杜翠英 王倩楠 張加強(qiáng) 崔明珠 索曉燕 許俊 朱永鋒

河南大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前治療胃癌的有效手段首選外科治療［1］，術(shù)后疼痛不僅給患者帶來痛苦，急性術(shù)后疼痛還會增加應(yīng)激反應(yīng)，改變內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)，導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生［2］。有效鎮(zhèn)痛對于促進(jìn)患者的快速康復(fù)具有一定意義。豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）是兩種新型的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法［3-4］。ESPB是一種具有代表性的間接超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）方法。大多數(shù)間接TPVBs包括ESPB均為筋膜間隙阻滯。在ESPB中，胸腰段肌筋膜平面之間注射大量液體可能會影響多肋間神經(jīng)。多項臨床研究表明，ESPB可為胸腹部提供良好的鎮(zhèn)痛效果［5］。ESPB作為一種簡單有效的阻滯技術(shù)，可應(yīng)用于心胸外科手術(shù)。因此，它或許可以作為包括硬膜外阻滯或TPVB在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案的替代。QLB是從腹橫肌平面阻滯（TAPB）的基礎(chǔ)上提出的圍繞腰方肌進(jìn)行的一種新的軀干阻滯方法。研究表明，QLB中局部麻醉藥擴(kuò)散的位置距離神經(jīng)軸突和交感干更近，使其不僅有TAPB的效果，且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和對內(nèi)臟痛的削弱方面有更明顯的優(yōu)勢［6］。因此，QLB在腹部手術(shù)、下肢手術(shù)及腹部術(shù)后慢性疼痛的緩解等方面效果較好。然而，目前關(guān)于ESPB與QLB在腹部手術(shù)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果還缺乏前瞻性對照研究，兩種方法用于胃癌根治術(shù)患者及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有無區(qū)別和優(yōu)劣，還沒有研究進(jìn)行比較。本研究擬對比超聲引導(dǎo)下ESPB與QLB對行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者阿片類藥物的節(jié)儉作用，為腹腔鏡胃癌手術(shù)麻醉及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號（2019）倫審第（83）號，并與患者簽署知情同意書。本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)為2020年5月1日至2021年2月28日于河南省人民醫(yī)院手術(shù)室擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者共60例；年齡40～65歲，性別不限；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的非急診住院患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位皮膚感染；（2）急性酒精中毒或乙醇依賴者；（3）對阿片類藥物成癮及耐藥性者；（4）篩選前14 d內(nèi)長期使用（連續(xù)使用≥3 d）阿片類鎮(zhèn)痛藥物或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑者；（5）篩選前3個月內(nèi)患有心肌梗死或其他嚴(yán)重心臟疾病；（6）患者凝血功能不全或術(shù)中出現(xiàn)大出血等意外情況。使用隨機(jī)數(shù)字表法對患者進(jìn)行分組，將患者隨機(jī)分為兩組：E組（30例）和Q組（30例）。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯操作 術(shù)前1 h將患者接入手術(shù)室，常規(guī)連接心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺并置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。E組和Q組患者分別行超聲引導(dǎo)下ESPB和QLB，均注入0.33%的羅哌卡因（批號：NBBY，英國AstraZeneca公司）25 ml。超聲引導(dǎo)下ESPB操作［7］：取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用Edge型超聲（美國Sonosite公司），應(yīng)用高頻線陣探頭橫向掃描下識別斜方肌、豎脊肌、T7橫突的結(jié)構(gòu)，采用橫向入路，平面內(nèi)的方法，穿刺達(dá)到豎脊肌深面接觸T7橫突，回抽無血液、腦脊液后將藥物注入豎脊肌和橫突之間，注入后可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離；對側(cè)以同樣的方法完成操作。超聲引導(dǎo)下QLB操作［8］：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用低頻凸陣探頭，將超聲探頭矢狀位放在髂嵴和肋緣之間，辨認(rèn)出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，然后超聲探頭向后移動直至確認(rèn)腰方肌，前向后平面內(nèi)進(jìn)針，突破胸腰筋膜到達(dá)QLB1（外側(cè)路QLB，即腰方肌前外側(cè)與腹橫筋膜的交界處）位置，回抽無血后將藥物注入腰方肌和胸腰筋膜之間，注藥后可見藥物沿腰方肌和胸腰筋膜之間擴(kuò)散，對側(cè)以同樣的方法完成操作。所有操作由同一位10年以上工作經(jīng)驗的麻醉副主任醫(yī)師完成，由另一位麻醉主治醫(yī)師完成術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評價、處理和隨訪。

1.2.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，待肌松滿意后行氣管插管機(jī)械通氣。采用容量控制通氣模式，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比為1∶2。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），維持氣道峰壓＜25 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。術(shù)中維持采用全憑靜脈麻醉維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值40～60。微量泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.25～2.00μg·kg-1·min-1，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。維持BIS值40～60，將平均動脈血壓和心率維持在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。術(shù)畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，實(shí)施患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），PCIA泵配方為2μg/kg的舒芬太尼注射液（批號：91A11111，人福醫(yī)藥公司，中國）用生理鹽水稀釋至100 ml，參數(shù)設(shè)置為背景輸注量2 ml/h，追加劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。當(dāng)患者視覺模擬評分法（VAS）評分到達(dá)4分以上，需要靜脈給予舒芬太尼0.05μg/kg進(jìn)行急救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中瑞芬太尼總用量；神經(jīng)阻滯操作時間；記錄兩組患者術(shù)后2h、4h、6 h、24 h、48 h的VAS評分及各時間點(diǎn)舒芬太尼累計用量及PCIA的按壓次數(shù)；記錄恢復(fù)室急救鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)；記錄術(shù)后不良反應(yīng)的患者人數(shù)，常見的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制（RR＜6次/min或吸純氧5 L/min時SpO2＜92%）、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P值小于或等于0.05將被認(rèn)為所檢驗的差異有統(tǒng)計意義。符合正態(tài)分布的計量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 所有患者均完成神經(jīng)阻滯，兩組患者一般資料及術(shù)中資料各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯操作時間和術(shù)中瑞芬太尼用量的比較 與E組比較，Q組患者神經(jīng)阻滯操作時間較短（P＜0.05），術(shù)中瑞芬太尼用量較少（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者神經(jīng)阻滯操作時間和術(shù)中瑞芬太尼用量的比較（±s）

表2 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者神經(jīng)阻滯操作時間和術(shù)中瑞芬太尼用量的比較（±s）

注：E組和Q組分別行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）

組別E組Q組t值P值例數(shù)30 30神經(jīng)阻滯操作時間（min）8.2±2.4 6.5±1.5 3.290 0.002術(shù)中瑞芬太尼用量（mg）1.2±0.2 1.0±0.1 4.899＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、PCIA的按壓次數(shù)、舒芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較（±s）

表3 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較（±s）

注：E組和Q組分別行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）；VAS為視覺模擬評分法，PCIA為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛

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2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生不良事件，包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、氣胸、皮下血腫、雙側(cè)阻滯、胸腔內(nèi)置管和局麻藥中毒。具體見表4。

表4 兩組行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討 論

對于腹部手術(shù)來說，目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是PCIA。PCIA具有起效快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛，具有用藥個體化、患者滿意高等優(yōu)點(diǎn)，但阿片類藥物較易引起惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，不僅會加重切口疼痛，也可使縫合口裂開，甚至影響住院時間。因此優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式是患者加速康復(fù)的先決條件之一。

目前臨床上多建議采用圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，即采用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物，從各方面阻止疼痛刺激的傳入，從而阻斷疼痛信號的傳遞，改善患者術(shù)后康復(fù)［9-10］。既往術(shù)后多采用硬膜外鎮(zhèn)痛，但硬膜外麻醉操作繁瑣、并發(fā)癥較多，目前在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用逐漸減少［11］。

近年來隨著超聲技術(shù)和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)生一直在探索用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛更加安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。豎脊肌平面阻滯是近幾年出現(xiàn)的一種新型超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)，為近幾年研究的熱點(diǎn)。2016年首次被Forero等［3］用于癌痛的治療。臨床研究證實(shí)ESPB可為腹部手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。喬迎帥等［12］指出，ESPB可有效緩解腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛并降低炎性反應(yīng)；Chin等［13］證實(shí)了胸7平面ESPB在腹腔鏡胃減容手術(shù)后具有良好鎮(zhèn)痛效果。前腹壁由T7～T12胸神經(jīng)以及L1腰神經(jīng)支配。Adhikary等［14］對3具新鮮尸體在T5椎體水平進(jìn)行了單次注射ESPB，他們發(fā)現(xiàn)，20 ml放射造影劑混合物可以在2～5個層面產(chǎn)生硬膜外和神經(jīng)孔間的擴(kuò)散，其臨床效果類似于胸椎旁阻滯，而在5～9個層面產(chǎn)生肋間擴(kuò)散。我們總結(jié)出在T7水平的豎脊肌平面阻滯藥液擴(kuò)散范圍可以涵蓋T7～L1節(jié)段水平。因此，T7水平ESPB可以滿足上腹部手術(shù)范圍的鎮(zhèn)痛。QLB由Blanco在2007年首次提出，隨后QLB被廣泛認(rèn)識并進(jìn)一步研究和改進(jìn)［4］。QLB在腹部手術(shù)中的應(yīng)用廣泛，可為上腹部和下腹部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Murouchi等［15］證實(shí)QLB阻滯范圍可達(dá)T7～L4，并能阻斷體表痛與內(nèi)臟痛，為腹腔鏡手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導(dǎo)下ESPB與QLB對行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛均有效果，但還沒有研究對比兩種方法的差別，本研究對兩種方法進(jìn)行對比研究，為腹腔鏡胃癌手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，Q組比E組神經(jīng)阻滯操作時間更短。QLB和ESPB均為筋膜間隙阻滯，QLB患者平臥位就可以操作，超聲下腰方肌和胸腰筋膜均易于辨認(rèn)，操作簡單；但是雙側(cè)ESPB需要患者側(cè)臥位或俯臥位，并且超聲先找到第12肋，順肋骨找到第12胸椎橫突，再向頭端移動確認(rèn)第7胸椎橫突，操作步驟多，所以操作時間較QLB時間長。

本研究發(fā)現(xiàn)，與E組比較Q組患者術(shù)中瑞芬太尼用量較少，可能與兩種阻滯的作用原理有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為，ESPB中局麻藥通過豎脊肌平面間隙向頭尾及中線方向擴(kuò)散，通過肋橫突孔及肋橫突韌帶間的裂隙進(jìn)入椎旁間隙，并向脊神經(jīng)背支及腹支起源處擴(kuò)散［16-17］。基于這種機(jī)制，局麻藥的擴(kuò)散范圍受個體解剖學(xué)特征影響很大，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果差異較大，另外這種間隙的滲漏需要較長的時間才能通過間隙達(dá)到阻滯效果；QLB通過把局麻藥注射至腰方肌和胸腰筋膜之間，藥物通過胸腰筋膜間擴(kuò)散，阻滯椎旁同側(cè)感覺運(yùn)動、交感神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛作用，這種通過筋膜間隙的擴(kuò)散就會更快起效。而兩種阻滯均起效后阻滯效果相當(dāng)，這與我們的實(shí)驗結(jié)果一致，本研究兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

在我們的研究中，術(shù)前單次ESPB或QLB聯(lián)合PCIA均可在術(shù)后靜息48 h給患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。需要考慮的一個問題是兩組患者都存在個別術(shù)后VAS評分較其他患者升高，本研究的平均手術(shù)時間為4 h，神經(jīng)阻滯主要負(fù)責(zé)術(shù)中鎮(zhèn)痛，因此，這就解釋了本研究中在術(shù)后6 h出現(xiàn)了有患者VAS評分增高的情況。本研究兩組的惡心、嘔吐等的發(fā)生率都不高，說明這兩種方式在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量的同時使得阿片類藥物引起的術(shù)后惡心、嘔吐等的并發(fā)癥也相應(yīng)較少。

本研究的局限在于：第一，樣本量小，未設(shè)立空白對照；第二，由于手術(shù)時間的原因，在手術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作的時間有限，在神經(jīng)阻滯操作后有些患者未能進(jìn)行阻滯平面的測量，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯后是否達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果缺乏準(zhǔn)確性；第三，本研究的主要研究指標(biāo)存在一定程度的主觀性；第四，多模式鎮(zhèn)痛，不同阻滯之間的鎮(zhèn)痛差異可能被其他互補(bǔ)的鎮(zhèn)痛作用掩蓋；最后，更多相關(guān)結(jié)果指標(biāo)如住院時間、術(shù)后護(hù)理升級、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)或更長時間的鎮(zhèn)痛效果未被研究。以上不足之處我們會在以后的研究不斷改進(jìn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB較超聲引導(dǎo)下ESPB的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳，有明顯的阿片類藥物節(jié)儉作用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。