甘樂文

上一期我們談了老年人誤吸的危害，以及老年人為什么容易發(fā)生誤吸、其臨床表現(xiàn)和檢查手段等問題。本期進一步介紹如何防治老年人誤吸的問題。

查找引起誤吸的病因

明確老年患者有誤吸后，要進一步明確引起誤吸的病因，為防治誤吸提供可靠的依據(jù)。主要是進行一些必要的臨床檢查，如纖維鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡、胸部CT、頭顱CT或MRI、腹部B超等，以及自身免疫性疾病的檢查，以明確引起誤吸的原因，如聲帶麻痹、食管癌、胃食管反流、幽門梗阻、肺癌、腦梗死、肌炎等。

大部分老年人的誤吸是由中樞神經系統(tǒng)疾病引起，少數(shù)是由食管或幽門梗阻引起，極少數(shù)是由肌炎等自身免疫性疾病引起。一項調查發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎的患者中，符合社區(qū)獲得性吸入性肺炎的診斷者約占10%;而在吸入性肺炎合并意識障礙的患者中，有29%存在中樞神經系統(tǒng)疾病，21.3%為鎮(zhèn)靜藥物過量，12.9%為酒精過量，7.7%為肝性腦病。另一項調查發(fā)現(xiàn)，在長期護理機構獲得性肺炎的患者中，符合護理機構獲得性吸入性肺炎診斷的患者約占30%，其中72%有神經系統(tǒng)病變（包括腦血管意外、血管性癡呆、帕金森綜合征、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、智力障礙和腦部腫瘤）導致的吞咽功能障礙。

誤吸的防治

去除誤吸的病因

食管梗阻和幽門梗阻引起的誤吸，可以通過手術等治療解除梗阻，預防誤吸。

胃食管反流病引起的誤吸，以控制反流為主要治療方案。如胃腸動力藥物（嗎丁啉等）加抑制胃酸藥物（奧美拉唑等）治療，必要時手術治療。

肌炎等自身免疫性疾病引起的，積極治療肌炎等原發(fā)疾病。

中樞神經系統(tǒng)疾病是引起大部分老年人誤吸的主要原因，也是引起誤吸最常見的病因，應高度重視。對于腦部腫瘤、腦膜腦炎、急性腦卒中等引起者，應及時給予相應（包括外科和內科）治療。

防止誤吸的方法

對造成誤吸的病因不能去除或不能完全去除的患者，尤其是老年人患有慢性神經系統(tǒng)病變者，需要終身防止誤吸。具體方法如下。

1.對于老年人和有中樞神經系統(tǒng)疾病者，應進行營養(yǎng)神經和改善神經系統(tǒng)功能的治療，包括改善腦循環(huán)的藥物和促進神經纖維修復的藥物，如通心絡膠囊、地奧心血康膠囊、維生素B12、維生素B1等。對有胃食管反流者，要少吃多餐，要長期服用嗎丁啉等胃腸動力藥和抑制胃酸藥。要改變進食習慣和飲食方式，要堅持做到小口、緩慢進食;必要時，可進食稠糊狀、膠凍狀食物。如果這樣進食仍然有誤吸發(fā)生，則需要留置胃管，長期進行鼻飼。

2.對吞咽功能明顯障礙、唾液清除能力明顯低下的患者，應進行體位性預防，即根據(jù)誤吸的嚴重和頻繁程度來確定采取何種體位?；颊叩耐萄使δ茉讲睿颊唧w位變換的自由度就越小，根本目的是盡可能減少口咽部分泌物進入氣管。在吞咽功能輕度障礙時，可以采取端坐、半臥、平臥體位;在吞咽功能中度障礙時，可采取低半臥、平臥體位，不可端坐和高半臥;在吞咽功能重度障礙時，只可采取平臥體位（進食時和進食后都不可采取半臥位），甚至左側或右側臥位，并使得喉結部高于下口角，或者使得喉結與人中在同一水平線上或高于人中，以確?？谘什糠置谖镆子趶南驴诮橇鞒隹谇?，而不至于吸入氣道。每天誤吸物的量（常被當作咳出或吸出的“痰量”）可直觀地反映吞咽功能重度障礙者所采取體位（半臥位、仰臥位、側臥位等）是否合適的指標。即采取的某種體位時，“痰量”明顯減少了，這種體位就是合適的體位。如果采取了各種體位后，仍不能減少誤吸，則需要進行氣管插管和氣管切開插管，以插管壁上附屬的充氣氣囊來封堵插管與氣管壁之間的縫隙，可以阻礙氣囊上方的異物流入下呼吸道和肺。

誤吸造成的危害的預防和處理

急性誤吸危害的防治

對各種原因引起的急性病，在患者有誤吸表現(xiàn)時，均需要立即住院檢查治療。由于此時患者因存在誤吸或原有誤吸加重而不能或懼怕經口進食，或者即使留置了胃管進行鼻飼，也可能因患者胃腸功能明顯減退、易出現(xiàn)嘔吐、誤吸而限制了鼻飼量。二者均可造成吸入性支氣管-肺損害和嚴重的水電解質紊亂，因此，此時需要立即住院。住院后，一方面輸液以糾正嚴重的水電解質紊亂和防治因嚴重脫水引起的腎損害，另一方面治療誤吸引起的相應的呼吸系統(tǒng)損害，如吸入性肺炎、呼吸困難（包括類似哮喘樣的喘息發(fā)作）、呼吸衰竭等，還可以查找和治療引起誤吸的原因。

慢性誤吸危害的防治

防止反復發(fā)生誤吸，是防治誤吸引起的慢性危害的關鍵，具體方法詳見前述“誤吸的防治”部分。對反復誤吸引起的肺纖維化等慢性呼吸系統(tǒng)損害，由于少量誤吸造成的支氣管-肺損害無明顯癥狀，因此，每年最好復查1～2次胸部CT，以了解肺部病變進展情況，有條件時可以進行抗肺纖維化治療;對有呼吸衰竭者，要持續(xù)吸氧，尤其是在睡覺時，由于神經肌肉處于休息狀態(tài)，呼吸的氣體量會明顯減少而更需要吸氧。對已經出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良性貧血、慢性水電解質紊亂、慢性腎功能不全等損害時，則應留置胃管，長期進行鼻飼飲食。鼻飼飲食能夠較好地改善營養(yǎng)不良及后續(xù)發(fā)生的營養(yǎng)不良性貧血，能夠糾正慢性水電解質紊亂，能夠防治慢性腎功能不全的進一步惡化，也可能消除因不能飲食而引起的抑郁等精神異常。

飲食和鼻飼的管理

1.誤吸患者飲食的管理

老年人由于牙齒脫落、咀嚼肌力減退而進食費力，由于吞咽等功能減退等而易產生誤吸。常能見到這樣的家屬，他們?yōu)榱死先巳菀拙捉篮拖鴮⑹卟酥蟮眠^爛或炒得過熟，這種做法是錯誤的。因為這樣做，蔬菜中的維生素就完全被破壞了，而維生素是我們身體中不可缺少的營養(yǎng)素。因此，老年人如有牙口不好、咀嚼肌力弱時，宜進食偏軟（甚至稠糊狀）食物，菜類宜切成碎泥樣，且蔬菜不宜燒得過爛，以確保進食不費力且營養(yǎng)全面。

飲食的方式方法請參考前述“誤吸的防治”中“防止誤吸的方法”部分。

2.鼻飼者飲食的管理

對于只是在進食流質食物（如牛奶、湯、水等）時才出現(xiàn)誤吸、而在進食非流質食物沒有誤吸的老年人，可以小口、緩慢進食干性、稠糊狀食物，進食后可以極少量水緩慢清潔口腔。給他們留置胃管主要是保證其每天水分充足，以免脫水而損害腎臟;藥物也應粉碎后鼻飼，或將藥物摻入糊狀食物中一起服用，以免用水喂藥時引起誤吸。禁止將劑型為緩釋和控釋的藥片碾碎鼻飼。

對于能清楚表達自己意愿和“飽餓感”者，可以按照每天正常的進食量進行鼻飼。具體是：在家庭每天正常的三頓飯（包括菜類）中，分別分出他/她吃的那一份，打碎成營養(yǎng)液。每頓飯可平均分成1～2份，分次進行鼻飼，共約鼻飼4 ～6次，兩次之間間隔2 ～3小時，每次不宜過飽，以免反流誤吸。

對于不能清楚表達“飽餓感”者，則將每頓飯可平均分成2～3份，分次進行鼻飼，每次鼻飼量（含有飯、菜、水果、藥物和水等）約200毫升，共約鼻飼7 ～10次，兩次之間間隔2小時，兩次之間不再鼻飼任何飲食。

鼻飼的營養(yǎng)液要盡可能地稠，達到大約剛剛能被注入胃管進入胃內的程度，如太稀薄，則熱量往往不足。一般每天每公斤理想體重給予能量20～30卡路里的熱量。如對于一個75千克理想體重有誤吸的老年人，每天約需1500～2250卡路里的熱量，大約相當于250克米飯+150克蛋白質（瘦肉）+50克脂肪所能提供的熱量。

每天鼻飼的液體總量（即總鼻飼量）大約在1500～2000毫升，還應根據(jù)氣候冷熱、出汗等情況而適時調整，并確保在不利尿時的尿量每天在700～1300毫升左右。如果連續(xù)兩天尿量不足500毫升，應立即到醫(yī)院進行靜脈補液并查找尿少的原因。

對于絕對臥床需要定時翻身拍背咳痰者，應在鼻飼前的20～30分鐘內完成翻身拍背咳痰甚至吸痰的所有操作，在休息15～20分鐘（即呼吸平穩(wěn)）后，開始鼻飼。鼻飼后，如無嘔吐等特殊情況，在1～1.5小時內不要翻身、拍背、吸痰等，以避免造成腹部壓力升高，使胃內容物反流而引起誤吸。

患者家屬要把防范老年人誤吸當成一件非常重要的護理措施，嚴格按照上述方法進行操作，以減少甚至避免老年人誤吸，以保證他們的生活質量和生命安全。