儲(chǔ)真真 主任醫(yī)師 黃建祎

鼻咽癌（NPC）是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。在頭頸部腫瘤中，它具有最高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向。常見(jiàn)臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽(tīng)力下降、復(fù)視及頭痛等。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對(duì)較高分化癌、病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

流行病學(xué)資料

1.地理和時(shí)間分布。鼻咽癌是具有獨(dú)特流行病學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為的惡性腫瘤。全球每年新發(fā)病例約8萬(wàn)例。其發(fā)病具有明顯地區(qū)差異。（1）中國(guó)華南及東南亞地區(qū)，特別是中國(guó)南方的廣東省是全世界發(fā)病率最高的地區(qū)，可達(dá)20/10萬(wàn)以上。（2）加拿大西部及美國(guó)阿拉斯加州的因紐特人。（3）非洲北部及西北部的一些國(guó)家，如阿爾及利亞、摩洛哥等。而絕大多數(shù)地區(qū)，包括歐洲、美洲、大洋洲，鼻咽癌發(fā)病率均較低，低于1/10萬(wàn)。

鼻咽癌在我國(guó)的分布同樣具有明顯的地區(qū)性，總趨勢(shì)是北部和西部低，南部和東部高，其中廣東、廣西、海南、福建、湖南、江西為鼻咽癌高發(fā)區(qū)，全國(guó)以廣東省最高，甘肅省最低。世界大多數(shù)國(guó)家的鼻咽癌發(fā)病率，無(wú)論是高發(fā)區(qū)還是低發(fā)區(qū)，多年來(lái)雖有波動(dòng)，但總體一直相對(duì)較穩(wěn)定。如中國(guó)廣東省內(nèi)鼻咽癌高發(fā)區(qū)四會(huì)、中山地區(qū)20年來(lái)發(fā)病率波動(dòng)不大。但有報(bào)道1980～1999年香港鼻咽癌的發(fā)病率無(wú)論男女均逐漸降低，20年間男性下降了29%，女性下降了30%。專(zhuān)家認(rèn)為，是生活習(xí)慣的改變導(dǎo)致發(fā)病率的下降。

2.人群分布。世界三大人種中，蒙古人種為鼻咽癌的高發(fā)人群，黑種人次之，而白種人發(fā)病率最低。高發(fā)區(qū)的人群移居到低發(fā)區(qū)后仍保持較高的發(fā)病率。世界各地鼻咽癌發(fā)病率一般都是男多于女，性別比為2∶1～10∶1，40歲以下兩性發(fā)病差別不明顯，40歲以上差別明顯。在高發(fā)和低發(fā)區(qū)，鼻咽癌發(fā)病高峰年齡分布是不同的，高發(fā)區(qū)鼻咽癌的發(fā)病一般在30歲以上明顯上升，40～59歲達(dá)到高峰，以后逐漸降低;在低發(fā)區(qū)一般有兩個(gè)高峰，10～19歲和50～59歲。在全世界鼻咽癌患者群中，均有家族聚集現(xiàn)象。

鼻咽癌的發(fā)病因素

1.遺傳易感性。鼻咽癌與遺傳因素密切相關(guān)。有鼻咽癌家族史者發(fā)生鼻咽癌的危險(xiǎn)明顯高于正常人。連鎖分析表明，人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）和編碼細(xì)胞色素P4502E1酶基因（CYP2E1）可能是鼻咽癌的遺傳易感基因，這兩個(gè)基因與大多數(shù)病例的鼻咽癌發(fā)生有關(guān)。

2.EB病毒感染。EB病毒在人群中感染廣泛，95%以上的成年人存在該病毒的抗體。EB病毒與鼻咽癌密切相關(guān)，在各種不同類(lèi)型的鼻咽癌組織中均存在EB病毒的DNA和EB病毒基因產(chǎn)物的表達(dá)，患者血清中抗體滴度比正常人和其他腫瘤明顯增高，且抗體水平隨著病情變化而變化。

3.環(huán)境因素。N-亞硝基化合物、芳香烴、微量元素及不良嗜好與鼻咽癌發(fā)生有一定關(guān)系。吸煙與鼻咽癌發(fā)病顯著相關(guān)，吸煙年齡越早，誘發(fā)鼻咽癌風(fēng)險(xiǎn)越大。

臨床表現(xiàn)

鼻咽位置深在，與周?chē)M織關(guān)系密切而復(fù)雜。因此，鼻咽癌臨床表現(xiàn)多樣，常無(wú)明顯特異性，易被忽略。

1.原發(fā)癌引起的臨床表現(xiàn)

⑴涕血。超過(guò)70%的患者有此癥狀。用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時(shí)，由于軟腭背面與腫瘤表面摩擦，腫瘤表面血管破裂所致。一般多為血絲或陳舊性小血塊，鼻咽部腫瘤伴有大塊壞死、脫落或深大潰瘍可出現(xiàn)大出血。

⑵鼻塞。腫瘤增大阻塞或侵入后鼻孔和鼻腔，引起進(jìn)行性加重的單側(cè)或雙側(cè)鼻塞。原發(fā)灶位于頂前壁時(shí)易出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性鼻塞;而腫瘤位于側(cè)壁時(shí)，鼻塞出現(xiàn)較晚，多為一側(cè)性。

⑶耳鳴或聽(tīng)力下降。位于鼻咽側(cè)壁的腫瘤引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴循環(huán)障礙，造成鼓室負(fù)壓所致。查體可見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷或充血，聽(tīng)力檢測(cè)表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙，易誤診為中耳炎。給予抽吸中耳積液治療后癥狀可暫時(shí)改善，短期內(nèi)又反復(fù)出現(xiàn)。

⑷頭痛。單側(cè)顳頂枕部或枕部的持續(xù)性疼痛，其原因主要為腫瘤壓迫、侵犯顱內(nèi)、腦神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，頸部淋巴結(jié)腫塊壓迫頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致回流障礙，引起神經(jīng)血管反射性疼痛;也可是感染或侵及筋膜、鼻竇、血管受刺激所致。以顱底骨質(zhì)破壞或腦神經(jīng)受侵時(shí)的頭痛癥狀最嚴(yán)重，放療或化療后可緩解。對(duì)于治療后患者又再次出現(xiàn)頭痛，應(yīng)注意是否復(fù)發(fā)，如鼻咽腔無(wú)腫物而有持續(xù)頭痛，應(yīng)檢查是否有顱底復(fù)發(fā)。

⑸眼部癥狀。腫瘤直接侵犯眼眶或侵犯壓迫第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)眼部癥狀。常見(jiàn)有復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙、視力障礙、突眼等。眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭萎縮或水腫。

⑹腦神經(jīng)癥狀。鼻咽癌在向周?chē)?rùn)過(guò)程中可使腦神經(jīng)受壓迫或受侵犯而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。如三叉神經(jīng)受損會(huì)出現(xiàn)面部麻木，是鼻咽癌前組腦神經(jīng)受損發(fā)生率最高的癥狀。腫瘤侵及破裂孔向海綿竇發(fā)展，首先出現(xiàn)第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)麻痹，其次為第Ⅲ、V、Ⅳ、Ⅱ?qū)δX神經(jīng)麻痹（海綿竇綜合征）。腫瘤向上侵犯第Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙或固定、上瞼下垂，多伴有頭痛（眶上裂綜合征），如加上第Ⅱ?qū)δX神經(jīng)受損，則為眶尖綜合征。

2.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)

初診時(shí)以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者達(dá)40%～50%。其典型的轉(zhuǎn)移部位是頸深上組的淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移多是由上而下循序性的，跳躍性轉(zhuǎn)移較少，很少轉(zhuǎn)移到頜下和頦下。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無(wú)明顯臨床癥狀，如腫塊巨大、浸透包膜并與周?chē)浗M織粘連固定，會(huì)出現(xiàn)疼痛，引發(fā)血管神經(jīng)受壓表現(xiàn)。臨床上無(wú)誘因出現(xiàn)無(wú)痛性頸部淋巴結(jié)腫大，特別是抗感染治療后未消退或消退后又增大，應(yīng)高度注意鼻咽癌。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)

鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，占初治患者的6%～15%。轉(zhuǎn)移早期多無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)展到一定程度時(shí)可出現(xiàn)一系列全身癥狀，如不明原因的發(fā)熱、乏力、食欲減退、進(jìn)行性消瘦等，這些癥狀多不典型，常未引起注意。轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝最常見(jiàn)，且多個(gè)器官同時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移為多。骨轉(zhuǎn)移以扁骨高發(fā)，如椎體、肋骨、骶髂骨等，轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)至一定程度后可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢或破壞骨質(zhì)而出現(xiàn)局部疼痛，表現(xiàn)為局部持續(xù)且部位固定不變的疼痛和壓痛。如骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在承重骨或靠近關(guān)節(jié)處，可造成局部活動(dòng)受限，疼痛部位壓痛明顯。肺、縱隔轉(zhuǎn)移早期常無(wú)癥狀，有癥狀者多為咳嗽、血絲痰和胸痛。如腫瘤位于肺中央或伴肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咳嗽、氣促等癥狀出現(xiàn)較早。如腫瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)劇烈胸痛。肝轉(zhuǎn)移為肝區(qū)疼痛、肝大等，影響肝功能后可出現(xiàn)皮膚黃染、食欲下降等癥狀，病情發(fā)展快，預(yù)后較差。

鼻咽癌的診斷

1.病史。有涕血、鼻塞、耳鳴、頭痛、頸部腫塊，或來(lái)自鼻咽癌高發(fā)區(qū)，均應(yīng)做鼻咽鏡檢查及影像學(xué)檢查。

2.專(zhuān)科檢查。除五官檢查外，注意頸部檢查。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為頸深上淋巴結(jié)，其次為頸后淋巴結(jié)。還需要注意12對(duì)腦神經(jīng)的檢查，其中以三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)受累多見(jiàn)。間接鼻咽鏡檢查是診斷鼻咽癌的最基本檢查，長(zhǎng)期鼻塞、耳鳴與涕血者均需檢查。光導(dǎo)纖維鼻咽鏡可發(fā)現(xiàn)鼻咽部形態(tài)改變及黏膜的細(xì)微病變，并可采集病理標(biāo)本。

3.影像學(xué)檢查。

⑴CT/MRI。目前鼻咽癌的影像學(xué)診斷首選MRI檢查。對(duì)局限于鼻咽內(nèi)早期腫瘤的敏感性達(dá)100%，特異性和準(zhǔn)確性達(dá)到95%。MRI能清晰顯示鼻咽癌侵犯周?chē)泥徑Y(jié)構(gòu)。

⑵PET/CT。對(duì)腫瘤診斷具有高靈敏性、高特異性及高準(zhǔn)確性，有助于早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，確定鼻咽癌的生物靶區(qū)，鑒別腫瘤治療后的復(fù)發(fā)、殘存或治療后的改變并評(píng)估腫瘤預(yù)后。PET可利用不同示蹤劑測(cè)量腫瘤細(xì)胞的增殖、乏氧狀態(tài)，生長(zhǎng)因子受體表達(dá)及凋亡等，預(yù)測(cè)腫瘤的放射敏感性及預(yù)后。

⑶放射性核素骨顯像。用于骨轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度高，可在骨轉(zhuǎn)移癥狀前3個(gè)月或X線(xiàn)片檢出骨破壞前3～6個(gè)月有放射性濃集表現(xiàn)。

⑷B超。對(duì)頸部淋巴結(jié)可通過(guò)多普勒彩超檢查，可根據(jù)有無(wú)血流、高血流或低血流及其分布，判定是否屬于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。還可了解放射治療前后頸內(nèi)、外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈狹窄程度，用于評(píng)價(jià)放療后血管損傷。

4.血清檢查。鼻咽癌患者常有VCA-

IgA、EA-IgA效價(jià)增高、EBV-DNA拷貝數(shù)增加。VCA-IgA、EA-IgA可用作鼻咽癌早期診斷的標(biāo)記物;VCA-IgA抗體滴度隨分期增加有增高的趨勢(shì)，可作為高危人群的篩選指標(biāo)和預(yù)后觀察指標(biāo)。還能夠預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，用于預(yù)后判斷。

5.病理學(xué)檢查。無(wú)論是初診治療還是治療后復(fù)發(fā)再治，治療前都必須有病理證實(shí)。活檢部位首選鼻咽，只有在原發(fā)灶無(wú)法取得明確病理診斷時(shí)才考慮頸部淋巴結(jié)檢查。頸部淋巴結(jié)活檢盡量選取單個(gè)能完整切除的。

早期治療

放療是鼻咽癌的主要治療手段，Ⅰ期鼻咽癌（T1N0）患者應(yīng)采用單純放療。患者放療前應(yīng)進(jìn)行飲食、言語(yǔ)和口腔的評(píng)估。放療計(jì)劃應(yīng)至少采取三維適形，強(qiáng)烈推薦調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。另外，放療過(guò)程中應(yīng)加上口腔支架咬合器，以減輕口腔反應(yīng)、保護(hù)味覺(jué)，且能減少頭頸部的擺位誤差，更好地控制下頜的仰度。

對(duì)于Ⅱ期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）患者，在根治性放療的基礎(chǔ)上是否加用同期化療，目前存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)回顧性研究顯示，采用IMRT技術(shù)的單純放療對(duì)于中期鼻咽癌具有很好的治療效果，但其中T2N1的患者具有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提示似乎更應(yīng)該聯(lián)合同期化療。因此，目前認(rèn)為對(duì)于具有預(yù)后不良因素的Ⅱ期鼻咽癌患者（如淋巴結(jié)包膜外侵、液化壞死、治療前血漿 EBV DNA較高等），同期放化療仍然是首選。■