng)室舉行，統(tǒng)一活動(dòng)時(shí)間及地點(diǎn)，活動(dòng)過程中責(zé)任護(hù)士需全程對(duì)老人的安全進(jìn)行巡視，且確保所有病人及照顧者均參與每次活動(dòng)。

1.2.2.1 益智類訓(xùn)練

舉辦一些動(dòng)腦思考的小游戲，如折紙游戲、數(shù)字游戲、積木拼圖、手工繪畫等。此類活動(dòng)時(shí)間為每次1 h，1周1次或2次，持續(xù)半年，目的在于集中老年人的精神、記憶力以及注意力[12]，轉(zhuǎn)移病人潛在不適感，緩解精神壓力，增添生活樂趣，提高老人思考能力和反應(yīng)能力[13]。在游戲中，老人開動(dòng)自己的腦力，主動(dòng)參與活動(dòng)，延緩衰老速度，降低患老年癡呆癥的概率，適當(dāng)?shù)挠螒蛲瑯哟龠M(jìn)老人早日康復(fù)。研究者還可將活動(dòng)中評(píng)出的折紙、繪畫等優(yōu)秀作品放在大廳內(nèi)展示，使病人獲得成就感。

1.2.2.2 注意力訓(xùn)練

舒爾特方格是簡(jiǎn)單、有效，也是科學(xué)的注意力訓(xùn)練方法，尋找目標(biāo)數(shù)字時(shí)，注意力需要極度集中，反復(fù)練習(xí)短暫、高強(qiáng)度的集中注意力過程，大腦集中注意力的功能就會(huì)不斷地加固、提高，注意力水平也越來越高。舒爾特方格的測(cè)試方法：首先在一張方形卡片上畫上1 cm×1 cm的25個(gè)方格，格子內(nèi)任意填寫上阿拉伯?dāng)?shù)字1～25，共25個(gè)數(shù)字，訓(xùn)練時(shí)，要求病人用手指按由小到大1～25的順序依次指出其位置，同時(shí)誦讀出聲，研究者一旁記錄所用時(shí)間。數(shù)完25個(gè)數(shù)字所用時(shí)間越短，注意力水平越高。每次5～8個(gè)表進(jìn)行訓(xùn)練即可，為避免長時(shí)間訓(xùn)練一個(gè)方格產(chǎn)生記憶，可多設(shè)計(jì)一些不同順序的方格，或提高難度設(shè)計(jì)36格、49格、64格、81格，每看完1個(gè)表格，稍休息片刻，以免眼睛過度勞累。活動(dòng)時(shí)間同樣設(shè)置為每次1 h，每周1次或2次，持續(xù)6個(gè)月。

1.2.2.3 功能鍛煉

有研究表明，每周進(jìn)行150 min的適度運(yùn)動(dòng)可以改善老年人的大腦健康狀況。因此,本研究將該模塊設(shè)置為每周5次，每次30 min，持續(xù)6個(gè)月，以增強(qiáng)病人的體力，預(yù)防肌肉萎縮現(xiàn)象的發(fā)生為目的，從而進(jìn)一步改善病人的關(guān)節(jié)功能[14-15]。該模塊設(shè)有太極拳、八段錦、五禽戲、慢走、踝泵運(yùn)動(dòng)以及十指操等活動(dòng)，研究者首先向病人進(jìn)行演示和教學(xué)，病人根據(jù)自身情況選擇合適的動(dòng)作練習(xí)，進(jìn)行反復(fù)教學(xué)練習(xí)。研究者需全程巡視，并對(duì)病人的參與情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，做到小組內(nèi)及時(shí)反饋。

1.2.2.4 敘事療法

貫穿于干預(yù)期始終。溝通時(shí)護(hù)士應(yīng)遵循共情原則，采用鼓勵(lì)、安慰及保證等方法在病人及照顧者中建立信任感。首先，通過引導(dǎo)方式與病人進(jìn)行交流，交流過程中以傾聽為主，鼓勵(lì)其描述自己的主觀體驗(yàn)，從病人的敘述中提取有效信息，篩選導(dǎo)致情緒變化的原因，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，在病人宣泄、釋放情緒過程中對(duì)其進(jìn)行情感梳理和認(rèn)知重建，促使病人逐步糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，并給予病人適當(dāng)?shù)那楦兄С?，調(diào)整其應(yīng)對(duì)情緒變化的自控力，并逐步消除悲觀情緒進(jìn)而樹立樂觀、向上的生活信念。護(hù)士還應(yīng)告知病人及照顧者，配合藥物治療及身體心理的鍛煉能夠有效緩解該疾病進(jìn)展[16-17]。

1.2.2.5 照顧者宣教

貫穿于干預(yù)期始終。照顧者是病人的重要精神支柱，對(duì)照顧者進(jìn)行疾病、飲食、生活指導(dǎo)，照顧者參與到病人的日常護(hù)理中，預(yù)防病人情緒障礙的發(fā)生，改善其生存狀況，從而提高其生活質(zhì)量。病人住院期間須有照顧者陪同，護(hù)士應(yīng)幫助照顧者了解病人病情，教會(huì)他們學(xué)會(huì)照料好病人日常生活的方法，在護(hù)理病人的同時(shí)注意及時(shí)開導(dǎo)照顧者，使病人感受到照顧者的關(guān)心與支持，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力

采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)病人日常生活能力。Barthel指數(shù)是目前應(yīng)用廣泛、信效度較佳的殘疾評(píng)定量表，是對(duì)病人日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，廣泛用于日常生活能力評(píng)價(jià)。該量表包括大便、小便、修飾(個(gè)人衛(wèi)生)、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、平地步行、穿著、上下樓梯及洗澡10個(gè)條目，總分100分，分值越低自理能力越差[18]。

1.3.2 智力

采用MMSE量表評(píng)價(jià)病人智力，MMSE量表是國內(nèi)外應(yīng)用廣泛的認(rèn)知功能篩查工具，包括定向力(10分)、執(zhí)行功能(3分)、注意和計(jì)算(5分)、回憶(3分)和語言(9分)5個(gè)認(rèn)知域，總分30分，分值越高說明智能恢復(fù)越好[19]。

1.3.3 抑郁

采用老年抑郁評(píng)估量表(GDS)評(píng)估老年抑郁狀況，GDS量表是針對(duì)老人1周以來最切合的感受進(jìn)行測(cè)評(píng)，共30個(gè)條目，每個(gè)條目均需病人回答“是”或“否”，每個(gè)條目括號(hào)中的回答表示抑郁，回答一致得1分，得分0～10分為正常；11～20分為輕度抑郁；21～30分為中重度抑郁。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，具有良好信效度[20]。

1.3.4 滿意度

采用科室自制護(hù)理滿意度問卷進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，該問卷包括護(hù)理人員態(tài)度、專業(yè)能力、護(hù)理技能及護(hù)理安全等內(nèi)容，分為滿意、一般滿意與不滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 滿意度(見表1)

表1 兩組病人滿意度比較

注，兩組滿意度比較，χ2=12.451 6，P<0.05。

2.2 日?；顒?dòng)能力、智力及抑郁情緒(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后MMSE、GDS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 單位：分

與對(duì)照組干預(yù)前比較，①P>0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較，②P<0.05。

3 討論

對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙病人進(jìn)行有效的認(rèn)知訓(xùn)練，改善其生活質(zhì)量是非常關(guān)鍵的手段之一。康樂認(rèn)知訓(xùn)練集目的性、技巧性以及計(jì)劃性為一體，根據(jù)護(hù)理計(jì)劃及要求完成活動(dòng)，提高病人的主動(dòng)性，對(duì)病人的情緒、認(rèn)知功能及日常生活能力均有積極改善[19]。

3.1 益智游戲、注意力訓(xùn)練可在一定程度上提高輕度認(rèn)知功能障礙老年病人認(rèn)知功能

對(duì)于長期住院的老年群體來說，需重視他們的精神文化生活，通過病人及照顧者共同參與的形式，將健康與娛樂活動(dòng)有效結(jié)合，調(diào)動(dòng)病人參與的積極性，可有效提高老年人的認(rèn)知功能。用舒爾特方格進(jìn)行注意力訓(xùn)練，老年病人尋找目標(biāo)數(shù)字時(shí)，需要極度集中注意力，反復(fù)練習(xí)短暫、高強(qiáng)度集中精力，大腦集中注意力的功能就會(huì)不斷地加固、提高，從而在一定程度上提高老年人認(rèn)知功能。

3.2 功能鍛煉可提高輕度認(rèn)知功能障礙老年病人日常生活活動(dòng)能力

老年康樂活動(dòng)可提高老年人的精神狀態(tài)、文化素養(yǎng)、身體素質(zhì)，培養(yǎng)老年人的社交能力，各種手工活動(dòng)也能鍛煉到老人們的動(dòng)手能力，對(duì)于疾病的預(yù)防也能起到一定的正性作用。運(yùn)動(dòng)鍛煉通過增強(qiáng)認(rèn)知功能，間接改善老年人日常生活活動(dòng)能力；老年病人在活動(dòng)中獲得的歸屬感與認(rèn)可感，使其在心理上得到更多的慰藉，能夠擴(kuò)展其社交，減輕或消除其由于孤獨(dú)、自卑等產(chǎn)生的負(fù)性心理問題。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉還能有效地幫助老人彌補(bǔ)因退休而造成的社會(huì)脫離，協(xié)助他們適應(yīng)社會(huì)，使其更多地參與社會(huì)活動(dòng)，在活動(dòng)中獲得的歸屬感與認(rèn)可感，讓老年人在心理上得到更多的慰藉，收獲更多的自我價(jià)值。

3.3 敘事療法及照顧者宣教可緩解輕度認(rèn)知功能障礙老年病人抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組抑郁狀況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度認(rèn)知功能障礙病人的心理危險(xiǎn)因素包括對(duì)生活不滿意、不良生活事件影響、不參加集體活動(dòng)等，通過與病人交流，以人文關(guān)懷的角度及量表的評(píng)估結(jié)果去考慮病人存在的問題，幫助病人樹立勇敢面對(duì)生活的信心，延緩抑郁情緒的發(fā)展，為病人創(chuàng)造溫馨、舒適的治療環(huán)境,使病人在溫暖的環(huán)境中進(jìn)行治療,改善病人抑郁癥狀[20]。

4 小結(jié)

綜上所述,康樂認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年輕度認(rèn)知功能障礙病人日?；顒?dòng)能力，提高智力，緩解抑郁情緒并提高病人滿意度。老年輕度功能障礙病人的護(hù)理干預(yù)目前仍需不斷探索，完善合理、有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而延緩老年人認(rèn)知障礙的進(jìn)展,提高老年病人的生活質(zhì)量。